第二节 家庭医生的起源
一、国外家庭医生的起源
（一）英国家庭医生的起源
英国是政府主导医疗卫生服务体系的代表，从1948年起，英国建立了全民免费的国家卫生服务制度——国民健康服务体系，之后历经多次改革，现已成为世界公认最有效的医疗服务体系之一。英国的医疗保健服务主要由两方面提供，一方面是1948年以后归国有的各级公立医疗机构，另一方面是各地提供初级卫生保健服务的全科开业医生。所谓政府主导，实际指的是其医疗卫生体系的筹资来源，主要来自政府税收；75%的初级医疗服务由私立诊所提供，英国政府通过签约方式购买私立诊所的全科服务。作为医疗体系中最中坚力量的全科医生，有效地承担了整个医疗服务体系的守门人职能，完成了英国90%的门（急）诊业务和大部分公共卫生服务业务，却仅花费英国国家医疗服务体系（NHS）经费的8%。
1.全科医生制度的产生和沿革
英国的全科医生制度始于1911年颁布的《国民保险法》，确立了以全科医生为主体的健康保险主治医生机制。该法案要求各郡保险委员会在辖区内选择一些信誉良好的私人家庭医生，与其签订劳动合同，一周为其工作两天，为辖区内居民提供免费诊疗服务；签约医生可自由支配其他时间，仍可从事私人医疗服务。该法案为英国在全世界范围内率先实现“全民免费医疗”奠定了基础。1946年英国颁布了《国家卫生服务法案》，首次将国家卫生服务制度定义为以英国国民为服务对象，以预防、诊断、治疗和保健为内容，以促进居民生理和心理健康为目的的单一支付医疗保健体系，完全由国家财政拨款支持。在随后的半个世纪中，随着医疗保健水平不断提高与法案不断修订，全科医生制度亦得以逐步完善。总体而言，英国NHS区别于其他各国卫生体制的一大特点是，其全科医生相对于专科医生具有较强的自主性。
2.全科医生执业情况
全科医生执业方式较为灵活，大致分为三种类型。第一种是合伙人制，即自己单独或者是由若干名全科医生以合伙人形式开办诊所，自负盈亏，拥有诊所收入分配自主权和用人自主权。作为合伙人身份的全科医生主要完成临床工作外，还要全权负责员工的聘用、绩效管理、场所运维及财政问责等行政工作。第二种是聘用制，全科医生与NHS建立劳动合同关系，以员工身份受雇于NHS，在诊所或其他医疗机构工作，NHS支付其固定的工资。第三种是临时代理人，即提供临时或短期服务的全科医生，通常他们的收入是阶段性的。目前有超过75%的全科医生都是自由职业，即自己单独开业或者是以合伙人形式开办诊所，25%的全科医生与大部分的专科医生一样，是NHS的雇员。
英国平均每天产生约130万人次的全科医生咨询服务，大部分咨询都是在全科诊所或是病人家中进行。医生有时也会作为团队成员之一，在医院的急诊中心、出院计划服务中心或者急救中心担任一定的职责。近年来，全科医生的数量在逐年增加的同时，全科诊所的数量却有所下降，这一趋势表明，越来越多的全科医生选择聚集在规模较大的诊所执业。从2009年起通过合伙人制形成了第一批更大规模的“联合诊所”，联合诊所即将全科诊所与其他提供初级卫生保健服务的社区机构和门诊服务集中规划设置，旨在为需要长期照料的居民提供“一站式服务”，并且能够一定程度上疏解和分流医院的部分服务。
全科医生可以有自己所擅长的专科，当全科医生在家庭医学领域内某一专科取得正式资格认证后即可成为“专科全科医生”，其属性仍然是全科医生，但同时具备一定的特权，可以接诊由普通全科医生转诊来的病人或者是额外为有特殊需求的病人提供相对专业的医疗服务，如糖尿病或哮喘病人。
3.全科医生医疗服务内容与病人就诊流程
年满16岁的公民均有资格且必须到某个自主选择的全科医生处注册，注册过程共需要完成3张表格。首先是由NHS统一制定的家庭医生服务注册表；完成注册表后，诊所需要居民进一步完善个人健康信息，即完成第2张表格；第3张表格是对居民健康电子档案用途的知情同意书，居民可以选择是否授权自己的电子健康档案在某些系统中的应用。同时提交以上3个表格就完成了注册，诊所会向新注册的病人发放小册子，介绍诊所内所有全科医生的名单、联系方式、教育背景和领域专长等信息，还有其他医务人员配备及服务项目的说明，并对服务时间、流程等条件进行解释。每名全科医生服务的病人人数不同，平均每名全科医生签约1 800人。值得一提的是，按照NHS的要求每个公民都需要注册在一名指定的全科医生名下。但在诊所的实际操作过程中，实际上是与全科诊所建立了长期的合同关系，即名义上注册在某一指定全科医生名下，但并不影响居民找诊所里的其他医生看病咨询，居民在预约看病咨询时的医生由诊所随机分配。
