三、《医经溯洄集》——王履的主要医学著作

王履的医学著作，主要为论辩性的医学文字。据顾祺《昆山县志》隐逸传：“王履有《伤寒三百九十七法辨》，《百病钩玄》廿卷，《医韵统》百卷，其他论辩，莫可殚记，皆发先贤所未发者。”可惜其他著作早已佚失，明代医家徐春甫著《古今医统》时已称：“书所存者，惟《医经溯洄集》而已。”《医经溯洄集》即仅存的，也是主要的医学理论著作，全集共有论辩二十一篇，两万六千字，给我们留下了王履的宝贵的医学思想。

1.版本与伪误

据《中医图书联合目录》载：《医经溯洄集》一卷，现存最早版本为明初刊本，藏北京大学图书馆及南京图书馆云。目前通行的为明代吴勉学校刊的医统正脉本，全集除目录一页外，正文共71页，合作一册，每页双面，每面10行，每行20字。我院（现北京大学医学部）藏本，版型略小于正脉本，版高16.5cm，宽单面为11cm；字体亦殊，全书除目录2页外，正文共82页，每页双面，每面10行，每行17字，全集分装两册，上册连目录外至第36页，下册自第37页迄82页。于第2页目录后空白处，有清代王士祯跋语，略谓：“据李濂《医史》所云，此为元皇庆二年刊本无疑……”同页背面有吴荣光跋，亦作宋元旧本云云。考《溯洄集》原文第八篇中有称“元泰定间程德斋，又作伤寒钤法……”等语。按泰定年间（1324—1327），王履之师朱丹溪才从罗知悌学医，王履书不能成于泰定之前，而皇庆二年（1313）犹早泰定12年，且更在王履出生前20年；再核李濂《医史》亦无著书或刊行年月字样，是则所谓“元皇庆二年刊本”云云，疑属伪撰之语。又据《四库全书总目提要》称：“李濂《医史》有履补传，载其著书始末甚详。”考《医史》王履补传原文，悉本之于王鏊《姑苏志》，两传均未涉及王履著书始末。李濂《医史》坊间已极罕见，北京图书馆亦仅存日本之抄本一部，可能因此另被人窃取《四库全书总目提要》此语以作伪，事因涉及王履生平及其著作年代，故不避辞费，略作考辩。

王履著书年代不可能在元代，因文中已有“元泰定”等语，到明代才称前朝冠以元字，一般同在元代则直称泰定即可。同时也不可能在洪武初（《中医图书联合目录》作1368年即洪武元年），因为若于此时刊行，则其多数篇章，亦必完成于元季。更有该书第四篇“张仲景伤寒立法考”中，他因有感于“王叔和搜采仲景旧论之散落者以成书，惜其既以自己之说，混于仲景所言之中；又以杂脉杂病纷纭并载于卷首，故使玉石不分，主客相乱”，为此王履准备重新“编类其书”，“然有志未暇，姑叙此，以俟他日”。元末（1356—1368）王履居住的江苏昆山，战事争夺很剧烈，迄1365年朱元璋攻陷平江（吴县），杀张士诚；下庆元（宁波），俘方国珍，始定江淮。说明那时王履的处境是不安定的，而不是“未暇”。他有志而未暇的时候，恐怕是主要在任秦府良医正期间，那时环境安定了，但是工作忙了。1378年随朱樉去西安，1383年登华山后，花了将近两年的时间完成《华山图诗记》，而且是在常犯昏眩的情况下坚持完成的。“时向病隙完未完之图”，那么此时又不是“未暇”而是多病，而病隙则主要致力于《华山图诗记》。如此看来，《医经溯洄集》可能完成于1383年以前，1370年以后（任秦府良医正）。而其他医学著作则可能成于元季，即他的中年时代，但因战乱的影响，可能由此很早就佚失了。为此可以认为，《华山图诗记》和《医经溯洄集》是王履的后期作品，一方面表现了他在画艺诗文及医学理论修养上的成熟程度，另一方面也解释了为什么只有这两种成名之作能流传下来；另外可以认为其因良医正的职位，才能有机会看到大量古今医籍，才可能促成他的论辩性的医学理论著作的完成。因为宋元时代印刷术虽已应用，但出版事业仍极落后。朱丹溪到44岁那年（1324）才从罗太无处看到河间、戴人、东垣、海藏诸书。在过后的三四十年，情况不可能有明显改善，且在王履中年（25～37岁）战乱连年时更然。在明初，王府收藏书是多的，那时王履也正值学验日丰的39～52岁，同时精力充沛，因而表现了成熟的科学分析和批判能力。

