第十一章 睡眠相关运动障碍
睡眠相关运动障碍包括不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、睡眠相关下肢痛性痉挛、睡眠相关磨牙、睡眠相关节律性运动障碍、药物或物质致睡眠相关运动障碍、躯体状况致运动障碍等，本章将主要对不宁腿综合征与睡眠相关节律性运动障碍进行概述。
一、不宁腿综合征
不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）又称Ekbom综合征，是一种影响睡眠与休息的慢性神经系统疾病。1685年，英国解剖学家与内科医师Thomas爵士首次描述了这种情况。1944年，瑞典内科医师Ekbom描述了RLS的所有临床特征，并创造了RLS这个术语。临床表现为单侧或双侧肢体不可抑制的活动为特征，常伴有感觉异常。能够引起患者睡眠障碍、抑郁症与焦虑症的患病率增高及心血管疾病的风险增加，生活质量受到严重影响。
（一）流行病学与分类
RLS的患病率具有人种、性别和年龄差异。亚洲人群患病率较低，为0.1%～3.9%；欧洲与北美国家患病率为3.9%～18.8%；我国大陆尚无数据，我国台湾地区报道为1.57%；男女比例约为1∶2；随年龄增长，患病率增加。亚洲人群患病率较低可能源于种族、环境差异或医学原因。
按照发病年龄，RLS可分为两类：早发性（＜ 45岁）与迟发性（＞ 45岁）。早发性RLS发病高峰期为20～40岁，疾病进展缓慢，多为家族性；迟发性RLS可能进展迅速，少数为家族性，多见于其他疾病共病，尤其是铁缺乏。
按照发病的病因，RLS可分为原发性与继发性两种。前者原因不明，部分具有家族遗传性。后者可见于尿毒症、缺铁性贫血、叶酸与维生素B12缺乏、妊娠、干燥综合征、帕金森病、小纤维神经病、多灶性神经病、腓骨肌萎缩症、代谢病与药物所致（如三环类抗抑郁剂、H受体阻滞剂、镇静剂）等。
按照发病状态，分为间歇性与慢性持续性两种。间歇性RLS是指症状在未治疗情况下，在过去1年中，平均每周发生少于2次，至少有5次终身事件。慢性持续性RLS是指在过去1年中，症状在未治疗情况下平均每周至少发生2次。
（二）病因与发病机制
原发性RLS表现为明显的家族性，约63%的患者有家族病史，尤其是早期发病的原发性RLS，通常表现为常染色体显性遗传模式。主要易感基因分别位于12q、4q与9q。全基因组关联分析（genomewide association study，GWAS）已经鉴定的与 RLS密切相关的6个不同的基因具有单核苷酸多态性，即 BTBD9、MEIS1、PTPRD、MAP2K5、SKOR1与TOX，其中MEIS1与RLS关联最为密切，这6个基因组位点的变异只占RLS遗传易感性的很小一部分，很可能还有其他基因参与其中。继发性不宁腿综合征的病因包括：①营养缺乏，如缺铁性贫血、叶酸缺乏、维生素B12缺乏等；②继发于某种疾病，如周围神经病、慢性肾衰竭、腰骶椎根性神经病、糖尿病、脊髓病、帕金森病、胃部分切除术后、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和淀粉样变性等；③妊娠；④继发于免疫系统疾病，如类风湿关节炎、甲状腺功能减退、干燥综合征和巨球蛋白血症等；⑤下肢血管疾病，如周围血管微栓塞和下肢动脉粥样硬化；⑥药物与化学物质影响，如咖啡、酒精、三环类抗抑郁药、H2受体阻断药、镇静催眠药及停用血管扩张药后等。
RLS的发病机制尚不明确。现有研究提示可能与下述机制有关：①中枢神经系统异常。丘脑结构改变、长期慢性传入冲动增加可能与RLS的发病机制有关。②多巴胺系统功能异常。③铁缺乏。妊娠期妇女因缺铁而所致RLS发病率上升。④中枢神经系统阿片系统功能异常。⑤下肢局部血液循环障碍。⑥周围神经病变。
（三）临床表现