按照服务提供场所的类型不同，英国的初级卫生保健分为全科诊所、社区药房、牙科和眼科4个领域。其中全科诊所是大部分居民利用NHS服务的第一站，也是居民最主要的就医场所。全科诊所的医务人员还涉及护士、高级护师、医技人员和医生助理，诊所可聘用经理、医务秘书等行政管理人员。目前全科医生所提供的服务普遍涵盖七大类，包含门诊咨询服务、处方服务、转诊疾病、筛查、计划免疫、慢性病管理及健康教育。每年NHS总预算的25%用于处方药的开支，其中98%的处方均由全科医生开具。除了基本公共卫生服务外，全科医生还具备日间手术能力。自2004年以来全科医生提供的诊疗范围进一步扩大，已经能够选择性提供更为复杂的手术或微创小手术，如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。诊所除了提供NHS规定的免费服务外，还提供有偿服务，类似于我国医院采用的特需服务。居民通过网上或电话进行预约即可免费获得NHS规定的服务。按照NHS的规定，每位病人的就诊时间为8～10分钟。全科医生会亲自将病人接入诊室，应用问诊技巧完成诊疗，结束时全科医生会将病人送至门口，在完善电子病历后再接诊下一位病人。全科医生的工作时间一般8:00～18:30，日常接诊18～20人，在下班前如果有紧急情况的病人还会酌情加号。薪酬制全科医生的法定工作时间为每周不超过48小时，而自由执业全科医生没有规定。
英国拥有最严格的基层首诊制度，当病人需要专科治疗时，全科医生的转诊信是必需的。在获取全科医生转诊许可后，病人有权选择上一级专科医院和会诊医生团队。在预约专科转诊时，可以通过全科医生直接预约，也可以由全科医生向病人提供一个转诊号和密码，病人凭借此号码通过专门的操作系统来完成预约。但遇紧急情况，如意外事故、急性心脏疾病、脑出血等时，病人可以直接去医院就诊，病情稳定之后病人仍需回到自己的签约医生处继续接受治疗。
（二）美国家庭医生的起源
美国卫生保健制度最大的一个特点为高支出。2016年美国在医疗卫生方面的总支出占国内生产总值（GDP）的17.2%，人均卫生费用高达9 892美元，高于经济合作与发展组织（OECD）国家平均水平的1.5倍，与2015年相比增长率为4.1%。美国实行的是以各种健康保险制度为核心的多元化卫生保健制度。多元化意味着复杂性增加，与欧洲国家不同，美国的家庭医生制度不体现为一种统一、清晰的制度框架或模块，而是以灵活的方式融合于市场化的医疗卫生服务制度当中。
1.家庭医生的产生与沿革
美国“全科医生”与“家庭医生”系出同源，划分为两个指代不同的名称。在20世纪60年代之前，两者在概念上互通，均指从医学院毕业经过一年住院医师规范化培训即开始在初级医疗服务机构工作的通科医生。当时的家庭医生还没成为一门医学专科，因此从事全科医生工作的通科医生并不需要经过3年以上全科医生专科培训从而取得执业医师资格认证。1969年家庭医学作为独立专科在美国诞生，1971年美国“全科医学会”更名为美国“家庭医生学会”。至此，“general practioner”在美国成为历史名词，专门用于指代之前没有取得执业医师资格认证的通科医生，而家庭医生（family physician）则成为美国执业注册门类为家庭医学的执业医师的正式称谓。
（1）初级保健医师：
在美国从事初级卫生保健服务的医务从业者，按照其执业类别可分为三类，即初级保健医师（PCP）、部分专科医师及非医师类医务从业者，其中扮演医疗卫生体系守门人角色的职业群体是PCP。PCP注册时，专业必须为家庭医学/全科医学、普通内科医学或普通儿科，他们的职业依次是家庭医生、内科医生、儿科医生。一般来说，注册为家庭医学和内科医学的PCP区别不大，内科医生的服务对象通常是成年人，一般不包括儿童。家庭医生的服务对象年龄范围较大，从成年到老年，大多数家庭医生倾向于将孕期保健排除在服务范围之外。儿科PCP所服务的人群年龄原则上可覆盖至21岁。据美国医学协会医生数据库统计，2015年注册人数位于前三的专业分别为内科、家庭医学/全科医学、儿科。注册为上述三个专业的医师数量占美国注册医师总数的33%左右，由此可见PCP是美国医疗体系的中坚力量。
由于美国PCP注册数量始终处于短缺状态，助理医师和护师也被大量地纳入初级卫生保健工作者队伍，作为初级卫生保健服务的重要补充，他们也被称为中级提供者或医师补充者。美国有近一半的助理医师和护师从事初级卫生保健工作，这些非注册医师类医务工作者原则上并不能代替PCP，而是以团队合作的形式提供服务。