我院之藏本与北大藏版相较，两本版型字样悉同，除北大版前缺目录，后缺81、82页，中开有抄记缺页外，亦从37页起分订两册，然则此亦成为现存最早之刊本？再与通行正脉本相较，发现正脉本除偶有改正一二字外，却存在更多错字。1956年人民卫生出版社据正脉本影印，于书前有内容简介，但误作“全书共有二十三篇”，并对其错字未能勘误订正，且较正脉本更增错字。因涉及篇幅，仅此提及，以供出版家之参考。

2.《医经溯洄集》的主要内容

该书所讨论的医经，即《本草经》《内经》《难经》及《伤寒论》。其评述有关的诸家论点，则涉及汉代刘安《淮南子》，晋代王叔和，唐代的孙思邈、王焘、王冰，宋代的林亿、韩祗和、庞安时、朱肱、杨介、寇宗奭，金代的成无己、刘河间、张洁古、张子和、常仲明、李东垣，元代的王好古、程德斋、朱丹溪等20余家。《四库全书总目提要》谓：“观其历数诸家，俱不免有微词，可谓少可而多否者；然其会通研究，洞见本原，于医道中，实能贯彻源流，非漫为大言以夸世者也。”这正是王履医学批评的特点和优点，他不是为批评而批评，他的批评只是为了去其短而取其长，正是因为进一步发展医学理论的需要，实事求是地用历史的科学的态度，正确处理继承和批判的关系，从而在融合诸家正确部分的基础上，推陈出新，获得了医学理论上创新的成就。

第一，在首篇“神农尝百草论”中，一开始即标示出了他科学的怀疑态度。他说：“《淮南子》云：神农尝百草，一日七十毒。予尝诵其书每至于此，未始不叹夫孟子所谓尽信书，则不如无书。”王履认为《淮南子》此语，乃属寓言传说之类。因为药物的“愈疾之功，非疾不能以知之，其神农众疾俱备而历试之乎”？同时，药物的“味，固可以尝而知，其气，其性，其行经主治及畏恶反忌之类，亦可以尝而知之乎”？最后，他认为药物有毒，“尝而毒焉，有矣，岂中毒者，日及七十乎？设以其七十毒，偶见于一日而记之，则毒之小也，固不死而可解，毒之大者，则死矣，孰能解之，亦孰能复生之乎？”在这里，难能可贵的是他尖锐地指出：“药物的治疗作用，只有在疾病的特定条件下才能显示；药物区别于一般物质，它的特殊性能，只有在机体有了异于正常的疾病状态时，才能被正确地认识。”这一点，我们今天的临床药理工作者，一定能更加体会到这种思想的正确性。

第二，对于生理病理方面，他把《内经》六微旨大论的“亢则害，承乃制”的思想，予以唯物主义的改造。他认为这是生理病理的基本规律；他撇开了《内经》该篇及后人之侈谈岁运，而求之于人，结合到人体实际。他说：“亢则害，承乃制之道，盖无往而不然也，惟其无往而不然，故求之于人，则五脏更相平也。”他进一步把《内经》“制生则化”，正确地改造为“制则生化”。突出了体内机能间互相制约，是维持正常生理的主要关键（造化之枢纽）。他认为：“人之气也，固亦有亢而自制者，苟亢而不能自制，则汤液针石导引之法，以为之助。”这里，他又高明地道出了：人体本身能够依靠内部存在着的机能间正常的互相制约作用，来克服一时性的不正常（亢），只有当“亢而不能自制”时，机体暂时地丧失或降低了互相制约的调节作用，然后才用得着医疗的手段；而医药手段也只能是“为之助”，即体内有这种机能调节的存在和可能，才能用医药手段去帮助实现此种可能性，而不是越俎代庖，强加干涉，当然更不应该去破坏这种“自制”的调节能力。