RLS主要表现为夜间睡眠或安静时出现双侧下肢难以忍受的不适感、蚁走感、刺痛感与蠕动感等，迫使患者改变体位不停走动，一夜数次，按摩或捶打后症状方可缓解。由于患者睡眠质量下降，常呈现入睡困难、易醒或早醒，日间过度嗜睡，记忆力减退与精力不集中等症状；可伴有烦躁不安，剧烈运动后下肢乏力与疲劳感，而神经系统检查多无阳性体征。上述特征不能用其他疾病或者行为解释（如肌痛、静脉栓塞、腿部水肿、关节炎、腿部抽筋、位置不适与习惯性的足底叩击）。
（四）诊断与鉴别诊断
诊断包括必需依据与支持依据。
必需依据包括4条：①因腿部不适引发的腿部活动。患者腿部常有难以描述的不适感，如蠕动、蚁走、瘙痒、烧灼和触电感等；感觉异常位于肢体深部，多数以累及下肢为主，单侧或双侧，半数患者也可累及上肢。活动后上述症状可以缓解。②静息后（坐与躺）可使症状出现或加重。③持续活动可使症状部分或全部缓解。④夜间症状加重。典型者在23时至次日凌晨4时最为严重，早晨6时至中午12时症状最轻。以上这些临床表现不能单纯由另一个疾病或现象解释。
支持依据包括3条：①RLS阳性家族史；②周期性肢体运动；③多巴胺药物治疗有效。
儿童RLS与成人患者相同，多呈间歇性发作，由于语言表达困难，常易被误诊为疼痛。由于患儿睡眠时间明显减少，可导致精神运动发育损害，表现为注意力与行为异常。
国际不宁腿综合征评分量表常用于RLS研究。
鉴别诊断包括：①静坐不能，无昼夜规律与家族史，不影响睡眠；②多发性周围神经病，较少出现坐立不安，运动后症状无改善，无明显昼夜规律；③下肢动脉缺血性病变，常于运动后加重，休息后缓解，血管检查有助于鉴别；④夜间腿肌痛性痉挛，发病更突然，以单侧肢体受累为主，发病时可触及肌肉挛缩。
（五）睡眠监测特点
RLS的严重程度、健康状态都与睡眠障碍相关。RLS患者睡眠数量与质量降低，睡眠的潜伏期延长，唤醒指数增高。
（六）治疗
1.一般治疗
戒烟酒，作息规律，睡前洗热水澡或肢体按摩，适度活动，避免过度运动。去除各种继发性RLS的病因，停用可诱发RLS的药物或食物，如多巴胺受体阻滞剂、镇静剂、三环类抗抑郁药物、抗组胺药物苯海拉明等。
2.药物治疗
（1）复方左旋多巴制剂（多巴丝肼、卡左双多巴控释片）：
A级证据。适用于轻症RLS患者。间歇出现RLS的患者可临时性应用复方多巴制剂。左旋多巴一般不超过200mg。优点是出现多巴胺副作用（恶心、头昏、头痛和嗜睡等）较少，缺点是长期使用后容易出现RLS症状恶化，故一般不适用于每天都出现症状的患者。
（2）多巴胺受体激动剂：
麦角类的受体激动剂（溴隐亭、培高利特等）因出现导致心脏瓣膜病与纤维化综合征的风险，已经逐步被非麦角类多巴胺受体激动剂（普拉克索、罗匹尼罗及吡贝地尔等）取代。缓释剂或者经皮贴剂可维持24小时缓慢持续释放，有可能减少症状恶化的风险。
（3）加巴喷丁：
A级证据。疗效好，与罗匹尼罗相当。耐受性较好，但在高龄患者中要注意镇静、共济失调等副作用。
（4）镇静剂：
氯硝西泮尚无循证医学的证据，但在部分患者中有良好的疗效。
（5）阿片类药物：
相对于多巴胺药物，证据较少。但多数专家认为阿片类药物治疗RLS有效，且成瘾风险小，包括羟考酮（B级证据，5～20mg/d）、氢可酮（5～20mg/d）、可待因、丙氧吩，以及曲马多（C级证据，100～400mg/d）。长期应用需要监测呼吸系统，可能出现镇静、尿潴留或便秘的副作用。
RLS药物治疗选择流程见图11-0-1。
治疗中需要注意：如果缺铁则需要补铁（血清铁蛋白＜ 45μg/L提示需要补铁，两餐间服用硫酸亚铁325mg与维生素C 250～500mg，每天3次，孕妇常需同时补充叶酸），可无须服用多巴胺药物；间歇性RLS可在症状预计出现前临时服用治疗药物；频发（每天都出现）RLS需要每天用药；顽固性RLS可换用另一种多巴胺受体激动剂，阿片类或加巴喷丁，或添加另一类药物到多巴胺受体激动剂，也可考虑“假日疗法”。
二、睡眠相关节律性运动障碍
（一）概述