（2）医疗保险多元化：
由于医疗保险的多元化，不同险种覆盖各种人群，因此家庭医生制度也并非全民覆盖。美国不实行强制性的基层首诊制，是否必须签约家庭医生或必须通过家庭医生转诊才能看专科医生，取决于病人购买的医疗保险种类。美国的医疗保险体系非常复杂，但可概括为社会医疗保险和私立医疗保险两部分，其中私立医疗保险占据60%的市场份额。
私立医疗保险主要分为4种类型，其中健康维护组织（HMO）和定点服务组织（POS）对家庭医生制度作出明确要求。HMO适用于较低收入人群，其保险费相对较低，但投保人必须从保险公司的指定名称中选择一名PCP，医生名字会印在医疗保险卡上，如果要看专科医生必须经PCP转诊，且仅限于保险公司指定范围的专科医生，对于指定范围外的就诊费用，保险公司将不予支付。另一类健康保险计划即POS，也同样对PCP首诊制度作出了约束性规定，如果投保者没有主动选择，则会由保险公司为其指定一名PCP。优先医疗计划（PPO）为自选式保险计划保险费，较昂贵，适用于中产阶级以上人群，一般都由公司为其员工购买，但近些年来市场份额不断缩小。有些PPO已经完全退出个人购买保险领域，持有者可以选择自己的PCP，但不是必需的，且不实行PCP转诊制度，若需要转诊必须经过保险公司认可后才予以支付。
社会医疗保险主要分为3种类型，即政府对退休老人和残疾人的“医疗照顾保险（medicare）”、州政府经营的对低收入居民的“医疗救济保险（medicaid）”、退伍军人可以申请的“退伍军人医疗保险（VA）”。其中，医疗照顾保险和医疗救济保险覆盖了美国约36.7%的人口，享有社会医疗保险的人群，只需支付很少的月费、预付额等费用，除此之外的费用一律由政府承担。他们不需要到指定的PCP处首诊，可以选择到家庭医生处就诊，也可以直接到专科医生处就诊，不受转诊制度的约束。美国有一半的险种对于签约家庭医生和基层首诊不做强制要求，但尽管如此，PCP首诊处的病人比例仍非常可观。
2.家庭医生的执业情况
目前美国的医疗服务市场向病人提供门诊服务的PCP职业范围共有6类，即家庭医学/全科医学、普通内科、儿科、妇产科、老年医学、全科/儿童（联合）。作为PCP，他们在执业方式上大同小异。家庭医生供职的场所有很多，他们可以根据自身对收入、职业、生活方式的需求和目标，选择适合自己的开业和执业地点。
根据美国家庭医生学会网站公布的信息，家庭医生可以选择的就业网点大致可以分为三种类型。①私立诊所：分为单人诊所和多人组合诊所，相对于各大医院，家庭医生私立诊所规模大小各异，分布于各大社区，覆盖面广。②多学科复合诊所：全美有20%的家庭医生选择以合伙人的身份，在这种由不同领域专科医生组成的复合式诊所执业。多学科背景通常涵盖家庭医学、整形外科、心内科等常见病领域，以提高病人对服务的可及性。多学科复合诊所的优势就在于为病人提供更多便利的同时，也有利于医生之间的沟通。③医疗机构就职：家庭医生还可以选择以雇员的形式供职于一些公立或私立的医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心及上述提到的多学科复合诊所。以上几种类型同时存在于城市和农村地区。美国的家庭医生数量在地理位置分布上与人口密度高度一致，这一点不同于其他专科医生。
3.家庭医生执业管理模式
家庭医生在执业模式上有过一系列改革和创新，2006年美国医师学会提出的以病人为中心的医疗之家（PCMH），是美国初级卫生保健系统转型中的一个成功模式，在全美范围内，医疗之家模式被广泛推广。医生们将自己的诊所转型为PCMH模式，本质上是一套对诊所服务质量的认定体系，有专门的机构（如国家质量控制委员会、门诊医疗服务认证协会等）负责对家庭医生诊所作出认证。
转诊制度在美国并非强制性，初级卫生保健机构至上级医院的转诊规则由保险公司制定，他们会面向病人、PCP及专科医生提供详尽的转诊要求和流程。不同的保险公司在细节上可能存在差异，但大致都遵循以下基本流程。
第1步：选择专科医生，PCP在与病人沟通后作出需要转诊的决定并为病人选择合适的专科医生，PCP能够选择上转的专科医生范围是受到限制的，并非由病人或PCP的个人意愿决定。
