第六章 无创正压通气治疗应用技术
第一节 无创正压通气治疗睡眠呼吸障碍概述
无创正压通气（non-invasive positive ventilation，NIPV）是指无须建立人工气道（如气管插管与气管切开等），在上气道结构与功能保持完整的情况下实施气道内正压通气。NIPV包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、双相气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BPAP）与自动持续气道正压通气（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）等多种通气模式，是各类睡眠呼吸障碍（sleep-related breathing disorder，SBD）的最主要治疗手段之一。
NIPV用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）已有近40年的历史。澳大利亚科学家Sullivan于1981年首次报道了将CPAP成功应用于重度OSAS患者的治疗，有效消除了患者睡眠时上气道阻塞与睡眠片段化，从而开启了使用简便而有效的CPAP治疗OSAS的先河。之后，CPAP技术的不断发展，使治疗的有效性与舒适性不断提高，1985年以后随着人机连接界面的不断改进，CPAP应用得到推广。1991年美国匹兹堡大学Sanders教授研发的BPAP呼吸机问世，能够有效提供通气支持并改善CO2潴留，拓展了NIPV的应用领域。1993年可随着上气道阻力变化自动调节呼吸机压力的Auto-CPAP应用于临床，大大提高了患者的舒适度。近年来，随着计算机与自动控制技术的发展，在以上基本模式的基础上，新的无创通气技术相继问世，在提高使用舒适度、增加长期依从性与开拓适应证等方面取得了重要进展。
一、NIPV工作模式与治疗原理
1.固定压力的持续气道正压通气（CPAP）
固定压力的CPAP是最早发明并应用于临床治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的基础模式，其治疗原理是在自然呼吸状态下，吸气相与呼气相持续输送一定的正压，在整个呼吸周期内持续提供一定的生理性正压，形成“气体支架”，逆转咽气道的跨壁压压力梯度从而防止气道塌陷。CPAP通过多种机制起作用，如CPAP能增加气道容积与气道面积，减轻因长期的振动与气道关闭所致的咽侧壁肥厚与咽部组织水肿，从而减少上呼吸道阻力；刺激上气道周围软组织，使其张力增加；增加功能残气量（functional residual capacity，FRC），通过胸壁迷走神经反射增加上呼吸道开放肌群的作用；长期应用可恢复化学感受器的敏感性，使CO2反应曲线左移，改善患者的呼吸调节功能；通过刺激上气道黏膜压力感受器，稳定上气道，防止咽气道塌陷，从而消除下气道反射性收缩。另外，有学者认为CPAP维持上气道开放是通过增加呼气末肺容积这一反射实现的。还有认为CPAP可抑制上气道舒张肌的肌电活动。CPAP是中重度OSA的首选治疗，除OSA外，CPAP也可用于治疗伴陈-施呼吸的 CSA（central sleep apnea with Cheyne-Stokes respiration，CSR-CSA）、某些肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）、部分 OSA合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）即重叠综合征与治疗相关CSA的患者。
2.自动持续气道正压通气（Auto-CPAP）
Auto-CPAP呼吸功能自动感知上气道阻力、气体流量、鼾声与气流震动等的变化，由内置计算机系统针对每一个呼吸暂停或低通气事件，自动实施调整并输出足以消除低通气与呼吸事件的最低有效治疗压力。Auto-CPAP模式适用于不能耐受CPAP的OSA患者，体位、不同睡眠期呼吸事件变异、饮酒与药物等导致呼吸状态不稳定的OSA患者，与部分围手术期患者。需要注意的是，此模式不推荐用于OSA伴有心肺疾病或与阻塞事件无关的夜间低氧的治疗。也不推荐用于伴有合并症的OSA患者CPAP自我压力滴定。
3.双相气道正压通气（BPAP）
BPAP可分别设定吸气相压力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）与呼气相压力（expiratory positive airway pressure，EPAP），实现压力随呼气与吸气时相自动转换。在吸气相采用尽量小的吸气流量触发预置的IPAP可避免吸气相气道内压力下降，EPAP可防止呼气相发生上气道陷闭。IPAP与EPAP之间的压力差即压力支持是保证足够潮气量的基础，扩大压力差可增强吸气支持与肺泡通气量，降低CO2水平，同时减轻呼吸肌负荷。EPAP可维持上气道开放，消除阻塞性睡眠呼吸暂停，增加功能残气量，防止肺泡萎陷。由于呼气相压力低于吸气相压力，减少了呼气压力过大所引起的呼气肌活动增强带来的不适感，更符合自然呼吸生理过程，增加治疗依从性。
BPAP可提供3种通气治疗模式：①双相气道正压通气自主触发模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous mode，BPAP-S），患者自主呼吸触发IPAP与EPAP的转换。②双相气道正压通气自主触发时间控制模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous-timed mode，BPAP-ST），即在自主触发的基础上加入备用呼吸频率。患者可自主触发IPAP/EPAP的转换，如果在一定的时间内无自主呼吸，呼吸机将按照预设的备用呼吸频率补足呼吸频率。BPAP-ST除设置压力外，还应设置等于或稍低于睡眠中自主呼吸频率的备用呼吸频率与适当的吸气压力上升时间。③双相气道正压通气时间控制模式（bi-level positive airway pressure in the timed mode，BPAP-T），该模式需设置呼吸频率与IPAP时间（或吸呼比）与吸气、呼气压力水平。无论患者呼吸状况如何，呼吸机均以固定的呼吸频率、吸呼比或固定的IPAP/EPAP切换时间输送压力。BPAP可用于OSA的治疗，但其更重要的应用指征是慢性肺泡低通气。该类患者常伴CO2潴留，尤以睡眠时为重。OSA患者应用BPAP与CPAP治疗的依从性并无明显差异。对于某些CPAP治疗失败者可试用BPAP。具体而言，BPAP-S通常用于CPAP滴定中压力≥15cmH2O仍不能有效消除阻塞性呼吸事件，或不能耐受高CPAP而出现严重呼气困难、吞气与窒息感的OSA患者。BPAP-ST主要用于限制性胸廓疾病、神经肌肉疾病与OHS患者，或因呼吸中枢驱动减低需要辅助通气的患者，合并日间呼吸衰竭的慢阻肺患者。也可用于中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS），特别是伴CO2升高的CSAS与治疗后CSAS患者。但无论哪一类型的CSAS，首先应治疗基础病。BPAP-S已达到最大压力支持（或最大耐受度）而未能维持足够通气或仍然存在呼吸肌疲劳时可以应用BPAPST，但呼吸支持频率的设定应避免影响人机同步性。BPAP-T单一，单独应用机会不多，但对可能出现呼吸骤停而又不能长期插管进行机械通气（如急性进展性神经肌肉疾病）患者提供有限的保护。
此外，自动双相气道正压通气（auto bi-level positive airway pressure，Auto-BPAP）可以根据睡眠中出现的各种呼吸事件，在所设置的EPAP与IPAP范围内分别自动调整EPAP与IPAP，以保持气道开放。需设置最大IPAP、最小EPAP、最大与最小压力支持或固定压力支持。压力敏感者或对CPAP与Auto-CPAP的高压力不耐受者可能从Auto-BPAP中获益。使用Auto-BPAP的依从性与CPAP相似。与Auto-CPAP相比，如果吸气治疗压力相同，Auto-BPAP的呼气压力降低，还可能提高舒适度。
4.适应性伺服通气（ASV）