第三，王履《医经溯洄集》中最突出的成就，是关于伤寒、温病理论的研究。这是中医学临床和理论上最重要的问题，它不仅在历史上，且在今天的实际临床工作中，仍然同样具有无比重要的性质。这是因为：

①伤寒、温病这类的传染病，是发病最多、变化最快，因而危害生命最大的疾病。

②张仲景的《伤寒杂病论》是我国第一部关于这类疾病治疗的典范性著作。

③不仅如此，仲景之书，一般犹被视为“方书之祖”。按照我国尊古的传统，无疑地，它具有极高的威信和无比威力，即“后人不能出其藩篱”。但是实践经验和认识是随着历史发展的，于是有了尊仲景和非仲景之争，主要表现为伤寒与温病之争，以及由于尊仲景方为经方，称后世方为时方，开始了经方与时方之争。这个论争甚至一直延续到今天。

12世纪起的宋金元学派论争的局面，即大规模进行此种辩论的开端。此时南方有朱肱等尊经派的影响；北方则有河间之学的崛起，公开提出“不遵仲景法”，以及易水学派之提出“古方不能治新病”。刘河间用《内经》有关的论点作为他自己的注脚，引《素问》“人伤于寒也，则为病热”“冬伤于寒，春必病温”，以及《素问》有三篇名为热论、刺热论和评热病篇，各篇中“明言为热，竟无寒理”。是故乃至直认：“六经传受，自浅至深，皆是热症，非有阴寒之病。”（《伤寒直格》）但是，他怎样解释与仲景方法的矛盾呢？第一，他认为古人的说法是概然性的，“以圣人，书不尽言，言不尽意，说其大概”之故。第二，认为今昔时代之不同，“此一时，彼一时，五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不峻用辛温大热之剂”。这样的论争，其结果造成了医学思想上一定的混乱。当时“世之所集各异，人情喜温恶寒”；刘河间也担心“恐论者不详，反生疑谤”。然而他究竟还是“论说”了，但是因为他在理论上没有能全面地解答所面临的问题，因此在一定时期内，产生了像王履所遇到的情形。

“自近代先觉，不示伤寒温暑异治之端绪，但一以寒凉为主，向诸温热之剂，悉在所略，致使后之学者，视仲景书，欲仗焉，而不敢以终决；欲弃焉，则犹以为立法之祖，而莫能外；甚则待为文具；又甚则束之高阁，而谓其法宜于昔，而不宜于今，由治乱动静之殊，治静属水，乱动属火，故其温热之药，不可用于今属火之时。”甚至“或谓今世并无真伤寒病；又或以为今人所得之病，俱是内伤；又昧者，至谓《伤寒论》中诸温药，悉为传经热邪而用者，以三阴经属阴故也；又其太谬者，则曰，论中凡有寒字，皆当作热字看。”王履面临这样的情形，客观上要求人们用正确的理论来澄清这一系列的问题。为了解决这个重大的任务，王履用了最多的篇章，半数以上的文字（一万五千字），全面地探讨了有关的问题。

“名者实之归，为免乱实，必先正名。”因此，他从内经的“四气所伤”讨论入手，分析了内经关于春夏秋冬四季伤于风暑湿寒四气而致病的叙述，重点放在“冬伤于寒，春必病温”八字，因为这是伤寒与温病的原始概念，以及两者关系的最初记载。他提出了极为科学的名论：“有病因，有病名，有病形；辨其因，正其名，察其形，三者俱当，始可以言治矣。一或未明，而曰不误于人，吾未之信也。”这个关于“有了正确的诊断，才有正确的治疗”的原则性论述，以及关于强调审因、正名、察形，在正确诊断中有机统一的必要性的说明，仍然是今天应该服膺的准则。