第2步：PCP负责填写转诊单提出转诊申请，直接向专科医生本人递交转诊申请，常规途径包括电话传真或邮件的方式。很多健康保险公司还会借助专门的第三方网络平台提供转诊管理服务，通过在线提交的方式完成转诊申请审核和确认接收转诊的流程。转诊的信息内容并不复杂，一般仅涉及PCP的身份信息、初步诊断及转诊原因等。除此之外，根据病人需要接受转诊的医疗服务内容不同，健康保险公司会对预授权作出相应要求。如某病人需要接受膝关节置换的术前评估，其所购买的险种对此类的服务要求预授权，则PCP就需要向保险公司的转诊部门提交申请从而获得授权，而不是直接与专科医生取得联系。
第3步：转诊资格审核与确认。接到转诊申请的专科医生本人会通过保险公司内部信息系统对病人的险种覆盖范围进行核实，还会对转诊病人按照一定的标准进行筛选，通过以上审核筛选后，保险公司或者专科医生会将结果反馈PCP或病人本人。在专科医生确认接收病人后，和病人主动取得联系，并预约就诊时间，根据PCP提供的转诊信息进行治疗，并且将后续的治疗方案和医疗记录反馈给PCP。通常情况，根据保险公司的要求，当病人需要接受某些特定类型的专科医疗服务时，不需要通过PCP转诊，如妇产科检查、乳腺癌筛查、心理健康门诊、常规眼底检查的病人，可自行前往提供这些服务的诊所或医院就医。
（三）澳大利亚家庭医生的起源
澳大利亚医疗保险全覆盖，公民的健康水平在世界排名前列。2016年澳大利亚医疗卫生方面的总支出占全国GDP的9.6%，人均卫生费用为4 708美元，低于美国、德国和荷兰等国，澳大利亚的医疗卫生一直是“低投入、高产出”的典范。1984年澳大利亚通过了《全民医疗保障法》建立的澳大利亚全民医疗保险（medicare）制度，高投入和完善的医疗保障制度使澳大利亚成为世界上高福利的国家之一。根据《全民医疗保障法》规定，所有澳大利亚公民、永久居留者以及与澳大利亚签订了医疗互惠协议的公民才可享受全民医疗保险提供的福利，如全免费的公立医院急诊、门诊和住院医疗服务，免费或部分补贴的私人全科和专科医疗服务，补贴的社区私人药品服务，全免费的病理检验、影像检查和治疗服务等。政府负担全部卫生服务开支的67%，其余的卫生支出由病人自付，或者由私人医疗保险支付。
1.澳大利亚家庭医生的产生与沿革
澳大利亚的医疗卫生服务体系由四部分组成，分别是综合医院、专科诊所、社区卫生服务机构和全科诊所。社区卫生服务机构和全科诊所是两个独立的服务系统，但两者共同承担初级卫生保健，起到“守门人”的作用。在澳大利亚，全科医生是初级卫生保健服务的提供者，截至2017年，澳大利亚全科医生总人数为35 942人，每万居民拥有14.5位全科医生，全科医生队伍占到了现有医师总量的45%，高于OECD国家30%。全科医生提供一般的医疗保健、计划生育、咨询、诊所里的小手术以及预防性服务，包括计划免疫、给病人提供建议和开具药品处方，他们还承担大部分病理学和放射检查。有些全科医生尤其是农村地区的全科医生，还开展部分手术，如阑尾炎手术。
社区卫生服务机构范围较广，包含了社区卫生服务中心、辅助医疗康复诊所（包括提供物理治疗、康复、饮食指导等服务的诊所）和药店。对于有慢性和复杂医疗需求的病人全民医疗保险还可为其支付保健辅助人员的费用。这些保健服务人员涉及物理治疗师、心理医生、营养师、职业理疗师等。病人首先需从这些全科医生处获得转诊许可，并且需要全科医生为其制定“特殊护理计划”，用以证明病人的慢性病病情和复杂医疗需求确实需要接受辅助保健类服务。社区卫生服务中心是20世纪70年代由联邦政府出资在全国建立，后来交由州政府负责管理，但在此之前澳大利亚全科医生已经存在很长时间，并且有很强的影响力。因此，在社区卫生服务中心建设之初遭到了全科医生的反对，全科医生作为私营业主自负盈亏，他们认为社区卫生服务会抢占市场，从而削减收益；与此同时，全科医生也不愿受雇于公立的社区卫生服务机构，基于各州政府无奈作出调整和妥协，也就形成了如今的全科医疗服务与社区卫生服务分离的局面。且由于这种特殊的格局，澳大利亚的初级卫生保健一直面临着服务碎片化和协调困难等问题。
2.家庭医生的执业情况