ASV是替代常规CPAP的一种新方法，可自动动态调节压力工作范围。通过机内设置的气道内自动跟踪反馈系统，根据发生通气的变化，自动适应性按需调节通气量与必要时自动发放正压通气，使患者的通气频率与潮气量始终处于平稳的规律状态，从而使睡眠期间歇性低氧与血气波动消失。以之前动态时间内每分通气量或峰流速的90%为目标通气量，实时自动调整压力支持（pressure support，PS）以达到目标通气量。当通气与气流降低时PS增加，而通气与气流升高时PS减少，具有稳定通气的作用。需设置最大与最小EPAP、最大与最小PS、固定或自动备用呼吸频率。EPAP保持气道开放以消除阻塞性呼吸暂停，PS在最大与最小之间与气流自动匹配以稳定通气，防止过度通气与低碳酸血症导致的中枢性呼吸暂停。ASV提供一个与正常呼吸类似的平滑压力波形，保证了压力支持与患者自己固有的呼吸速率与气流模式同步。同时所提供的恒定的低正压力值，有助于降低肺部充血、水肿，从而消除突发性夜间呼吸困难。适应证包括CSR-CSA治疗后CSA或与此有关的CPAP治疗后残余嗜睡及阿片类诱导的呼吸控制失调，而用于治疗射血分数＜ 45%的充血性心力衰竭合并CSA患者目前尚存争议。
5.平均容量保证压力支持
平均容量保证压力支持（average volume assured pressure support，AVAPS）模式采用双重控制原理，呼吸机可自动调整吸气压力以保证所预设潮气量。此技术可根据实际潮气量的大小来调整呼吸机吸气压力与吸气流速变化，当估算呼出潮气量或肺泡通气量低于目标潮气量或肺泡通气量时，则提高压力支持，反之降低压力支持。实现以最低气道压达到目标潮气量，需设定理想体重下的目标潮气量或减去解剖无效腔（由身高估算）而得出的肺泡通气量，还需设置EPAP、最大与最小IPAP、备用呼吸频率与IPAP时间或最小与最大PS、智能备用呼吸频率。适应证包括重度OHS、重症COPD、COPD合并OSAS，以及其他睡眠低通气疾病如神经肌肉疾病、胸廓畸形所致限制性低通气等。
6.自动三水平呼吸模式
自动三水平（autotrilevel）呼吸模式是在双水平模式基础上的改进，呼气相前期输送压力相对较低的EPAP，呼气末适当提高EPAP，形成IPAP、EPAP及呼气末EPAP（EEPAP）三个水平压力。可以较低的呼气初期EPAP保证CO2排出，而以稍高的呼气后期EEPAP防止呼气末气道塌陷引起的呼吸暂停。需设置最大、最小EEPAP，最小与最大压力支持及备用呼吸频率。适应证包括伴高碳酸血症的OSAS、COPD、OSA-COPD重叠综合征及OHS。
二、用于睡眠呼吸障碍治疗NIPV呼吸机的特性
治疗睡眠呼吸障碍的呼吸机主要在夜间睡眠时使用，所以应满足一些特殊的要求，以OSAS治疗的CPAP呼吸机为例，具体如下：
1.漏气与压力补偿功能
因在睡眠过程中CPAP呼吸机易发生漏气而采取一定技术对漏气进行补偿；部分机型还具有高原压力补偿系统即保证在高原低气压状态下提供有效治疗压力。
2.恒温湿化功能
CPAP呼吸机配备恒温湿化设备，发送相对湿度较高的气体可降低OSAS患者较高的鼻阻力、减少咽部的充血与干燥不适，使患者更易于接受，提高治疗依从性。
3.压力缓升功能
为避免呼吸机开始工作即使患者感觉压力过高而影响正常入睡等问题，因此一般设有压力缓升功能。虽然在压力缓升阶段压力较低达不到有效治疗，但是可使患者很快进入入睡状态。当然也存在不利的一面，如患者可能在压力缓升过程中已入睡，而治疗压力尚未达到有效治疗压，这段时间患者仍可发生短暂的不同程度的低氧血症。因此，临床医师应根据患者情况决定达到有效治疗压力之前所需要压力缓升的时间长短。
4.压力稳定性的保持功能
CPAP呼吸机压力的维持依靠其涡轮叶片的转速，部分机型含有压力传感系统，在呼气相涡轮叶片转速减慢，吸气相转速增加，从而很好地维持面罩内治疗压力不变，不受呼吸影响，从而起到更好的治疗效果并增加舒适度。
5.数据存储功能
大部分呼吸机配有主要数据的智能存储卡，可在特定的时间内或连续24小时跟踪CPAP的使用模式与压力状况，以便随访治疗压力与应用情况。
6.压力释放功能
不同厂家的产品对比有不同的叫法（C-Flex/EPR），这一技术的发展是基于下述现象，即气道塌陷导致的呼吸暂停、低通气均发生在吸气相，在呼气相初始阶段不需要较大的气道压力，根据此机制设计了压力释放功能。由一个数字化自动传感器控制，通过高度敏感的传感器跟踪每一次的呼吸运动，在呼气运动开始时触发传感器并适度降低呼气时压力，并在呼气结束前恢复到原来的治疗压力。呼吸机可根据不同的呼气气流触发三种不同的速度进行压力释放，提供较低的呼气初始压力，减少呼气时的做功，甚至在面罩漏气时也能根据患者的需要提供合适的压力释放。该种呼吸机减少了CPAP的不良反应与并发症，提高了患者的舒适度与治疗依从性。A-Flex是C-Flex的改进，其通过调节适配整个呼吸循环的压力输出量，来获得更舒适的呼吸体验。但A-Flex在呼气开始即可开始进行压力释放，同时在呼气与吸气之间进行平稳缓和压力过渡，使呼吸更加舒畅。A-Flex采用的是经临床验证的自动式CPAP算法程序，可根据睡眠中患者的治疗需求做出响应。A-Flex同样可避免固定压力CPAP的压力过高带来的副作用。Bi-Flex则是应用于BPAP的策略。
此外，这类呼吸机大多采用体积小、噪声低、直流电支持的高流量低压力系统，并具备自动调节压力与压力释放的功能，还有低压、高压、平均面罩压力、高泄漏、电路完整性与电源故障等报警。近年来该方面的功能正在逐步完善。
（李庆云）
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第二节 睡眠呼吸障碍无创正压通气类型、模式和参数
选择合适的NIPV类型、模式与参数是治疗成败的关键。
一、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）
呼吸机在吸气与呼气时持续输送单一正压，维持上气道开放。CPAP是最早研发并应用于临床治疗OSAS的NIPV，简单易用、相对价廉，目前仍然是大多数OSAS患者的首选治疗模式。但其不能根据患者的需要自动调整压力水平，无压力支持（pressure support，PS），从而无法保证潮气量与排出CO2。
CPAP需设置一个固定压力，通常在4～20cmH2O范围进行选择。
二、自动持续气道正压通气（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）
呼吸机内置软件系统根据探测到的气流量、波形、震动与/或气道阻力等变化，在预设的最高与最低压力之间，自动实时调整并输送消除阻塞性呼吸事件的最低有效治疗压力。Auto-CPAP可随不同阻塞性呼吸事件的性质与严重程度而自动调整压力，避免整夜持续高压力，从而降低平均治疗压。Auto-CPAP可能存在因漏气补偿而导致过度升压或无法准确判断中枢性或阻塞性呼吸事件而造成滴定中压力调整错误；还可能因对气道阻塞或低通气反应缓慢或失当而出现治疗压力不足。Auto-CPAP与CPAP治疗的长期依从性差不多，但部分患者对Auto-CPAP的耐受性更好，接受度更高。
Auto-CPAP需设置最高与最低压力，通常在4～20cmH2O范围选择。
三、双相气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BPAP）
呼吸机在吸气相与呼气相分别予以吸气相压力（IPAP）与呼气相压力（EPAP），解除上气道阻塞与塌陷。IPAP 与 EPAP 之间的压力差即 PS（PS = IPAP -EPAP），IPAP在吸气相维持足够的PS，是保证足够潮气量的基础，通过提高IPAP可增强PS与肺泡通气量，从而降低CO2水平，同时减轻呼吸肌负荷。EPAP在呼气相维持上气道开放，消除阻塞性呼吸暂停，增加功能残气量，防止肺泡萎陷。应用BPAP可降低平均治疗压力，提高舒适度，对于某些CPAP治疗失败者可试用BPAP。OSAS患者使用BPAP与CPAP治疗依从性并无明显差异。
BPAP可提供3种通气模式，各模式特点详见本章第一节相关介绍。
（1）双相气道正压通气自主触发模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneous mode，BPAP-S）：
