第三篇　其他睡眠疾病概论

第七章　失眠

一、概述

失眠是一种普遍症状，常与其他疾病如精神疾病共存。本章总结了有关失眠的特征、诊断与治疗。失眠的特点是入睡困难或维持睡眠困难而引起心理与/或身体功能受损。失眠的病因尚不清楚，心理、行为与生物因素等都可引起失眠，失眠的诊断主要依靠临床病史，也可以通过睡眠日记与其他自我报告问卷进行补充。苯二氮䓬类受体激动剂与认知行为疗法被认为有助于治疗失眠症，其他药物（例如镇静抗抑郁药、非处方药）的有效性与安全性尚未得到充分评估。苯二氮䓬类受体激动剂主要用于治疗急性失眠，认知行为治疗是慢性失眠的一线疗法，昼夜节律紊乱表现为失眠，可以通过时间疗法来调整，主要改善白天功能。

二、失眠的流行病学与病理生理

研究表明，失眠很常见。成年人间歇性失眠症状超过50%，慢性失眠症也很常见，成年人中发生率为5%～10%，女性更常见，并随着年龄的增长而增加。大多数患者的失眠会持续存在，通常需要长期跟踪与反复评估。失眠可引起精神疾病，是抑郁症的主要危险因素。

广义的失眠有几种亚型，多种病理生理机制共同发挥作用。某些机制对诊断与治疗都有影响，如昼夜节律异常可能造成失眠，疼痛或夜尿同样会引起失眠，有时失眠症状可能是一种偶然现象。例如，主诉为“我无法入睡”时，可能是内源性的（例如睡眠延迟综合征）或外源性（轮班工作）的症状，也可能与睡眠卫生习惯不良有关，例如不适当使用咖啡因及生物效应（药代动力学）等。尽管人们已经揭示了许多关于睡眠神经生理与影像学方面的内容，但很难阐明慢性失眠的病理生理过程，客观脑电图（EEG）可以了解睡眠情况，慢性失眠引起的睡眠不足与睡眠剥夺不同，慢性失眠没有日间嗜睡情况，而在睡眠剥夺中很容易出现。

失眠的因素：失眠的发病主要有生物学基础与人格因素。生物学基础主要是遗传因素，比如你家族成员中有失眠情况，那么你患失眠的可能性就会高一些，更主要的素质因素即人格特征，大多数失眠患者存在“不安全感”，常表现为做事过分认真、追求完美，过度在意别人的评价与感受，极度关注自我、斤斤计较，疑心大、思虑多等。失眠的遗传因素无法避免，但人格因素可以调整。失眠诱发因素，比如查出身体疾病后出现担心害怕的情绪；人际关系冲突导致生气、愤怒及怨恨等情绪；亲人去世引起悲伤痛苦；投资失败而沮丧恐惧；等等。失眠的维持因素是指失眠以后患者所采用的不良应对策，如晚上提前上床睡觉、早晨推迟起床时间、白天过多补觉或午睡、饮酒助眠等。这些不良应对策略会导致失眠持续发展、迁延不愈，甚至出现焦虑表现，严重者会发展为抑郁症，表现为心情烦躁、兴趣丧失、精力减退，甚至轻生等。许多慢性疾病与睡眠障碍有关（表7-0-1），如呼吸系统疾病（哮喘、肺功能不全）、其他不适（如慢性疼痛、胃食管反流）或多种因素（癌症、糖尿病）的综合作用，神经系统疾病与失眠值得关注，这有助于白天神经功能障碍的评价。药物因素如使用兴奋剂与糖皮质激素，抗抑郁药与某些β受体阻滞剂。此外，睡眠质量与环境有关。

昼夜节律紊乱与失眠：昼夜节律异常是导致失眠的重要因素，昼夜节律提前的患者（“百灵鸟”型）往往年纪大，难以入睡，早醒，重新入睡困难。而昼夜节律延迟的患者（“猫头鹰”型）年龄偏小，夜间难以睡眠，白天睡眠增多，倒班的人可能会遇到困难，发生入睡或维持睡眠困难。“失眠”是一种昼夜节律紊乱的症状而不是原发疾病，有5%的慢性失眠病例，常常出现主观感觉与睡眠客观测量不匹配的情况，机制不清。自我报告睡眠-觉醒时间受许多因素的影响，短睡眠是一种重要亚型，精神病通常与失眠有关的风险并存。此外，某些睡眠习惯可能导致失眠（例如较多的咖啡或午睡），甚至永久性失眠。临床上发现许多原发性失眠患者病史可以追溯到童年，评估慢性失眠时既要考虑患者夜间的情况，也要了解白天活动情况，这一点对评估干预治疗措施很重要，没有详细的日记跟踪来评估治疗反应可能很困难。

三、慢性失眠的亚型

导致失眠的最常见原因是睡眠障碍，也被称为“原发性失眠”或“非器质性失眠”。Spielman提出了“3P”模型，即失眠有三个方面的因素：素质因素（predisposing factors）、诱发因素和维持因素。临床上影响睡眠的因素分为两部分：间接对睡眠产生影响的非睡眠因素和直接相关的睡眠因素，两种情况可以相互影响，相互作用。非睡眠因素包括医学并发症（见表7-0-1），例如慢性疼痛可以直接影响睡眠，睡眠剥夺会降低疼痛阈值，精神合并症往往与睡眠障碍紧密相关。《柳叶刀精神病学》一项来自荷兰的睡眠研究，通过对2 224名参与者问卷分析，确定了五种新型失眠障碍亚型：高度痛苦、中度痛苦但对奖励敏感（即对愉快情绪的反应）、中度痛苦与对奖励不敏感、对轻微苦恼的高反应性（对他们的环境与生活事件），以及对轻微苦恼的低反应性。这五种失眠类型在入睡困难与早醒等方面没有差别。Blanken及其同事通过对几十份性格特征问卷进行评估，失眠亚型可以通过观察患者性格特征来区分，1型的人在痛苦的特征上得分很高，比如神经质、情绪低落或紧张；2型与3型的人经历痛苦较少，他们对奖励的敏感度高低反应不一；4型与5型的人经历的痛苦更少，他们对生活压力的反应有所不同。虽然我们认为失眠是一种疾病，但它实际上代表了五种不同的类型，不同类型的失眠患者发生抑郁症的风险不同，临床分型有助于识别失眠的潜在原因，有助于开展个性化治疗，早期对抑郁症风险高的患者进行预防与治疗。