澳大利亚绝大多数全科医生是自由职业者，以私人医生的方式注册协议，可以选择自己单独开设门诊或者和多名全科医生合伙开业，或由公司运营设立诊所。全科诊所一般由1～10位全科医生、1～2位接待员、1～2位护士和1位诊所经理组成。与欧美国家的全科医生执业方式类似，一部分全科医生与医疗集团或医生集团签订合同，由集团管理，或者是与公司签订服务合同，比如为公司职员健康体检。另有一部分全科医生以固定领薪方式受雇于联邦、州和地方政府。澳大利亚的全科诊所规模普遍大于其他发达国家，与其他发达国家趋势相同，全科诊所都在朝着规模化方向发展。如与牙科医生、药师等一起建立服务联盟，服务内容一般包括门诊咨询、针灸、疼痛门诊、病理诊断、药房服务等。其中，药房属于独立机构，可能在诊所内，也可能在诊所外，但均与诊所无利益关系，即执行严格的医药分家体制。政府规定的全科诊所的营业时间是周一到周五的8:00～18:00，周末是8:00～12:00，由于大多数的全科诊所是私人机构，营业时间可自行延长。在澳大利亚个人可自由选择咨询的全科医生，没有规定只能签订一名全科医生或签订某一全科诊所，公民可以凭借医疗保险卡在任意一个全科医生处就诊，也可以向不止一名医生进行咨询。澳大利亚病人与医生之间不存在“注册”或“签约”维持的契约关系。限制病人选择的因素可能包括诊所的地理位置是否可及、支付自付费用比例是否能够接受等。
全民医疗保险针对全科诊所设置有“全额支付”的支付方式，让病人通过全额支付时，仅需要刷自己的医疗保险卡并填表，不再需要自行支付任何费用，而全科医生则会根据病人的刷卡记录，从全民医疗保险处获得一笔补偿，补偿的标准是根据病人的门诊咨询服务时间长短和内容决定。
澳大利亚大部分国土面积属于农村和偏远地区，城市和农村地区的全科诊所在业务范围和可获得的配套资源等方面存在显著差异，相对于城市医生而言，农村地区的全科医生需要提供更多的住院医疗服务、工作时间外服务、公共卫生相关事务、紧急服务以及慢性病的诊疗业务。因此，除了一般的全民医疗保险诊费外，政府还会给乡村医生补贴，鼓励医生在农村和偏远地区行医。
澳大利亚医疗服务利用数据显示，全科医生作为健康“守门人”，其服务利用率非常高，2016—2017年15岁以上公民中有83%的人去全科医生处看过病，48%的人去看过牙科，36%的人看过专科；全科医生承担过大部分的门诊，他们接触的100名病人中只有8.3名转到了专科医生处；此外他们也开过很多处方药，总体处方率为每100名病人开103.4个处方，主要是抗生素和镇痛片。澳大利亚一直将医生服务的可及性作为衡量初级卫生保健服务质量的关键指标。目前，全科医生主要是在诊所等待病人上门就医，提供被动式的医疗保健服务。除提供常规医疗服务外，全科诊所还提供有夜班门诊、工作时间外及家访服务。2017年全科医生家访服务量已经达到了2013年的两倍，由此可知全科医生服务的可及程度亦体现出“以病人为中心”的发展趋势。
（四）德国家庭医生的起源
德国是社会健康保险最为健全的国家之一，健康保险覆盖全体合法公民。强制性的健康保险由两部分独立组成。一是公认的法定健康保险（SHI），由疾病保险基金负责提供，疾病保险基金是医疗服务的支付方和购买方，截至2016年，全国共设有118个疾病保险基金组织。二是私立健康保险，由私人保险公司提供。当前德国有86%的人口由SHI覆盖，11%的人口被私立健康保险所覆盖。2016年卫生支出占全国GDP的11.3%，仅次于美国和瑞典，人均医疗支出高达5 551美元，在OECD国家中排名第五。随着近年来人口老龄化不断加剧，享受保险的退休人员比例不断上升，这一现象对德国现行的社会保险制度带来了严峻的挑战。
与我国现存的分级诊疗情形相类似，德国的卫生系统也未执行严格的“基层首诊”制度，但与我国医疗服务模式最大的区别在于，德国的医疗服务体系实行严格的功能分离，即门诊住院双轨制，医院去门诊化，门诊医疗全部由私人诊所负责。德国2004年开始推广“家庭医生服务模式”医师合同，与我国正在构建的家庭医生签约制度有异曲同工之处，即以家庭医生签约模式为手段，促成分级诊疗的形成。
在德国，“家庭医生”的概念实际上涵盖了全科医生、家庭内科医生和儿科医生。从20世纪90年代开始，德国的全科医生队伍逐渐萎缩，到2002年私人诊所医师仅占30%，随后社会法案规定医生在执业时必须在家庭医生和专科医生身份中选其一。由于大量的内科、儿科医生加入，整体家庭医生队伍规模有所扩充。在所有私人诊所执业的医师中，在2012年家庭医生与其他专科医生的比例已达到1∶1，随后基本保持这一稳定的比例。
在德国卫生服务体系功能分离的前提下，医院主要接纳住院病人，一般不设置门诊服务。门诊服务主要由私人诊所提供，因此病人在非急诊状态下只能选择到私人诊所就诊，也就自然形成了“诊所首诊”的制度。同时，开业医生执业的另一个显著特点：根据人口、地理等因素规定不同地区私人诊所的分布数量与基本资质标准，达到标准的医生方可申请在该区域内开业获得收入。