BPAP-S需在治疗前分别设置IPAP与EPAP，在压力滴定时分别调整IPAP与EPAP。
（2）双相气道正压通气自主触发时间控制模式（bi-level positive airway pressure in the spontaneoustimed mode，BPAP-ST）：
BPAP-ST 除设置 IPAP 与EPAP外，还应设置稍低于睡眠中自主呼吸频率的备用呼吸频率与合适的吸气压力上升时间。
（3）双相气道正压通气时间控制模式（bi-level positive airway pressure in the timed mode，BPAP-T）：
BPAP-T需设置IPAP、EPAP、呼吸频率与IPAP时间或吸呼比。
四、自动双相气道正压通气（auto bilevel positive airway pressure，Auto-BPAP）
呼吸机内置软件根据探测到的阻塞性呼吸事件，在所设置的最大IPAP、最小EPAP、最大与最小PS或固定PS范围内，根据睡眠中出现的阻塞性呼吸事件，分别自动调整IPAP与EPAP以保持气道开放。压力敏感者或对CPAP与Auto-CPAP的高压力不耐受者可能从中获益，使用Auto-BPAP的依从性与CPAP相似。
Auto-BPAP需设置最大IPAP、最小EPAP、最大与最小PS或固定PS。
五、适应性伺服通气（adaptive servo ventilation，ASV）
经典的工作模式是以之前一定动态时间内平均峰流速或90%的平均通气量为目标，实时自动调整PS以达到目标通气量。当通气与气流降低时PS增加，通气与气流升高时PS减小，具有稳定通气的作用。PS在最大、最小之间与气流自动适应，使不稳定的呼吸幅度与节律趋于稳定，避免过度通气与低碳酸血症导致的中枢性呼吸暂停。EPAP则保持气道开放，消除阻塞性呼吸暂停。ASV的优势在于稳定通气，在治疗CSAS与治疗相关CSA方面，与BPAP-ST相比可进一步降低AHI。
ASV需设置固定EPAP或最大与最小EPAP、最大与最小PS、IPAP时间与备用呼吸频率。新型ASV具有自动调整参数的功能。
六、容量保证压力支持（volume-assured pressure support，VAPS）
通过自动调整IPAP改变PS，保证达到目标潮气量或肺泡通气量。当潮气量或肺泡通气量低于目标值时则提高PS，反之则降低PS。优势是无论患者的呼吸努力、气道阻力与肺顺应性怎样变化均可保证目标潮气量。与BPAP-ST相比，VAPS可进一步提高有效通气量、降低PaCO2，从而改善CO2潴留。
VAPS需设置目标潮气量或肺泡通气量，设置EPAP、最大与最小IPAP、备用呼吸频率、IPAP时间或最小与最大PS。新型VAPS具有自动调整参数的功能。
（高莹卉 王莞尔）
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第三节 无创正压通气的适应证
睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）、睡眠相关肺泡低通气障碍（sleep related hypoventilation disorder）、睡眠相关低氧血症（sleep related hypoxemia disorder）、单独症候群与正常变异（isolated symptom and normal variant）五大类。这五大类疾病，特别是前三类疾病在病理生理机制与临床表现方面有许多共同之处，NIPV是最主要的治疗手段；睡眠相关低氧血症、单独症候群与正常变异的治疗稍有不同，具体详见各论相关章节。本节论述前三类疾病的相关适应证与研究进展。
一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
CPAP治疗可消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量与生活质量，降低相关合并症发生率与病死率。适应证：①中、重度的OSAS；②OSAS伴有认知障碍、日间嗜睡及合并高血压与其他心脑血管疾病等；③OSAS合并严重的心肺疾病而不能耐受手术治疗者；④重度OSAS行外科治疗的围手术期应用；⑤不愿接受手术治疗，或手术与其他治疗无效者；⑥虽然为轻度患者（AHI ＜ 15次/h），但伴随明显其他症状，如认知障碍、日间嗜睡、抑郁或合并高血压与其他心脑血管疾病者。
需要注意的是，NIPV治疗的疗效很大程度上决定于患者呼吸状态的稳定性与机器性能（如反应的敏感性等）。正如前述，不同呼吸机之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同。绝大多数符合适应证的患者宜采用CPAP模式；BPAP也可应用于上述情况，但主要用于低通气的治疗，如肥胖低通气综合征、重叠综合征、体位性睡眠呼吸暂停、REM睡眠期呼吸暂停，以及所需治疗压力＞ 15cmH2O者。Auto-CPAP、A-Flex/C-Flex则更多用于以下情况：CPAP或BPAP治疗压力过高难以调节；不能耐受较大治疗压力的中、重度OSAS；中、重度OSAS患者CPAP治疗压力滴定；BPAP治疗中需要较高呼气压的患者。另外，ASV则用于充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）引起的陈 -施呼吸与中枢性睡眠呼吸暂停及混合性睡眠呼吸暂停等。
模式选择原则为CPAP首选，包括合并心功能不全者；Auto-CPAP适用于CPAP不耐受者，体位、不同睡眠期变异、饮酒与药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAS患者等。BPAP适用于治疗压力超过15cmH2O，或者不能接受或不适应CPAP者，以及合并COPD或肥胖低通气综合征的患者。
二、中枢性睡眠呼吸暂停综合征
中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）可分为高碳酸血症型与非高碳酸血症型。NIPV治疗可降低CSAS事件，改善夜间低氧血症，增加左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），减少瓣膜反流，纠正通气血流比失衡，增加肺泡-动脉血氧分压差，以及降低夜间与日间的交感神经活性，提高生活质量。模式选择原则为CPAP用于CHF合并CSAS（伴陈-施呼吸的CSAS）、终末期肾功能不全患者在透析与夜间透析过程中及原发性CSAS；BPAP（S/ST）用于CHF合并CSAS、治疗相关CSAS与其他类型CSAS；而ASV主用于治疗CHF合并CSAS与其他类型CSAS。
1.高碳酸血症型CSAS
应用无创通气的适应证包括：①临床诊断为高碳酸血症型CSAS或已经诊断先天性中枢性肺泡低通气综合征；②已经进行了所有其他适宜治疗；③清醒时 PaCO2 ＞ 45mmHg；④NREM或REM睡眠时的低通气（SpO2持续降低，如 SpO2 ＜ 88% 持续 5 分钟或 TcCO2/EtCO2峰值≥8mmHg高于清醒时的静息值，或者PCO2峰值＞ 50mmHg持续时间超过总睡眠时间的50%）；⑤存在睡眠呼吸障碍相关症状或存在继发于低氧血症的肺动脉高压或心力衰竭或红细胞增多症等；⑥PSG显示中枢性事件，合并CO2增高。应用前应进行PSG监测下压力滴定，并同步监测CO2变化：①单纯夜间通气不足时推荐使用BPAP呼吸机。②由于缺少呼吸努力，需设置足够的吸气时间，以防止无效定时呼吸。在正常肺功能与肺动力学情况下，应以吸呼比接近1∶2作为起始点。③滴定测量IPAP与EPAP的差值并结合选择的备用呼吸频率以满足足够减轻低通气的需求。④设定备用呼吸频率，让患者舒适的同时在足够时间内保证充足的通气压力。⑤氧疗仅用于由结构性肺病引起的低氧血症，或单纯NIPV不能改善的严重低氧血症。注意避免氧疗导致的高碳酸血症加重。
2.非高碳酸血症型CSAS