关于其对伤寒、温病的理解，在当时的历史条件下，他认为：“伤寒，此以病因而为病名者也，温病热病，此以天时与病形而为病名者也。”换言之，即他根据《素问·热论》的“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”及仲景《伤寒论》的“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”，作为概括伤寒、温病的定义。他将王叔和《伤寒例》作为伤寒、温暑之鉴别，“冬令严寒……中而即病者，名曰伤寒，不即病者……至春发为温病，至夏发为暑病”，因而作出“仲景书专为即病之伤寒，不兼为不即病之温暑设”的结论。他的论据是“证之夫仲景之书，三阴经寒证，居热证十之七；彼不即病之温暑，但一于热耳，何由而为寒哉”。认为正由于“后人以仲景书通为伤寒温暑设，遂致诸温剂皆疑焉而不敢用”。因为韩祗和、刘河间都以温暑作伤寒立论，故祗和感桂枝汤之难用，河间则谓“夏热用麻黄桂枝之类热药发表，须加寒药”，并均谓系今昔之世不同，实则“苟悟夫桂枝麻黄汤本非治温暑之剂，则群疑冰泮矣”。他说：“虽或者行桂枝麻黄于春夏而效，乃是因其辛甘发散之力，偶中于万一，断不可视为常道而守之；彼冬时伤寒，用辛凉发表而或效者，亦偶然也。”对此，他又进一步概括成科学分析的原则性论述：“凡用药治病，其既效之后，须要明其当然与偶然，能明其当然与偶然，则精微之地，安有不至者乎。”科学地进行临床疗效分析，这对于我们今天，无论在选择试用新药的研究上，或在整理研究中医学方面，都是必须严肃认真遵守的基本要求。

温热的特点是什么呢？除了伤寒为“即病”，温暑是“中而不即病”者外。伤寒有一个从表而始，由表入里，由浅至深的发生发展过程；而“温病热病，若无重感，表证虽间见，而里证为多，斯时也，法当治里热为主，而解表兼之，亦有治里而表自解者”。因为温热病是“怫热自内而达于外，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之”。于此，他正确地解答了为什么“仲景桂枝麻黄等汤，独治外者之所以不可用，而后人所处的双解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者所以可用”的问题。这里，他的最大贡献在于肯定了温病的临床特点：①发热（大多数传染病都有发热的临床表现）。②不即病（隐含有潜伏期的初步含义）。③里热为主，没有或很少有表证（否定了传统的关于疾病由表入里，依次相传的机械陈旧看法）。④从而直接地指出温病的治疗原则是：治里热为主，应用寒凉以清热（包含了近世抗生素的病原学治疗萌芽，因为近代科学研究证明，中药之属于寒凉清热之剂，大多被发现具有不同程度的“植物性抗生素”作用）。

至于“冬伤于寒”，是否一定“春必病温”呢？他认为“读者当活法，勿拘执”，《素问》中常有别字，不能作机械的理解，认为即是一定不易者。首先，他认为病因之作用于人，“人岂能于未发病之前，预知其客于何经络，何脏腑，何部分，而成何病乎？及其既发病，然后可以诊候，始知其客于某经络，某脏腑，某部分，成某病耳。”其次，病因之作用于人，“有当时发病者，有过时发病者，有久而后发病者，有过时之久自消散而不成病者”，这是因为“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也”。这些看法，也是很辩证的。“冬伤于寒，春必病温”是一般的概然的提法。病因作用于人后是否发病，以及发病于哪部分，决定于病因的致病力和人体抵抗力（免疫力）这两方面的特殊性。及其发病之后，根据临床证候的诊断才能了解是得了什么病，病在哪部分。人们不可能在尚未发病或不发病，即没有临床证候可以凭借的情况下来判断是否发病或发病于哪部分。他说：“世有太素脉法，虽或预知死亡之期，然亦是因诊之昭著而始能知耳。”因此“假如过时之久自消散而不成病者，人亦能知乎”？他强调“因病知原”，反对侈谈岁运者机械地理解和唯心地推断，要求重视临床证候的分析，实事求是地剖析疾病的临床特点，做出正确的诊断。这样的看法，也是很科学的。最后，他对于张仲景书作为“方书之祖”的评价，表现在以下几方面的论述：①关于内伤：东垣《内外伤辨》略谓：“外伤风寒客邪有余之病，当泻不当补；内伤饮食劳役不足之病，当补不当泻。”王履认为：“自此论一出，而天下后世始知内外伤有所别，而仲景之法，不可例用矣。”②关于外感，认为仲景专为即病之伤寒设，“是则温暑及时行寒疫、温疟、风温、温毒、温疫等，决不可以伤寒六经病诸方通治。”至于“彼时行不正之气所作，及重感异气而发者，则又当观其何时何气，参酌伤寒温热病之法，损益而治之，尤不可例以仲景即病伤寒药通治也。”但是他也反对刘河间之只据《素问》而几乎全盘否定仲景的看法，王履认为：“《素问》之谓人伤于寒，则为病热者，是言常而不言变，仲景谓或热或寒不一者，备常与变而弗遗也。”又“《内经》所叙三阴病，一于热者，言其常也，仲景所叙三阴病，兼于寒热者，言其变也，故仲景盖言古人之所未言者，大有功于古人者，虽欲偏废可乎。”给予仲景以一定的历史地位，不割断历史，不一概抹杀。