私人诊所分为两类，一类是由家庭医生开业的全科诊所，另一类是由专科医生开业的专科诊所。约60%的私人诊所是单人独自开业，25%的诊所由两人合伙开业。大多数开业医生会雇佣医生助理、护理人员和其他非专业人员。总体上，全科医生数量及家庭医生开业的诊所数量均略少于专科诊所，全科医生与内科医生及其他专科医生存在着竞争关系。
在德国，家庭医生的执业场所也可以延伸至医院，尤其是在医疗资源相对紧缺的边远地区。部分综合医院医生获批可以在私人诊所内提供门诊服务，作为私人医生为病人提供社区和家庭医疗保健服务。同时也有一部分诊所医生是可以获权提供住院医疗服务，部分开业医生与医院签订合同，其内容包括在医院安置床位、建立双向转诊关系等。
（五）荷兰家庭医生的起源
荷兰国土面积不大，但人口相对稠密，荷兰的医疗卫生支出在欧洲国家中位居前列。2017年发布的“欧洲健康消费者指数”显示，荷兰的医疗系统连续6年被评为欧洲第一。荷兰实行的是社会保险制度，与其他国家的社会健康保险有所不同，荷兰的社会保险是由私人保险公司承担运营，目前有4家医疗保险集团覆盖全国90%的保险市场。自2006起，荷兰开始实施全国统一的健康保险计划，废除由私人保险覆盖高收入人群的筹资渠道，实现社会保险全覆盖。与此同时，社会保险性质由公转私，参保居民可以自由选择保险公司。成年公民必须购买强制性健康保险，雇主与雇员各承担50%，儿童则由政府全额补偿，健康保险的福利内容涵盖全科医生医疗、妇产科护理、医院医疗、家庭护理、药店服务和精神健康服务。其中全科医生咨询费、妇产科家庭护理及18岁以下儿童的医疗服务全额报销，其他服务则设置有起付线，标准为385欧元；社会保险通常不涵盖眼科或口腔服务，这部分医疗服务一般由病人自行购买的医疗保险来覆盖。
荷兰的卫生体系由四部分组成。一是公共卫生，主要涉及职业医疗卫生、青少年医疗保健机构及市政公共健康服务；二是初级卫生保健，主要由全科医生执业的全科诊所提供个人医疗与预防服务；三是专科门诊及住院，由综合医院和大学附属医院的专科医生提供；四是长期照护，涉及机构、养老院、社区及家庭式照护服务。初级卫生保健的提供者包括全科医生、理疗医生、药师、心理医生及助产士。为了保障全科医生作为初级卫生保健及整个卫生系统基石的重要性，2012年荷兰卫生、福利和体育部联合全科医生协会出台政策，旨在强化全科医生在社区卫生服务体系中的核心作用及守门人地位。荷兰全科医生实际上承担了双重守门人的角色，不仅作为门诊医疗的守门人，还作为急诊医疗的守门人。门诊医疗的守门人：与英国的全科医生制度类似，荷兰居民也需要在全科医生处注册，同时享有自由选择、随时更换全科医生的权利。社会保险要求参保人无论在何种情况下，必须通过全科医生转诊才能利用专科服务，否则保险公司将不予报销。对于购买了自愿补偿性私人保险的病人来说，即使私人保险公司会对转诊凭证作要求，但在实际支付补偿时却很少要求他们提供转诊单以对转诊的真实性采取控制措施。因此荷兰也存在一定比例的病人，不通过全科医生转诊而直接利用专科医疗服务的情况。急诊医疗的守门人：主要由“全科医生值岗服务”实现，它设有全国统一的医疗咨询服务热线，病人在遇到紧急医疗需求时，需要打电话给值班医生。值班医生是由荷兰各市级层面规划组织的全科医生，值班和工作地点称为全科医生站点，在全国范围内共设有120余个全科医生站点。几乎所有的全科医生都要参加全科医生值岗服务，全科医生执业注册要求每年必须提供不小于50小时的值岗服务，同时政府会按小时支付给医生值班费。这些站点一般设定在综合医院附近，工作时间为17:00至次日的8:00，站点内有专职助理负责接电话和分诊，助理会在全科医生指导下给出建议或安排站点，提供向全科医生进行电话咨询或出诊等服务。医生负责对病人作出诊断，病人是否需要到医院接受急诊服务，随后站点医生会再将病人信息反馈给其注册的全科医生。
总之，各国实行的卫生保健制度存在很大差别，依赖不同的医疗保险制度，但都不同程度地实现了基层首诊制，有序就诊成为卫生服务程序的常规。以初级卫生保健作为医疗卫生服务体系的基石，在发达国家运行已经十分成熟。各国在建设和发展全科医生制度过程中有许多相同的做法，如制度保障、投入机制、全科医生培训及准入等方面。总体来讲，发达国家全科医生制度有四大共性：一是通过制度和立法建立布局清晰、分工明确的医疗卫生服务体系，实行严格费用控制措施；二是医疗保险政策保障对全科医疗的稳定投入；三是家庭医生自由执业，即公共合同型的医疗服务供给模式；四是具有完善的全科医生质量保障体系。
二、我国家庭医生的起源
（一）我国家庭医生产生的背景