主要见于慢性CHF合并CSAS。适应证包括：①应用超声心动图或门控心血池扫描记录左右心室功能来诊断心力衰竭或提供基线参考。同时应监测动脉血气记录PaCO2。②对合并CSAS的心力衰竭患者，一线治疗策略为最优化的心力衰竭治疗方案。③符合CSAS的诊断，包括睡眠呼吸障碍症状（如频繁觉醒、打鼾、窒息、憋醒、觉醒口干、觉醒呼吸困难或者目击的呼吸暂停）或睡眠质量受损的症状（如日间嗜睡、觉醒时头痛或意识不清、疲劳、认知受损、短时记忆受损、易激惹、焦虑或抑郁），以及PSG睡眠监测显示CSAS或陈-施呼吸。④虽然CSAS的应用标准尚未明确，但心力衰竭患者（LVEF ＜ 45%）在全夜诊断性睡眠呼吸监测下的AHI ＞ 15次/h，同时至少50%为中枢性，应考虑治疗。⑤初始CPAP（伴或不伴吸氧）治疗一段时间后不能充分改善CSAS或LVEF症状，或者患者不能适应CPAP治疗可考虑ASV。当患者用CPAP治疗一段时间内持续出现CSAS，且吸氧无效时应考虑应用ASV治疗。但需注意LVEF ＜ 45%非CSAS获益人群。
注意事项：①治疗前应首先进行CPAP滴定（伴或不伴吸氧），必要时应用ASV滴定；②在CSR-CSAS合并心力衰竭的患者需要逐渐升高CPAP压力水平以达到10～12cmH2O，而不仅仅是单夜滴定达到简单地消除中枢性事件的目的；③伴有低碳酸血症者不推荐使用BPAP，因为压力支持会使PaCO2产生更大的波动，进一步导致通气反应紊乱。
三、睡眠相关肺泡低通气障碍
（一）适应证
睡眠低通气的诊断标准为PaCO2（或其他替代监测方法：经皮CO2测定或潮气末CO2测定）上升至＞ 55mmHg并持续超过10分钟；或PaCO2（或其他替代法）睡眠期（与清醒期仰卧位相比）上升幅度＞ 10mmHg并达到50mmHg以上且持续超过10分钟。睡眠过程中发生低通气的病因包括中枢神经系统驱动力减弱、呼吸肌群功能障碍、肥胖对肺功能影响不良、通气-灌注失衡与呼吸系统神经肌肉调节功能失调及睡眠呼吸障碍等。其中最多见的是睡眠呼吸障碍，除OSAS外，还包括其他类型睡眠低通气疾病，如肥胖低通气综合征、遗传性肺泡低通气综合征及继发性低通气综合征等。NIPV治疗可取得如下临床获益：改善气体交换、稳定与减缓对呼吸功能产生不良影响的原发疾病的进展及改善慢性低通气的症状。
通气模式选择，轻症患者可选择CPAP；多推荐应用BPAP（S/ST）：应用CPAP时低氧持续存在与CO2持续增高。S（无后备频率）：存在清醒期低通气（动脉血气分析、潮气末或经皮CO2测试，显示 PaCO2≥45mmHg）；睡眠期 PaCO2升高≥7mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%并≥5分钟（夜间 PSG 记录持续 2小时以上）且AHI ＜ 5次 /h；ST（有后备频率）：应用无后备频率通气PaCO2升高≥7mmHg；或SaO2≤88%并≥5分钟（夜间PSG记录持续2小时以上）。对于重度患者还可选择平均容量保证压力支持（AVAPS）模式。此类患者必要时需要氧疗配合。氧疗指征为清醒状态脉氧饱和度（SpO2）＜ 88%或睡眠过程中最佳的通气支持治疗状态，SpO2 ＜ 90%的时间在5分钟或更长。给氧开始的流量为1L/min，之后每5分钟增加1L/min，直至SpO2 ＞ 90%。
（二）临床应用进展
1.肥胖低通气综合征
肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是指肥胖人群中发生的低通气、日间高碳酸血症（PaCO2 ＞45mmHg）等临床特征的疾病，并除外其他原因。OHS常与OSA合并存在，但与OSA不同的是，OHS夜间通常表现为持续低氧而非间歇性低氧。肥胖是OHS与OSA的独立危险因素，因此绝大多数OHS患者伴有OSA的典型临床症状，但仍有10%的OHS 患者 AHI ＜ 5次 /h，因此 OSA 并非 OHS 发生的必要条件。肥胖低通气在肥胖人群中较常见但不易被察觉。随着肥胖人群的日益增多，OHS患者与单纯肥胖患者相比病死率明显升高，因此OHS逐渐成为重要的临床问题。
OHS患者的CPAP治疗：OHS患者常表现为休息状态下的低氧血症、高碳酸血症、高度嗜睡、肺动脉高压与慢性右心衰竭。目前临床上首选通过鼻罩或面罩进行无创通气治疗。夜间CPAP治疗可以纠正OHS患者的日间与夜间低氧血症及高碳酸血症，改善睡眠片段化，使呼吸肌群得到休息，并降低肺动脉高压与改善右心室功能。改善症状减轻白天的嗜睡，增加活动能力，缓解晨起头痛与肺动脉高压的症状。在CPAP治疗中应注意维持适当的每分通气量以保证正常的PaCO2。对于严重高碳酸血症患者，每分通气量应该通过数夜的调节，逐渐增加，避免PaCO2下降过快而造成碱中毒。CPAP治疗失败的患者可以考虑使用BPAP。有研究显示，与CPAP相比，使用BPAP的OHS患者PaCO2下降更明显，但是并未发现BPAP能进一步提高氧合、睡眠质量与生活质量。最近一种新的通气技术——平均容量保证压力支持（average volume assured pressure support，AVAPS）可对OHS患者身体姿态的改变提供补偿，确保平均潮气量。然而该类患者的治疗依从性也很差，一项研究发现31%的重度肥胖患者有日间低通气（平均 PaCO2 = 52mmHg），但是仅 13%的OHS患者接受夜间CPAP治疗。
另外，CPAP可应用于减重手术的围手术期与序贯治疗，因为肥胖是造成OHS的主要原因，且患者体重减轻的程度与睡眠呼吸紊乱和日间高碳酸血症水平相关，因此减重手术逐渐成了重要治疗之一。但是OHS患者减重手术的危险性较大，因此术前应进行CPAP治疗，部分患者术后也需要应用。
需要注意的是，尽管CPAP治疗能使OHS患者受益，但其中50%需要在NIPV治疗时额外提供氧气。
2.先天性肺泡低通气综合征
先天性肺泡低通气综合征包括原发性肺泡低通气综合征（idiopathic alveolar hypoventilation syndrome，IAHS）或称先天性中枢性肺泡低通气综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）、Chiari Ⅱ畸形（Chiari type Ⅱ malformation，CMⅡ）及普拉德 -威利综合征（Prader-Willi syndrome，PWS）等，虽然这类疾病发生率低，但对儿童与其家庭带来很大影响。对此类患儿应当避免使呼吸调控减弱的相关因素，例如代谢性碱中毒能够降低中枢性呼吸的驱动力，保持体内氯离子的水平，有助于维持体内pH的稳定与避免碱中毒。此外，长期应用如阿片类、苯二氮䓬类中枢神经系统抑制剂应避免或减量。单纯氧疗并不能解决高碳酸血症的问题，因此并不能完全解决问题。另外，在麻醉过程中或麻醉结束后，需要密切观察通气状态决定是否需要进一步通气支持治疗，包括经口鼻面罩的无创通气替代，BPAP同步模式更有利于通气改善。
（1）原发性肺泡低通气综合征（IAHS/CCHS）：
又称 Ondine's curse综合征，估算其患病率为 1/200 000。CCHS与自主神经功能不全有关，包括网状核与其附近的神经元、疑核、舌下神经核及迷走神经背侧运动核神经元减少，弓形核缺失等。由于脑干神经元与呼吸感受器功能障碍，导致睡眠期通气功能下降，临床表现为高碳酸血症与低氧血症。其特征为清醒与睡眠时均有肺泡低通气，对高碳酸血症与低氧血症的敏感性与反应性均较差，清醒时呼吸（通气）不足，在睡眠时呼吸更为浅表甚至完全呼吸暂停。其发病机制未明，患者虽无肺、胸廓与神经系统病变，但中枢化学感受器对高CO2反应明显减弱或消失，大部分患者外周化学感受器的低氧反应敏感性也降低。可能与遗传有关，涉及PHOX2B基因突变，少数具有家族发病倾向。由于气短症状不明显，多数患者在低通气引发的并发症很明显时才引起重视。不明原因的
升高是诊断线索之一。长时间屏气后并无气短感觉也提示代谢性呼吸调节功能受损。其诊断关键在于必须排除其他原因引起的继发性低通气，尤其是神经肌肉疾病。此类患者表现为夜间睡眠期的低通气与中枢性睡眠呼吸暂停，CPAP治疗取得一定疗效。然而针对幼年患者来说，通过气管切开应用正压通气方式保证夜间通气比起使用面罩更加可靠。通常可在日间封闭气管切开口，从而不影响正常生活。如果CCHS患儿能很好地保持夜间通气与气管切开口的管理，则可以存活至成年。
（2）Chiari Ⅱ畸形（CMⅡ）：