睡眠相关节律性运动障碍（sleep related rhythmic movement disorder，SRMD）是指重复、刻板与节律性的大组肌群（尤其是头与颈部）的运动，多发生在入睡时与睡眠中，少数发生在早晨将醒时。主要在幼童期发病。青春期起病或复发的，称为迟发型或晚发型SRMD。青年期与成年期单纯发病者较少，多伴其他神经精神疾病。亦有部分儿童期发生的SRMD可持续至成年期。男女患病率没有差异，但在成年患者中男性占优势。常被误诊为癫痫等其他发作性疾病。
图11-0-1 RLS药物治疗选择流程
（二）病因与发病机制
SRMD的病因尚不清楚，发病机制尚有争议。有人认为可能是一种生理现象，并且有益于促进运动方面发育；另一种理论认为SRMD是儿童期用来安慰入睡与夜间觉醒的一种习惯行为，但SRMD也可能是一种病理现象。对单卵双生子与其家系的研究提示，SRMD可能与遗传有关。SRMD的发生也可能是运动相关皮质下、脑干、脊髓等组织结构、神经递质和信号调控异常导致。个别报道SRMD患者有头部外伤与疱疹性脑炎病史，推测其发病可能与发热损害中枢的某些与运动相关的结构有关。成年期SRMD患者男性居多，推测可能与雄激素水平有关。总之SRMD的确切病因与机制尚待进一步研究。
（三）临床表现
SRMD是指大组肌群的反复节律性刻板运动，主要发生于开始睡眠或睡眠中任何阶段，偶见于清醒时，也可发生于清醒向睡眠的过渡阶段。临床主要表现为撞击头部、晃动头部或躯体摆动，也可累及四肢，有1种或以上动作形式，其中最常见的症状为撞头，或用手与膝盖协同做翻滚动作，把头顶或额部撞向床头或墙壁。发作时患者可发出响亮的嗡嗡声或吟唱声。这些发作形式可单一重复出现，也可以多种形式转换或者同时出现。动作频率为0.5～2.0Hz，每次发作持续数分钟至20分钟，每晚发作数次至数十次。发作时不易唤醒，发作过后继续睡眠，醒后通常不能回忆发病经过。
SRMD可引起入睡性失眠，由于剧烈的碰撞导致颈动脉夹层、视网膜出血，头部创伤等并发症，或者干扰他人睡眠。青春期与成年患者可同时伴有RLS、阻塞性睡眠呼吸暂停、焦虑、抑郁与白天瞌睡。
（四）睡眠监测特点
视频PSG显示节律运动可发生在睡眠的各个阶段，有REM睡眠期与NREM睡眠期，其中以NREM 2期最多见。也有报道称在慢波睡眠期发作。PSG监测数据发现，睡眠效率降低，睡眠结构NREM 1期增加而2期减少，慢波睡眠明显减少；REM睡眠期比例明显增加，而潜伏期缩短，全夜觉醒次数与觉醒指数较高。REM睡眠期肌张力弛缓消失，伴随下颌肌电增加。
（五）诊断与鉴别诊断
绝大多数患者是足月顺产，个别有早产史，但发育过程良好。少数成年患者存在精神异常与认知缺陷。少数患者脑电图检查提示非特异性改变，可以有发作间期的棘、尖波出现。脑部CT、MRI与核素成像检查结果均无异常。血液生化指标检查均正常。夜间视频PSG监测对诊断具有重要意义。诊断依据：①表现为大组肌群反复性、刻板性、节律性动作；②动作与睡眠显著相关，可发生于小睡或入睡前，也可发生于入睡时（困倦）或睡眠中；③此种行为导致的严重后果至少包含以下情况中的1种：妨碍正常睡眠、严重日间功能障碍、在无防范措施情况下可能造成自身损伤。该节律运动无法用其他运动障碍或癫痫解释；如果没有造成临床后果，只能认为是睡眠相关节律性运动，不能诊断为SRMD。同时需排除夜间磨牙症、吮拇癖、不宁腿综合征（RLS）、静坐不能、抽动秽语综合征与癫痫。
（六）治疗
绝大多数SRMD始发于婴幼儿期，并且在4岁以后逐渐自行缓解，故发作少者不需治疗。对于发作频繁者或者伴随RLS、焦虑、抑郁、白日嗜睡、易激惹、注意力不集中与睡眠质量差者，应给予适当治疗。低剂量的氯硝西泮（0.5～1.0mg睡前口服）有较好的效果，多数病例当天即显效。其他方案还有小剂量氯硝西泮联合多巴胺受体激动剂、采用三环类抗抑郁药丙米嗪、多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇与匹莫齐特、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰等均有报道。
（魏翠英）
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