随着经济社会和现代医疗技术的发展，人民生活水平不断提高，对医疗服务的需求和健康的追求不断增加，人们不再简单地以医疗费用高低和是否方便就医为主要考虑因素，而是更加注重医疗技术服务态度、就医环境和医疗保险报销方式及比例等。以医院和疾病为主的医疗卫生服务方式，已经不能满足人们对健康的追求，无法适应现代化发展的需要。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，不仅反映了居民对获得综合、连续、协调卫生服务的客观要求，也是建立有序卫生服务秩序，提高卫生系统效率的必然要求。
目前我国虽然已建成由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系，卫生服务的可及性、公平性、有效性得到显著改善，但制约卫生服务体系协调高效运行的关键问题仍然存在，卫生和健康领域的不平衡、不充分问题仍较突出。
一是医疗卫生服务需求与供给之间的不平衡、不充分。随着我国医疗保障制度逐步完善，居民健康意识不断提高，居民健康管理需求不断释放，医疗服务供给仍无法满足现实需求。
二是城乡之间、地域之间的医疗资源、卫生费用及业务发展的不平衡。市场经济的逐利和聚集效应，导致高新技术与先进设备集中在经济发达地区、城市大医院，城乡居民在卫生服务利用和健康水平方面仍存在明显的差距。同时，地域之间经济发展水平和对建设健康中国实施能力的差距，也导致了卫生服务体系建设与医疗改革的进度和效率的地域差距。
三是基层医疗卫生机构人才队伍短板问题突出，各级医务人员医疗能力仍有差异。大多数基层医疗卫生机构医务人员仅能承担简单的诊疗工作，难以履行以预防为主的健康管理服务责任。强化基层卫生服务能力，旨在促进建立有序的就诊秩序，推进基层医疗卫生机构能够在三级卫生服务网中有效履行管理职能，转变医疗资源和病人过分集中在城市地区大型医疗机构的诊疗现状，提升医疗卫生体系整体运行效率。
2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为新常态下深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度，制定出详细的行动方案，强调要以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系，通过医疗卫生服务体系布局调整和各级各类医疗机构的功能完善，加强医疗资源的合理配置，建立基层签约服务制度，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2016年5月国务院医改办、国家卫生计生委等7部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出促进基层首诊、分级诊疗的基层医疗卫生服务路径，标志着我国全科医生制度建设由探索转向全面推进。
家庭医生签约服务是现代化背景下满足居民对医疗服务需求和健康追求的重要举措，是推进分级诊疗制度的关键，是破解“看病难、看病贵”问题的突破口。家庭医生签约服务要求家庭医生根据签约居民的健康状况和需求制定健康管理服务方案，对社区居民生命周期进行全程跟踪；将诊疗服务健康管理从病人延伸至亚健康人群和健康人群，做到防治融合；实现从关注疾病到关注健康的转变，促进家庭医生与居民建立连续的、密切的服务关系；着力解决居民“看病难、看病贵”的难题。
（二）我国家庭医生的初步发展
我国家庭医生签约服务是在借鉴西方发达国家经验的基础上，结合国内实际情况，因地制宜，在不断试点和探索过程中建立和发展起来的。其发展过程大体分为三个阶段：
1.自行探索阶段
2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》相继出台，在这些政策文件的鼓励下，国内部分城市开始试点探索家庭医生签约服务。2009年深圳市出台《深圳市家庭实施家庭医生责任制项目试点工作方案》，提出探索实施家庭医生责任制试点，建立依托社康中心以健康管理为主要工作内容、家庭医生为责任主体、与居民签订医疗服务契约关系的新型医疗保健服务模式。由社康中心负责签约工作，居民自愿选择家庭医生注册登记以及个性化服务项目，并签订服务协议。签约居民及其家庭成员可以通过电话或网络进行登记预约，在预约时间内到社康中心找家庭医生看诊，也可以预约家庭医生上门服务。根据合同条款，家庭医生为签约家庭提供常规体检服务、一般疾病诊疗服务，为重点人群提供预防保健和家访服务，为有需要的病人提供三级医院专家特荐和转诊服务。