CMⅡ患病率约为8.4/100 000，确切机制尚未明了，通常在年幼时即出现中枢性低通气的症状。这类患者的特征性影像表现为颅后窝窄小，伴有脑干、第四脑室与小脑蚓部落入上颈椎管。CMⅡ患者颅后窝与脑室的结构畸形影响了脑部的发育；小脑与延髓疝的形成则阻碍了脑脊液的回流，导致脑积水的发生；枕骨大孔疝的形成会造成对脑干的牵拉损伤。上述均影响呼吸调节功能，导致不同程度的中枢性低通气。另外，中枢化学感受器对高CO2与低氧的敏感性降低，也可部分解释低通气的发生。CMⅡ患者睡眠过程中也可发生阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停与/或中枢性低通气。呼吸兴奋剂、氧疗、NIPV、气管切开术及正压通气对CMⅡ患者呼吸障碍治疗的成功率各有差异。其中病情最重者可伴自主呼吸消失，则需要进行辅助通气以维持呼吸。需要注意的是，如果CMⅡ患者伴有与脊髓脊膜突出或脑水肿相关的神经损伤，即使应用了机械通气治疗预后也不理想，因此实施长期机械通气时需权衡治疗益处与经济负担的关系。
（3）普拉德-威利综合征（PWS）：
PWS发生的概率是 1/15 000～1/12 000，其主要病理生理基础为下丘脑功能的异常，通常表现为摄食过度、肥胖、性腺功能减退、神经发育迟缓与睡眠紊乱，还可出现呼吸调节异常的表现。研究证实，不管肥胖与否，大多数PWS患者存在CO2通气反应异常，外周化学感受器对低氧刺激的敏感性降低，进而导致低通气。此外，PWS患者因肥胖、小颌畸形、鼻咽腔变小与咽部肌肉张力减退使其合并OSAS的可能性增加，也是发生低通气的原因之一。PWS的治疗重点是治疗睡眠呼吸障碍与控制肥胖。针对睡眠呼吸障碍，可行扁桃体与腺样体切除术、氧疗与无创机械通气治疗；对于病情十分严重者需行气管切开。
（4）软骨发育不全：
软骨发育不全（achondroplasia）患病率为 1/77 000～1/15 000，是由于基因突变或者环境影响而导致的长骨生长板增殖缺陷，主要表现为四肢短小、头颅较大、前额突出与塌鼻梁，是最常见的一种侏儒症。尽管比较少见，但由于颅骨畸形造成的脑干损伤导致的低通气成为影响患儿健康的重要因素。很多软骨发育不全患儿表现为夜间低氧、低通气与呼吸暂停，虽然可能增加病死率，但在临床上还是容易被忽视。软骨发育不全合并睡眠呼吸紊乱，常与面中部发育不全、颈静脉孔狭窄导致的脑积水与上气道阻塞等有关。软骨发育不全合并低通气的患者首先要进行疾病严重性的评估，行脑部与颈髓的影像学检查进行评估，如果有异常发现需要进行脑室腹膜分流术，在进行手术前可进行辅助通气防止急性事件的发生。针对夜间睡眠呼吸紊乱，可应用CPAP治疗。
（5）利氏病（Leigh disease）：
又称亚急性坏死性脑脊髓病（subacute necrotizing encephalomyelopathy），属遗传性神经退行性病变，主要表现为脑干功能的进行性退化。国外数据显示其患病率大约为1/5 000。利氏病患者常有线粒体呼吸链功能异常。利氏病伴随的症状常包括自主神经失调、呕吐、行为退化、呼吸暂停与肺泡低通气。部分病例低通气先于其他症状出现。脑干功能退化常见的症状为眼球震颤、眼球异常运动、瞳孔大小的改变与睡眠觉醒节律紊乱等，脑干部CT与MRI有助于诊断。目前尚无有效的治疗手段，但是有创/无创辅助通气可改善低通气。
（6）ROHHAD 综合征：
ROHHAD综合征（rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction，hypoventilation，and autonomic dysregulation），即快速肥胖伴下丘脑功能异常、低通气与自主神经功能失调综合征。该病非常少见，迄今全球只有34例报告，临床特征表现为快速发生的肥胖与低通气，好发年龄10岁以内。其病因未明，最初认为是CCHS的一种形式，但因为后来发现这类患者并没有PHOX2B基因突变，因此被认为是独立的临床病症。Ize-Ludlow等对15名ROHHAD患者追踪研究，有9例（60%）发生过心跳呼吸骤停。在这9例中有4例在心跳呼吸骤停之前有过呼吸控制异常，表现为2例患儿睡眠时血氧饱和度下降，1例清醒时发绀发作，1例发生阻塞性呼吸暂停。这些表现均发生在心跳呼吸骤停前数日至数月期间。15例均有肺泡换气不足，其中8例出现阻塞性睡眠呼吸暂停，2例发生于中枢性通气不足之前。7例（47%）患儿需要接受24h/d的人工通气，其余患儿需在睡眠过程中接受呼吸支持。呼吸支持为：7例（47%）行气管插管机械通气，8例（53%）行BPAP面罩通气。需要接受24小时人工通气的患者，其呼吸系统表现出现更早，中位年龄为3.8岁；而仅在睡眠过程中需要呼吸支持的患儿，中位年龄为 7.8岁（P = 0.03）。
临床一旦疑诊ROHHAD，应积极评估患儿的呼吸功能，将患儿带至儿科呼吸生理实验室以接受清醒与睡眠状态下的呼吸功能综合检测，以尽早明确诊断。一旦确诊，则需每3～6个月进行复查，确保患儿在清醒与睡眠状态下维持最佳通气与氧合，目标为血氧饱和度≥95%，呼气末二氧化碳值为35～45mmHg。除尽早给予通气支持外，还应保证家庭护理（需接受专业培训），连续的脉搏血氧测定、睡眠中及清醒时呼气末二氧化碳的测定并密切随访。
（7）家族性自主神经功能障碍：
家族性自主神经功能障碍（familial dysautonomia，FD）综合征又名赖利 -戴综合征（Riley-Day syndrome），几乎全部发生于Ashkenazic地区的犹太人，系常染色体隐性遗传疾病，确切病因不明。临床以神经功能障碍特别是自主神经失调为特征，表现为直立性低血压、不明原因出汗与发热、皮疹与皮色异常及行为方式改变等。尽管已发现FD的突变基因IKBKAP，但其确切功能尚未阐明。此外，FD患者在清醒时与睡眠时发生猝死的可能性分别为32%与68%。这些猝死的患者并非死于肺部感染，提示可能由自主神经异常导致心肺调节改变引起。FD患者中呼吸系统疾病与异常通气的发生率很高，在低氧时通气会减少，而心率与血压无变，随着FD患儿严重憋气发作的次数增加，可导致发绀、晕厥与去大脑僵直。目前尚无明确的治疗方法，仅限于辅助治疗。FD患者对低氧的刺激无反应，因此在氧分压下降的情况下不会代偿性地增加通气量，尤其是在夜间由于自主神经紊乱造成的低通气可造成患者猝死，因此夜间可给予氧疗或CPAP等治疗。
3.继发性中枢性肺泡低通气综合征
脑部相关区域损伤的患者也会发生中枢性肺泡低通气，如脑部肿瘤、中枢神经系统感染、头部创伤、先天脑血管畸形（动静脉畸形，动脉瘤破裂）、神经手术的损伤与脑部的放射伤等，称为继发性中枢性肺泡低通气综合征。这些疾病可造成呼吸中枢不同程度的损伤，严重者发生呼吸衰竭。此外，大脑皮质损伤则引起呼吸肌张力减退与麻痹，从而使低通气进一步加重。对儿童来说，成神经管细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜细胞瘤均可能导致患儿呼吸功能紊乱。因此，需要机械通气辅助治疗。随着中枢神经系统肿瘤患者的生存期延长，继发性中枢性肺泡低通气综合征患者相应增加，可选择性合理应用无创通气治疗。
（李庆云）
第四节 成人睡眠呼吸障碍无创正压通气压力滴定
应用NIPV前需进行压力滴定。
一、成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）压力滴定
（一）概念
压力滴定是指通过逐渐调整压力，确定维持上气道开放所需最低有效治疗压力的技术。该压力应可以消除所有睡眠期与各种睡眠体位下的呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关觉醒（respiratory effortrelated arousals，RERAs）与鼾声，并维持整夜睡眠中氧饱和度在正常水平，恢复正常睡眠结构。
技术人员整夜值守进行PSG下人工压力滴定是确定最适压力的标准程序。重度OSA患者还可以实施分段压力滴定，即同一夜的前半夜进行PSG诊断，后半夜进行压力滴定。非PSG下的Auto-CPAP压力滴定可用于无严重合并症的中重度OSA患者。
（二）压力滴定前准备
1.应详细询问患者的病史，评价有无合并症，认真回顾多导睡眠图，必要时进行胸部影像学、肺功能与动脉血气分析检查。
2.对患者进行有关OSA、家庭NIPV治疗的教育。
3.帮助患者试戴面罩、适应压力。面罩应达到最大的舒适性与最小的漏气量。滴定期间，当观察到任何明显的非故意漏气或患者感觉面罩不适，应当调整或更换面罩。
4.根据患者具体情况选择适宜的NIPV、确定初始治疗模式与压力。