第四，关于疾病发生的总的认识，王履认为“凡病之起也，多由乎郁”，这里，他同样卓越地把《素问·六元正纪大论》有关五郁的论述，从五运六气中解脱出来，予以唯物主义的改造，成为关于疾病发生与治疗的总的论述。

李东垣解释内伤发热认为：“饮食劳倦伤而内热者，乃阴火乘其坤土之位，故内热以及于胸中。”王履认为：“内热之作，非皆阴火也，但有郁，则成热耳。”他引用《素问·调经论》关于内热发生的学说：“阴虚生内热，奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”进一步解释为：“有所劳役者，过动属火也；形气衰少者，壮火食气也；谷气不盛者，劳伤元气则少食气衰也；上焦不行者，清阳不升也；下脘不通者，浊阴不降也；上不行下不通则郁矣，郁则少火皆成壮火；由胃居上焦下脘两者之间，故胃气热，热则上炎。故熏胸中而成为内热也。”关于外感：伤寒三阳之病，“其寒邪之在太阳也，寒郁其阳，阳不畅而成热，阳虽人身之正气，既郁则为邪矣。苟或不汗不解，其热不得外泄，则必里入，故传阳明少阳而或入腑也。”冬伤寒，春为温病者：“盖因寒毒中人，阳受所郁，至春其人身受郁之阳，应时而外发，故为温病。”这样无论是外感内伤，伤寒温病，其发病“多由于郁”。“郁者，滞而不通之义；或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。岂惟五运之变而使然哉。”由此看来，王履的疾病发生观，主要是继承和统一了河间、丹溪的学说，且是更勇敢地摒弃了运气学说的影响，提取其中合理的因素，归结而为：“病之起也，多由于郁，阳气受郁为热，少火变为壮火，于是亢则害矣。”