2010年，北京市率先在全国提出家庭医生服务模式，并在东城区、西城区、丰台区开展试点工作。北京市家庭医生服务工作的核心是由社区卫生服务中心组建全科医生、预防保健人员和社区护士服务团队，在充分告知、自由选择、自愿签约、规范服务原则下，与居民签约，建立签约服务关系；为签约对象提供健康和慢性疾病管理服务，针对居民个体健康状况，将常住居民分为健康人群、高危人群、慢性病人群和特殊人群4个种类，为不同种类的群体提供具有针对性的家庭医生服务套餐。2010年8月上海市首次提出将全面推行建立家庭医生制度，2011年5月在长宁区、闵行区等16区（县）开展家庭医生签约服务试点工作，组建以全科医生为核心，公共卫生医生、社区护士、志愿者为辅的家庭医生团队，与居民开展稳固的医疗契约服务关系，为签约居民提供防治结合的基本医疗和个性化的健康管理服务。
总体上看，这一阶段各地的家庭医生签约服务工作处于起步探索阶段，没有本土经验可以借鉴，只能根据本地实际情况先行试点，居民对家庭医生签约服务的知晓率很低，整体签约率和覆盖率也不高，提供的签约服务比较简单。如2010年深圳市22个试点的社康中心仅有400户签约，且大部分是在深圳政府启动力推的1个月内签订的，随后签约者锐减，有的社康中心签约率不到3%，成效最好的试点区域覆盖率也仅有7%。
2.试点阶段
2011年，国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》，首次提出实行家庭医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向。2012年，在全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的指导下，我国启动了全科医生和社区居民的签约服务试点工作。2013年，中共中央《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，建立全科医生和居民契约服务关系。2015年，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求探索开展乡村医生和农村居民签约服务工作。为响应国家关于开展全科医生与居民签约服务的相关文件精神和相关部门的任务要求，部分省市在借鉴上海、北京、深圳等地经验的基础上开展试点。
在这一阶段，家庭医生签约服务呈现出快速发展的趋势。一是在国家政策的倡导下，在深圳市、上海市、北京市等先行探索试点经验的基础上，越来越多的省市和地区开展试点家庭医生签约服务，提供的服务内容也越来越丰富；二是随着家庭医生签约服务政策的执行与政策宣传，越来越多的群众开始关注家庭医生签约服务，对签约的知晓度和认知度提高；三是家庭医生签约服务范围逐渐扩大至农村地区；四是签约人数、签约覆盖率都不断上升。
3.全面推广阶段
为贯彻执行《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2017年4月13日，国家卫生计生委在上海市召开全国家庭医生签约服务现场推进会，推广上海市北京市、江苏省等地的实践经验。2017年5月，国家卫生健康委出台《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，从此我国家庭医生签约服务在我国进入全面推广阶段。各省市纷纷出台相关政策文件，在充分试点的基础上全面推广家庭医生签约服务。我国签约家庭医生服务实践效果发生了比较显著的改变，家庭医生签约服务规范有序，主要表现在两个方面：一是医疗卫生服务方式发生了根本性的转变。家庭医生签约服务不仅转变了居民就医观念和就医行为，同样也改变了医生的诊疗观念和行为。以前医生只需要在群众生病时为他们治病，治病时只见病人不见人，只注重对病人身体疾病的治疗，而忽视心理健康的诊治。通过家庭医生签约服务，医生与居民形成长期的、稳定的、持续的相互信任的医疗服务关系，不仅在居民生病时为居民治病，在居民未生病时也为居民提供健康管理服务，医疗服务方式实现了从只关注疾病到关注健康的转变，体现了防治结合的健康管理理念。二是家庭医生团队规模逐渐变大。家庭医生团队最初由全科医生、社区护士或公共卫生医生组成，一些地方通过“结对子”的形式将专科医生纳入，健康管理师、中医师、志愿者等也逐渐被纳入团队。
（曹燕娟）