（三）人工压力滴定
人工压力滴定通常是指在睡眠实验室应用PSG下CPAP、BPAP或多模式压力滴定设备，根据睡眠期间出现的阻塞性呼吸事件逐步调整压力的技术，可以为设定长期使用CPAP时的固定压力、使用BPAP时的IPAP与EPAP提供依据。
1.CPAP滴定适应证与原则
（1）适应证：
适用于中重度OSA患者或伴有明显症状（日间嗜睡、认知障碍、抑郁及失眠等），或并发某些疾病（原发性高血压、冠心病、脑血管疾病及糖尿病等）的OSA患者。
（2）滴定原则：
起始CPAP设置为4cmH2O，对于BMI较高或再次滴定者可适当提高起始CPAP。最高CPAP为20cmH2O。间隔至少5分钟（重度或阻塞性呼吸事件频发可适当缩短间隔时间）出现至少2次阻塞性呼吸暂停，或至少3次低通气，或至少5次 RERAs，应当升高CPAP 1～2.5cmH2O。出现至少3分钟明确而响亮的鼾声，可以升高CPAP 1～2.5cmH2O。直到CPAP升至消除了所有阻塞性呼吸事件，且仰卧REM睡眠持续≥15分钟。如果滴定期间患者醒来诉压力过高难以耐受，则降低CPAP重新开始滴定。在阻塞性呼吸事件控制后还可试探性升高CPAP 1～2cmH2O。原则上CPAP升至15cmH2O，最高达18cmH2O仍存在阻塞性呼吸事件者可转换为BPAP。
2.BPAP滴定适应证与原则
（1）适应证：
适用于难以耐受CPAP或CPAP升至15～18cmH2O仍存在阻塞性呼吸事件，或CO2潴留明显者。
（2）滴定原则：
起始IPAP与EPAP分别设置为8cmH2O与4cmH2O，BMI较高或再次滴定者可适当调高起始IPAP与EPAP。推荐IPAP-EPAP差为4～10cmH2O，最高IPAP为30cmH2O。必要时开启加温湿化。间隔至少5分钟（重度或阻塞性呼吸事件频发则可适当缩短间隔时间）出现至少2次阻塞性呼吸暂停，应当至少升高IPAP与EPAP各1cmH2O。出现至少3次低通气，或至少5次RERAs，应当升高IPAP 1cmH2O。出现至少3分钟明确而响亮的鼾声，可以升高IPAP 1cmH2O。直到IPAP与/或EPAP升至消除了所有阻塞性呼吸事件，且仰卧REM睡眠持续≥15分钟。如果滴定期间患者醒来诉压力过高难以耐受，则降低IPAP与EPAP重新滴定。在阻塞性呼吸事件控制后还可试探性升高 IPAP 1～2cmH2O。
3.分段诊断滴定适应证与原则
（1）适应证：
适用于存在明显OSA临床表现且急需进行治疗的患者，或前半夜监测显示阻塞性呼吸事件持续时间过长、引发严重低氧的患者。
（2）滴定原则：
PSG证实前半夜睡眠时间至少2 小时且 AHI ＞ 40 次 /h，后半夜滴定时间 ＞ 3 小时。调压原则与整夜压力滴定原则一致，可＜ 5分钟升压一次或每次升高压力2～2.5cmH2O。如果滴定未能达到足够的时间或未能消除仰卧位与/或REM睡眠中的呼吸事件，应重新进行整夜压力滴定。
4.人工压力滴定目标
消除呼吸事件，使呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）降低，最好＜ 5次/h，最低氧饱和度＞ 90%，无觉醒与/或清醒，漏气在可接受范围内。
5.压力滴定报告
（1）数据列表显示不同压力下的记录时间、NREM睡眠时间、REM睡眠时间与仰卧REM睡眠时间；阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气、RERAs的次数与指数；最低氧饱和度与平均氧饱和度。
（2）趋势图可直观体现压力变化与呼吸事件、氧饱和度及体位的对应关系。
（3）文字概述应简述临床诊断、滴定模式、升压原则、最适压力下的RDI、最低氧饱和度、漏气、夜尿、滴定过程中的特殊情况，以及晨起反应，如头晕、头痛、眼干、口干、腹胀等。
（4）压力滴定后出具治疗处方，包括呼吸机类型、通气模式、CPAP或IPAP/EPAP压力、备用呼吸频率与面罩。如果同时进行氧疗，则说明吸氧浓度、持续时间等。
（四）Auto-CPAP自动压力滴定
1.适应证
Auto-CPAP滴定适用于单纯中重度成人OSA。不适于充血性心力衰竭、合并肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、非OSA所致夜间低氧血症、软腭手术后无鼾声、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖低通气综合征、神经肌肉疾病与长期氧疗的患者。
2.设置与建议
自动滴定需设置允许变化的压力范围，最高压力可设为20cmH2O，最低初始压力可设为4cmH2O，AHI较高或肥胖者最低初始压力应提高至6～10cmH2O。理想地应连续滴定3夜，并保证至少1夜记录到超过6小时的有效数据，且漏气量在允许范围内。通过回放Auto-CPAP使用时间、残存AHI与漏气量等数据确定自动压力滴定是否合格。
3.处方压力
选择Auto-CPAP滴定的90%或95%分位数压力或在此基础上增加1～2cmH2O的压力作为长期CPAP治疗的处方压力。
（五）重复人工压力滴定指征
1.在所选择的压力下，整夜RDI≥10次/h，最低氧饱和度＜ 90%，睡眠持续时间＜ 15分钟，无仰卧REM睡眠，频繁出现觉醒与清醒。
2.治疗模式由CPAP转换为BPAP。
3.分段压力滴定时间＜ 3小时，或未消除仰卧REM睡眠的阻塞性呼吸事件。
4.两次自动压力滴定均未成功，或自动压力滴定AHI无明显降低，或Auto-CPAP治疗后症状无改善，或疗效欠佳。
5.治疗过程中症状明显加重或体重增减超过10%，而调整压力后症状未能改善。
是否进行重复人工压力滴定应根据患者的具体情况综合考虑。对于病情严重、RDI过高或合并肺泡低通气的患者，即使未达到最佳效果，也并非需要立即重复压力滴定，可以观察并随访后再行决定。
二、睡眠通气不足压力滴定
（一）概念与目的
NIPV压力滴定旨在保持气道开放的同时提供通气支持，滴定IPAP与EPAP以消除阻塞性呼吸事件，调整压力支持（PS）来增加通气量。在睡眠实验室PSG下进行整夜压力滴定是确定睡眠通气不足最适治疗压力的推荐方法。NIPV治疗目标应个体化，通常包括改善通气、促进CO2排出，防止发生或加重睡眠呼吸紊乱，缓解呼吸肌疲劳，改善睡眠质量。
（二）适应证
NIPV用于治疗睡眠通气不足疾病，包括肥胖低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病、限制性胸廓疾病等导致的肺泡低通气与中枢性肺泡低通气。
（三）一般建议
NIPV滴定前的准备工作与OSA压力滴定前的准备工作相同。重要的是确认患者能够在睡眠中持续触发NIPV，如果存在膈肌功能减弱，需采用BPAP-ST。为保证能够顺利触发与切换，应尽可能将面罩漏气量降至最小，并调整触发灵敏度。
（四）滴定设备
要求具备标准PSG系统及与之连接的各种模式BPAP呼吸机或多模式压力滴定系统，能够监测气流、潮气量、呼吸频率、漏气与压力水平。需要外接经皮CO2监测。应配备各种类型与大小的面罩、氧疗与加温湿化设备。
（五）滴定原则
推荐起始IPAP为8cmH2O，EPAP为4cmH2O，最高IPAP可达30cmH2O甚至更高。根据患者舒适感调整压力释放、压力上升时间、最大或最小IPAP时间。间隔至少5分钟，如出现阻塞性呼吸暂停、低通气、RERAs与鼾声，升高IPAP与/或EPAP（同BPAP滴定原则）。间隔至少5分钟，潮气量低于6～8ml/kg或同时氧饱和度低于90%，升高PS 1～2cmH2O。间隔至少10分钟，PCO2较清醒时增高≥10mmHg或存在呼吸肌疲劳，升高PS至少1～2cmH2O。
（六）治疗处方
治疗处方应包括呼吸机类型、治疗模式、压力水平、其他参数数值（延时升压、呼气压力释放、备用呼吸频率、吸气压力上升时间等）、推荐面罩、氧疗方式与浓度等。
（王莞尔 余泳波）
参考文献
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【4】 BERRY RB，CHEDIAK A，BROWN LK，et al.Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes［J］.J Clin Sleep Med，2010，6（5）：491-509.