四、失眠的客观评价

慢性失眠症伴其他睡眠障碍时需要行PSG测试。慢性失眠症通常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）与周期性肢体运动障碍（periodic limb movements disorder，PLMD）。研究表明，OSA与慢性失眠常重叠存在，一些失眠患者中没有OSA的典型临床特征，提示失眠本身可能是OSA的一种表现，治疗失眠可能会改善OSA的日间功能。使用治疗失眠的药物可能会掩盖甚至加剧与心血管相关的合并症，例如许多抗抑郁药与不宁腿综合征和PLMD有关；镇静药物，特别是苯二氮䓬类药物可能会加剧OSA。高血压、肥胖、糖尿病、心脏病和脑血管疾病都与失眠有关。

美国睡眠医学会（AASM）建议家庭测试仅适用于高风险OSA病例，如果OSA合并失眠，可进行家庭监测，家庭监测可能存在对OSA严重程度低估的情况。此外，家庭监测没有检测PLMD，可以使用其他测试，例如，活动记录仪通常是一种佩戴在手腕上进行运动检测的方法，这种技术可以提供重要的诊断依据，当疑似PLMD时，血液检查可以检测血清铁蛋白，脑成像监测可以排除中枢神经系统的情况。

总之，评估失眠从病史开始，找到引起失眠的原因。慢性失眠是多因素的，评估各种引起失眠因素的作用，有助于选择治疗。睡眠日记也是主要评估内容，如小睡习惯、使用咖啡因或酒精、睡眠-觉醒时间不规律或其他因素等。

五、治疗

（一）非药物治疗

对于许多慢性失眠患者，标准治疗是失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。认知行为疗法可以用于希望停用慢性催眠处方药的患者，可以作为非处方药改善睡眠的补救措施。单独使用抗组胺药苯海拉明或与镇痛药联合使用，副作用有晨起嗜睡和老年人记忆减退等。此外，中草药如缬草根、含5-羟色氨酸（5-HTP）的加纳籽与洋甘菊等也可用于治疗失眠。时间疗法主要针对有明显昼夜节律紊乱的患者，如延迟或晚睡，对于延迟睡眠障碍患者，服用褪黑素可以调节昼夜节律系统。此外，睡眠时应保持黑暗环境，例如使用遮光面具或眼罩，醒来后暴露于30分钟自然光或人造光照射下，睡眠时区逐渐转移，以后每隔一晚照射30分钟。

（二）药物治疗

如果考虑药物治疗，建议短期使用，要关注自然病史、药物的持续时间等。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物包括某些苯二氮䓬类药物（替马西泮、氟西泮、艾司唑仑和劳拉西泮）、非苯二氮䓬类（z-药物：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆）、食欲素受体拮抗剂苏沃雷生、镇静抗抑郁药多塞平与拉米替隆。与镇静剂相关的其他药物也可用于失眠症，包括传统的苯二氮䓬类药物、曲唑酮、米氮平、可乐定、精神抑制药与加巴喷丁。AASM建议以苯二氮䓬类或拉米替隆作为一线用药，镇静抗抑郁药被认为是二线用药，如果治疗不成功，可以考虑非苯二氮䓬类z-药物与镇静抗抑郁药的组合。评估失眠患者强调日间功能改善至关重要，不仅关注晚上的情况，对于每位患者的失眠风险-收益进行讨论，报告包括跌倒、认知和第二天早上驾驶甚至死亡风险等。从药代动力学角度来看，首选短效药物，避免使用可能加重其他合并症的药物，例如苯二氮䓬类药物可能会恶化OSA，掩盖失眠症状；镇静抗抑郁药可能会使腿部不安与周期性肢体运动加重。要特别关注神经系统疾病患者或老年人使用抗胆碱活性药物，某些神经系统功能障碍可能与苯二氮䓬类药物及抗胆碱药物有关（包括镇静抗组胺药等），三环类抗抑郁药等合用加巴喷丁对疼痛患者可能有益。总之，评估药物的有效性与不利因素至关重要，避免长期使用药物。美国FDA批准的用于治疗失眠症的药物见表7-0-2。

六、总结

失眠可能单独存在，也可能有合并症与/或精神疾病，有时表现为一种疾病，有时表现为症状。失眠是可以治疗的，重点应放在非药物疗法。失眠是多因素的，个性化管理尤为重要。明确失眠亚型有助于选择治疗方法，客观监测与间接通过风险-收益平衡评估有助于治疗决策的选择。神经生理学的高级分析可以帮助我们评估功能障碍。通过表型识别挑选对患者有用的非药物治疗。催眠药的风险不容忽视，需要持续进行风险-效益评估，实现日间功能的改善。随着家庭睡眠监控技术的发展，可结合主、客观因素对失眠这种综合表型复杂的疾病进行管理。

（何忠明）

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