反映在治疗观点上，归结为：外感伤寒宗仲景法；温病热病治里热为主；内伤虚证则调食欲，适起居，澄心息虑，从容以待真气之复常，或以药扶助之。肝郁达之（轻扬升发举散），火郁发之（发汗升阳散火），土郁夺之（攻下劫而衰之），金郁泄之（渗泄利小便，疏通其气），水郁折之（制御伐挫，渐杀其势），如此邪去，然后调其正气以复其常。可以看出王履的治疗学观点，是融合吸收了仲景及金元四家的长处，继承其中的成就，克服了各家的偏颇。但他又不是泛泛至此而已。他也有一个中心思想，像河间之重心肾，东垣之重脾胃，子和攻邪，丹溪养阴。他的重点在心肾，认为它是生命活动最重要的、根本的所在，心是火之原，阳气之根；肾是水之主，阴气之根。阳胜而热，阴胜则寒。对于一般的偏寒偏热治疗并不难，及至发展到“积热沉寒”，一般的寒热药都不能取效。当然这样的“积热沉寒”不应该多见，“然而数见者，得非粗工不知求属之道，不能防微杜渐，遂致滋蔓难图以成之。”“属犹主，谓心肾也。”《素问·至真要大论》：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”王冰注此：“言益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光，故曰求其属也。脏腑之源，有寒热温凉之主。取心者不必齐以热，取肾者不必齐以寒，但益心之阳，寒亦通行；强肾之阴，热之犹可。”王履极赞冰注此语，认为“混乎千言万语之间，殆犹和璧之在璞也，其至久湮，岂过焉者，石之而弗鉴乎。”一方面他批判了王冰注之如璞，另一方面盛赞此语之犹和璧，又概乎长时期来未被人们所认识。经此表彰，极影响于后世医学思想。像进而至于赵养葵、张景岳等发展为命门真阴真阳学说，极大地推动临床医学的发展。但是王履还不是一般地提到心肾，他不同于刘河间的重心肾主在泻火。他的“泻南方补北方论”，引用了《难经·七十五难》之论，当肝实肺虚时，用泻火补水之治，他认为“其要又在于补水”。他不同意“独泻火而不用补水，或泻火即是补水”之说。同时认为“虽苦寒之药，通为抑阳扶阴，不过泻火邪而已，终非肾脏本药，不能滋养北方之真阴”。如此看来，王履不仅在接受刘河间以来的泻火为主的治疗成就，因而在理论上开创了温热病以清里热为主的重要原则；并在继承其老师朱丹溪的“阳有余阴不足论”的基础上，更突出地强调滋肾真阴，以及滋水重于泻火的观点。就这两方面的理论阐发，极大地影响于明清医学的发展，特别是对于温病学派的主要治疗原则（清热、解毒、养阴）的奠定，开始给予明确的概念，或予以此种思想的萌芽（像关于解毒的治疗思想），王履在讨论仲景的“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”时，认为此是由于“感天地恶毒异气”所致。这个明确的关于“恶毒异气”的病因观，已经超越了陈旧的四气（风暑湿寒）及六气（加燥火）之说，并且可能影响或成为后来解毒治疗思想的先导。

第五，王履重视正名，重视临床概念的正确理解。他因此曾对四逆、厥、呕、吐、干呕、哕、咳逆等临床症状予以分析讨论。批判了成无己的“厥者手足冷，四逆者四肢不温，非虚寒之证，与厥相近而非”的解释。也批判了孙思邈等误以哕逆当咳逆，东垣之以干呕与哕等同。又作“中暑中热辨”，批判洁古、东垣辈以静动所得而分暑热的论点。王履认为那种“避暑于深堂大厦，得头疼恶寒等症，盖亦伤寒之类耳，不可以中暑之名”。因此，“所谓静而得之之症，虽当暑月，即非暑病，宜分出之，勿使后人有似同而异之感。”说明他重视临床分析，反对把天时季节因素作机械的理解。另外，对于中暑和中热，正确地指出“其实一也”，而多发生于劳役之人，是由于“劳役则虚”之故，“不虚则天令虽亢，亦无由以伤之”。与讨论“冬伤于寒”，是否一定“春必病温”一样，平易地批驳了侈谈运气进之过分夸大天时气运外因在疾病发生上的作用。

其他，如作“中风辨”，对河间、东垣、丹溪所提出的不同于《内经》《金匮要略》《备急千金要方》之病因说，认为这个争论应该拿到临床证候的分析方面来解决。“风火气湿之殊，望闻问切之异，岂无所辨乎？”因而提出：“辨之为风，则从昔之治；辨之为火、气、湿，则从三子以治。”在“二阳病论”中，他一反诸家之委曲衍说，对“二阳之病，发心脾，有不得隐曲，女子不月”的解释直接而真切。二阳是指胃肠，胃肠有病而严重地影响饮食消化和吸收时，则“心脾既无所资，则无所运化以生精血”。因此对于男子则表现为“少精”，对于女子则表现为“不月”。对于小便是怎样形成的，在“小便原委论”中，他怀疑了《灵枢》及王冰、杨介等关于小便是由饮水下至肠间，水分渗灌于膀胱而成的，这样简单、机械的泌别论。认为《素问》的“饮食入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”的说法比较正确，而不是简单地由肠分泌到膀胱即成。所有这些，都表现了他科学的求实精神。