第五节 睡眠呼吸障碍无创正压通气的临床应用
睡眠呼吸障碍无创正压通气（NIPV）的应用需要遵循原则，执行流程。
一、应用流程
睡眠呼吸障碍NIPV治疗流程见图6-5-1。
（一）明确诊断
根据临床表现、查体发现与相应实验室检查，特别是PSG，必要时增加二氧化碳监测来确定诊断，并评价其严重程度与是否存在合并症。
图6-5-1 睡眠呼吸障碍NIPV治疗流程
PSG，多导睡眠图；HAST，家庭睡眠呼吸暂停监测；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；CSAS，中枢性睡眠呼吸暂停综合征；NIPV，无创正压通气；CPAP，持续气道正压通气；Auto-CPAP，自动持续气道正压通气；BPAP，双相气道正压通气；ASV，适应性伺服通气；VAPS，容量保证压力支持；AHI，呼吸暂停低通气指数。
（二）符合适应证，排除禁忌证
NIPV治疗适应证与禁忌证详见本章第三节。值得注意的是，没有绝对禁忌证，应当根据当时病情，权衡利弊，做出最适选择。
（三）患者教育
NIPV治疗需要患者的理解配合，并且强调患者的舒适度与依从性。对患者进行宣教可以消除漠视或恐惧，提高治疗效果。内容如下：
1.技术员自我介绍和睡眠实验室的联系方式。
2.睡眠呼吸障碍的危害。
3.家庭NIPV的功能与应用必要性，强调长期坚持治疗的意义。
4.使用过程中可能存在的问题与解决措施。
5.NIPV组件与操作，如面罩佩戴与摘除、呼吸机开启与关停、使用注意事项、加温湿化调整、呼吸机清洁保养等。
6.定期下载数据与随访的途径。
以上部分教育内容可能同压力滴定前教育条目有所重叠，酌情删减。
（四）试配面罩
根据患者面部情况、皮肤敏感性、生活习性和个人偏好，结合治疗模式与压力水平选择鼻罩、鼻枕、口鼻罩或口含罩，应达到最大舒适度、最小漏气量、最佳安全性与最方便使用的目标。应用NIPV治疗时首选鼻罩或鼻枕。患者充分试戴的体验是可靠的方法。
（五）选择呼吸机类型与治疗模式
根据患者情况和NIPV性能，选择呼吸机类型与最初治疗模式，在后续压力滴定的过程中可能需要更改模式或调整参数。治疗模式与选择详见本章第二节与第三节。
（六）压力滴定
由于病情、体质与模式的差异，要求NIPV治疗个体化，每个应用NIPV的患者都应进行压力滴定。整夜PSG下人工压力滴定是标准而且可靠的滴定方式，是睡眠通气不足患者的最佳选择。以连续3夜自动压力滴定的平均值作为OSA处方压力可能更接近实际最适压力。无论是进行人工压力滴定还是自动压力滴定，必须充分考虑病情，而不能仅仅依赖报告数值确定处方压力。压力滴定详见本章第四节。
（七）出具NIPV治疗处方
根据压力滴定结果出具NIPV治疗处方。
二、随访管理
加强对长期家庭NIPV治疗者的跟踪随访管理是发挥最大疗效、改善患者远期预后的重要保障。由经培训的专业人员对NIPV治疗依从性、有效性与安全性进行临床观察随访。
（一）随访时间
建议治疗后第1周、第1个月与第3个月及时随访，这对于今后能够坚持治疗非常重要。每半年或1年进行规律随访。患者出现不适症状与不良反应时，应不定时间及时按需随访。
（二）随访形式
可采取医师或技师与患者面对面访谈、电话问询、填写问卷等形式了解治疗的主观感受，通过下载治疗数据评价客观疗效。强大的远程医疗系统可方便、快捷、有效地实现管理、指导与干预。
（三）访谈内容
主要询问原有症状如打鼾、呼吸困难、口干、夜尿、头痛、失眠的改善程度；相关疾病如高血压、心力衰竭、心律失常、糖尿病的控制情况；生活质量如认知功能、记忆力、性功能与肥胖患者体重的变化；治疗不良或不适反应；患者自我评价的睡眠质量；患者与配偶满意度等。
（四）监测数据
必须了解的信息包括AHI与不同类型呼吸事件指数、潮气量、漏气情况、每夜使用时间与长期使用时间。
（五）干预处理
如果监测指标或症状提示NIPV治疗的长期依从性与有效性没有达到预期目标，须努力解决存在的问题，酌情调整压力，配换面罩，必要时重新进行人工压力滴定。NIPV治疗的常见问题与处理详见本章第六节。
（六）治疗依从性
治疗依从性良好定义为1个月时间内至少70%夜晚使用时间＞ 4小时。日间嗜睡明显、病情严重（AHI更高）、氧饱和度降低指数高、治疗反应良好与治疗之初更易耐受呼吸机有助于提高依从性。对OSA危害认识不足、焦虑抑郁、配偶干预、鼻塞与治疗压力设置不合适可影响依从性。NIPV治疗前、治疗中对患者与配偶的全面完善教育、选择合适的治疗模式与面罩、理想的压力滴定结果与合适的参数设置、早期与规律地主动随访、及时干预处理不良反应与不适感觉可提高治疗依从性。
（王莞尔 张伟）
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第六节 睡眠呼吸障碍无创正压通气常见问题与处理
无创正压通气（NIPV）治疗中会出现各种不良反应，其发生率为5%～15%，这些不良反应多是短暂的、可逆的，但将影响治疗效果与患者的依从性，及早发现、及时处理是保证NIPV治疗成功的重要环节。根据其与NIPV治疗时间的关系，可分别见于短期与长期治疗过程中。
一、短期应用NIPV治疗的常见问题与处理
（一）常见问题
NIPV治疗无创伤，简便易行，无严重副作用。综合文献报道，在睡眠呼吸障碍（SBD）患者存在以下疾病时使用CPAP呼吸机要慎重：①胸部CT或X线检查发现有肺大疱，有自发破裂的可能；②存在气胸或纵隔气肿；③血压明显降低，休克未得到纠正；④颅内积气或脑脊液漏；⑤在急性中耳炎期间应避免应用NIPV，待感染好转后可继续应用。其他副作用见表6-6-1，对这些副作用及时处理后并不影响患者的长期应用。
表6-6-1 无创正压通气治疗的副作用
（二）处理
1.帮助患者树立信心
SBD的NIPV治疗需要长期坚持，医师应该耐心向患者讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得患者与家属的配合，树立成功治疗的信心。
2.第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败
由于不少SBD患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医师的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用与摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于患者、家属与医师密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强患者之间的交流也可以帮助患者树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。
3.在NIPV治疗的初期会出现睡眠反跳
OSAS患者在最常用的CPAP治疗初期，重症患者会出现REM睡眠期与NREM 3期睡眠异常增多，即睡眠反跳，一般持续1周左右。睡眠反跳具有重要意义，因为在REM睡眠期，患者对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，导致肺泡低通气（hypoventilation），引起程度严重、持续时间长的缺氧。所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力，这对保证患者的生命安全十分重要。
4.人机连接界面相关的不良反应
这是临床最常见的问题，可以导致以下不适：
（1）眼干甚至结膜炎：
多为鼻罩或口鼻罩上方漏气直接刺激眼睛所致，应选择合适的人机连接界面并强调上下平衡适度。
（2）皮肤压痕、破损与不适感：
在应用CPAP的初期，不少SBD患者因头带或侧带过紧、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退，需对称调整头带，以侧带两侧各可容纳一指为宜，也可尝试更换不同大小或类型的人机连接界面如鼻枕，还可以使用皮肤保护垫或贴膜。若皮肤破溃或过敏严重可暂停NIPV治疗。
（3）人机连接界面移位：
多由佩戴过松引起，可适当调紧头带、侧带或加用额垫，还可通过减小头部与枕间摩擦阻力来防止移位。
5.口干
SBD患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等因素有关，须重新设定。治疗后出现口干最主要原因是鼻充血、压力设置过高过低或习惯性张口呼吸引起的经口漏气。应首先治疗鼻塞、提高加温湿化程度，还可调整压力或使用呼气压力释放技术。习惯性张口呼吸多见于老年、卒中后或佩戴义齿的患者，可加用下颌托带，少数情况下可换用口鼻罩。
6.鼻部症状
（1）鼻充血、鼻塞：
鼻黏膜充血、水肿导致鼻塞是NIPV治疗中常见的副作用。大多数OSAS患者最初的鼻充血是自限性的，约10%的患者在应用CPAP 6个月后会感到不同程度的鼻塞。鼻部症状的出现有许多原因。首先，CPAP可能增加鼻黏膜压力感受器的敏感性，导致血管扩张与黏液分泌增加。在某些患者中，由于多年经口呼吸掩盖了过敏性鼻炎的症状，而通过CPAP治疗重建了经鼻呼吸通路，从而使过敏性鼻炎症状显露出来。在另一些患者中，鼻息肉与鼻中隔偏曲导致的鼻部固定阻塞可能引起症状出现。发生经口漏气时由于鼻黏膜直接暴露于更高的气流中，相对降低了湿化程度，也会导致鼻内阻力增加。可通过开启或提高加温湿化来缓解，还可经鼻吸入糖皮质激素、使用抗过敏药物、鼻腔生理盐水冲洗、更换为口鼻罩或调整治疗压力而改善。可以短期使用局部缩血管剂。
（2）鼻出血、鼻黏膜干燥和疼痛：
可经鼻腔喷吸生理盐水，应用或提高加温湿化程度。
（3）鼻炎、流涕：
可经鼻吸入糖皮质激素或溴化异丙托品有助于消除CPAP引起的流涕。
7.T-ECSA
治疗后出现的 CSA（treatment emergent CSA，T-ECSA）是指诊断时PSG显示以阻塞性呼吸事件为主且呼吸暂停低通气指数≥5次/h，而使用非备用呼吸频率NIPV后基本消除了阻塞性呼吸事件，但出现或持续存在中枢性呼吸暂停或中枢性低通气，中枢性呼吸事件≥总呼吸事件的50%，并且中枢性呼吸暂停与中枢性低通气指数≥5次/h。大部分患者继续使用CPAP治疗后中枢性呼吸暂停得以清除。若经CPAP治疗中枢性呼吸事件仍持续存在且指数较高、睡眠质量差，可以考虑改换ASV，也可尝试CPAP结合氧疗。
8.其他
（1）幽闭恐惧症：患者佩戴人机连接界面后立即感觉窒息、呼吸不畅与莫名恐惧，通过解释疏导、习服适应、使用鼻枕与开启延时升压可能改善，必要时可以短期服用镇静药物。
（2）吞气、腹胀：首先要查明原因，如使用口鼻罩时有无鼻塞。使用BPAP、开放呼气压力释放或适当降低治疗压力可以改善症状。必要时可采取半卧位、口服活性炭或促进肠蠕动药物等措施。
（3）睡眠中无意识摘除人机连接界面而中断治疗：多与压力过低相关，也不能除外压力过高，还可能由人机连接界面不合适、鼻塞、大量漏气所致，应视具体情况予以处理。
（4）胸部隐痛：推测与呼吸机治疗过程中压力升高、胸廓扩张相关，多为自限性。需排除气胸等严重并发症。
（5）压力不耐受：可表现为呼气费力，相应对策包括设置延时升压、开放呼气压力释放、改换为BPAP或Auto-CPAP治疗模式，还可以采取抬高床头、侧卧睡眠与控制体重等辅助措施。
（6）噪声影响睡眠：可换用低噪声呼吸机，睡眠中佩戴耳塞或将呼吸机置于双耳水平之下。
（7）入睡困难：除设置延时升压功能外，还可使用短效镇静促眠药物。
（8）上呼吸道、中耳或鼻窦感染：建议感染被控制之前暂停使用呼吸机。如果感染期间继续使用呼吸机治疗，则应更频繁地清洗面罩与管路，并且最好选用口鼻罩，以保障疗效。
（9）残留嗜睡：应首先排除可能的原因，如压力不足、依从性不佳、睡眠时间不足、合并其他睡眠疾病如发作性睡病等，也可在医师指导下服用莫达非尼等促醒药物。
（10）某些颅脑外科手术后、面部外伤与术后患者应遵医嘱选择是否应用NIPV治疗。
9.初始治疗失败的处理
绝大多数SBD患者能够耐受NIPV治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95%以上。因为患者原因而引起治疗失败的可能性不大，患者开始治疗后遇到问题，医师和技师没有及时随诊，因而不能得到及时处理，是导致治疗失败的主要原因，临床工作中要注意避免。在确定OSAS患者是否能耐受NIPV治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。可能的原因包括：①NIPV使用不熟练或错误；②压力设定不当；③诊断是否正确；④机器性能不好，鼻罩大小或结构不合理；⑤是否合并其他睡眠障碍性疾病；⑥是否饮酒或有未治疗的鼻部疾病。
对真正的CPAP治疗失败者考虑采取以下措施：①换用更舒适的BPAP呼吸机与智能型CPAP呼吸机；②颌骨手术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP），甚至气管造口术；③佩戴口腔矫治器。
二、长期应用NIPV过程中的副作用
NIPV只是一种支持治疗手段，并不能治愈SBD，所以NIPV治疗是长期的，其疗效与不良反应需要临床医师定期随访加以观察，以提高患者的依从性。长期应用NIPV过程中的副作用往往与压力、气流及面罩-鼻界面有关。
尽管NIPV副作用对依从性的影响目前还存在争议，但不断改进的仪器、技术无疑可以提高其接受程度，进而改善使用情况。首先，鼻罩的舒适度直接影响NIPV的接受程度，对于有鼻罩恐惧症的患者可以选择鼻枕式连接方式，如果与鼻孔接合紧密，鼻塞与鼻罩的压力对依从性没有显著差异。改进湿化装置有助于提高依从性。研究表明，使用恒温湿化装置可以减少使用NIPV所导致的上气道不适等副作用，睡醒后患者感觉更加清醒，患者对NIPV满意度增加，而显著提高依从性。新模式如Auto-CPAP的应用可提高压力滴定的准确性，也使家庭调压成为可能。有限的研究显示，在随访的8个月中经Auto-CPAP调定的压力比较稳定［初滴定时（9.9 ± 0.4）cmH2O，第 3 个月时（10.6 ± 0.4）cmH2O，第8 个月时（9.7 ± 0.5）cmH2O，无显著差异］，患者的依从性好［运行时间分别为第3个月（5.69 ± 0.12）h/夜，第8 个月（5.72 ± 0.11）h/夜］。
长期应用NIPV的主要不良反应仍然是鼻充血、界面与压力气流相关这几方面的问题，严重并发症少见。
1.界面问题
在CPAP应用之初，鼻罩是专门定制的。但是到了20世纪80年代中期，出现了新型的塑胶成型面罩，使其使用更加方便。由于鼻罩的舒适程度对于CPAP的接受程度与依从性起着关键性的作用，面罩制造工艺的迅速改善就显得十分重要。不合适的面罩会产生漏气，随之而来的压力下降会导致SBD与睡眠片段化的持续存在。漏气经常会导致各种各样的不舒适。如果漏出的气体直接吹向眼睛，将会导致结膜炎。面罩不合适可能导致的问题还包括鼻梁皮肤损伤，甚或溃疡。
尽管不断有新型面罩问世，少数研究比较了不同面罩类型。据介绍，更新一代的面罩似乎可以减少由于面罩不合适导致的问题。但是也有部分患者不论应用哪种面罩，都会在使用CPAP时出现幽闭恐惧症。修改界面处方，改用更少密封的鼻塞或鼻枕替代鼻面罩可能会改善这一问题。但是鼻塞可能引起鼻孔的不舒适，并且目前尚缺乏长期应用的资料。新型界面的发明是为了解决与面罩相关的问题，但对于某些患者，特别是病情较轻的年轻患者，不管应用何种界面，应用NIPV后的美观问题妨碍了NIPV的临床应用。
2.压力水平与气流问题
尚没有确切的临床证据证实压力会影响其依从性。一些OSAS患者在CPAP治疗之初会感到呼气时阻力增加或吹入鼻腔的压力过高。对于这些患者，可以考虑应用有延时功能的CPAP呼吸机。延时意味着CPAP压力经过一段时间（通常是5～30分钟）逐步升高至理想的水平。目前已完成的研究均显示延时功能可以改善CPAP的接受性与依从性，但是有趣的是已经有关于“延时滥用”的报道，即持续应用延时功能可能导致患者睡眠呼吸暂停的治疗不足。还有一些患者会出现吞气、腹胀等情况，首先要查明原因，如使用口鼻罩时有无鼻塞；适当降低治疗压力可能改善症状，必要时重新进行压力滴定，腹胀严重患者不适合应用Auto-CPAP治疗。
另外的替代方法是BPAP系统，这种系统可以分别调节吸气相与呼气相的气道正压，从而降低平均气道压力与呼气时的阻力。同样，目前并不清楚这种装置是否改善正压通气治疗的依从性。有限的资料显示应用双水平装置并不影响SBD患者应用正压通气治疗的时间，但同时这项研究显示出BPAP的中途退出率更高。有些临床工作者认为患有肺或胸壁疾病的患者诊断SBD后可能更容易接受双水平的压力，但是这并未经过系统的研究。对这些患者来说CPAP可能导致过度充气与气短的感觉，同时他们可能抱怨呼气十分困难。近来，一种更新型的NIPV已经面世，它具有调节呼气时压力时间的功能，但是目前尚无证据表明应用这种机器可以提高患者的依从性。
患者有时会发现NIPV产生的气体过暖或过冷，同床者可能会感到冷空气从机器呼气阀吹到身体上。如果将机器从地板移至床头桌，卧室加温与将管路置于地毯下都不能改善这种情况，那么在回路中另外加用加温湿化器可能会有一定帮助。由于发动机特性的原因，噪声或噪声变化可能也是智能型CPAP的一个问题，所以同床者常提到的另一个问题是NIPV呼吸机产生的噪声太大了，将机器从床旁移开或将其置入衣柜中可能解决这些问题。有时可能需要加长管路，如果应用非标准的管道，重新检查压力就显得十分重要。
通常上述不良反应可以通过药物与技术改进加以克服。NIPV的接受性比较令人满意，但长期依从性并不理想，多数研究结果为40%～80%。提高依从性的重要方法之一就是医师的密切随访与观察，特别是患者开始家庭治疗的前3个月是随访患者、提高其依从性的重要时期。家庭支持对于患者接受与坚持NIPV治疗十分重要。
（韩芳 董霄松）
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