第5章 平等主义医疗资源分配理论界定

实现医疗资源分配正义是为了实现对待病人的一视同仁，在这个意义上，医疗资源分配正义就是实现医疗资源的平等分配，当我们探讨医疗资源分配正义时探寻的是如何实现医疗资源分配的平等，实现了医疗资源享有的平等就是实现了医疗资源分配正义。正如科恩所言，“如果一个人要拯救平等，而正义又要求平等，那么，在这个意义上，并且，在这一限度上，这个人就是在拯救正义”[13]。实现医疗资源分配正义需要原则来规范资源的分配。当代社会最重要的分配正义原则是平等，平等主义就是贯彻这一主张的理论。尽管当代伦理学理论都关注平等，但并不是所有的理论都是平等主义理论。在平等主义理论看来，分配正义要实现公民在物质方面的大致平等，不允许抛弃处境不好的人，平等主义医疗资源分配理论是追求医疗资源平等可及的理论，强调对所有人提供所需的医疗服务。

一 平等观念的变化

平等是一个复杂的概念，尽管人们常常使用这个词表达自己的观点，人们支持和反对平等表达了一种正义感，但是往往对自己支持和反对什么不是很清楚，准确地解释平等这个概念是非常困难的。自等级社会废除后，平等就是人们追求的价值之一，不同的学者对于“平等”的理解不同。

在古代，平等并不是一个获得广泛认可的概念，当时的社会认可等级制度，承认人们生来身份、地位、性别不平等，人们认可了这种角色的安排。柏拉图等思想家强调人本质上是不平等的，他在著作《理想国》中表达了人与人不平等的思想，神在铸造人的时候用了不同的材料，由于材料不同，人的身份、地位就会不同，社会分工也会不同。加入黄金的人是地位最高的统治者；加入白银的人是辅助统治者的军人，地位仅次于统治者；用铁和铜制造的人是农民和其他技工，这些人地位低下。城邦的存在必须满足人们的不同需要，这就构成了社会分工，人们的不同品质正好适合这种社会分工。人受理性、情感和欲望支配，受理性支配的人可以作为城邦的统治者、受情感支配的人可以作为武士，受欲望支配的人只能做社会下层的体力劳动者。在古代社会，奴隶制度、封建等级制度、贵族制度等都是承认人生而不平等的制度。尽管在古希腊不平等的观念居于主导地位，但是还是有思想家阐述了人人平等的理念，如古希腊斯多葛学派在自然法基础上提出的人人平等的理念，将奴隶和市民、贵族同等对待。斯多葛学派通过诉诸理性的概念推出人人平等，因为所有人都是神的孩子，神赐予人理性，人的理性和上帝的理性相同，人在理性方面是平等的，因此人与人也是平等的。基督教深受斯多葛学派的影响，认为人是上帝的子民，在上帝面前是平等的。基督教认为人性本恶，人生来就有罪，但是只要信仰了基督教就能得到宽恕，获得救赎，在上帝面前，人们的灵魂是相同的，没有高低贵贱之分。但是18世纪之前人是不平等的理念居于主导地位，18世纪以后人人平等的观念才流行开来。

人类对平等的认识的变化与人类社会生产方式有关。在农业社会，土地是人们赖以生存的基础，通过社会等级制度，人们相互协作进行生产和劳动，社会规定了人们的角色和地位，人们只要扮演好自己的角色，就会成为好人，人们在面临危难或者身体残疾、生病等时，通过以血缘关系为纽带的家庭或者自上而下的怜悯和同情的慈善活动获得救济。随着人类社会生活的发展，人类摆脱了土地的束缚，工业化生产需要个人能够独立地签订契约，平等逐渐成为现代社会人类追求的理念，成为人类社会的基本价值诉求之一。进入现代社会以来，平等和自由是人类追求的两个主要的价值，经过几个世纪的努力，自由问题不再是人们关注的焦点，平等成为理论界关注的焦点。

封建等级社会允许人们的生存境遇存在差别。现代社会是追求平等的社会，等级差别的存在不是天经地义的，生活中总有一些人由于种种原因成为社会弱势群体，他们或者经济社会地位低或者是残疾人等，为了改善这些人的境遇，政府会动用社会资源，这些社会资源本可以用在其他方面以使人们的生活更好，怎样对待这些境遇差的人变成了一个棘手的问题，这正是平等主义理论关注的问题。

二 平等主义理论的界定

当代社会没有哪个理论不认同平等的价值，“建立在个人主义及权利还有人的欲望基础之上的社会思想，必然会主张把平等原则当作不可动摇的、最高的社会关系原则。只是我们要追求什么样的平等，不同的理论有不同的回答”[14]。平等是当代伦理学理论追求的目标，几乎没有哪个伦理学理论会反对平等，但是追求什么样的平等各个流派观点不一致。并不是所有的理论都是平等主义理论。从启蒙运动以来，平等的观念逐渐为人们所认可，平等主义理论也开始进入人们的视野，但是平等主义理论具有巨大影响力还是在当代社会。

平等主义理论受到重视与西方社会的发展尤其是与美国社会宗教和政治运动的发展相关。美国是现代平等主义理论的发源地，平等主义理论在美国的发展为医疗资源分配的决策提供了一个理论平台。最开始来到美国的英格兰的清教徒忠实于宗教的教义，但是这些人的后代的宗教热情减弱，人们不再相信宿命论，相信罪人通过信仰可以获得拯救，仁慈观是获得新生的表现，这一时期人们关于宗教存在严重的分歧。后来人们相信每个人都能通过与邪恶进行内部和外部的斗争来获得上帝的恩典。获得上帝恩典的人要遵守无私的仁慈的原则。“如果获得了上帝恩典，就会身体健康、事业发达，因为上帝会给美德以奖赏。那些有罪之人将遭遇到经济和其他方面的灾难。”[15]这种观点背后的思想是贫穷是罪恶的代价，之所以贫穷是因为个人的品德不好。后来的反对奴隶制运动和妇女争取选举权运动表明人们开始关注和参与世俗的政治生活。人们摒弃了贫穷是罪恶的代价的观点，认识到贫穷不是个人的问题而是社会问题。20世纪60年代，美国社会重申个人罪恶观，攻击物质崇拜者的腐败，人们开始反省社会福利政策。这一时期，美国工业化和城市化社会的发展引发了很多道德问题，如吸毒、未婚先孕、家庭破裂等道德危机，以及医学技术的飞速发展和资源有限性之间的关系如何处理的问题，与过去强调社会的改革不同，这一时期人们认识到社会改革应该针对个人而不是社会，强调个人权利，重视消除穷人经济收入和职务晋升的障碍，这就涉及通过税收制度的改革实现平等的目标。社会保险和医疗保障的目的通过税收来实现，这是一种强制的储蓄手段，其对个人一生的支出进行重新安排。其被用在了教育、医疗和退休金等公共领域，但是由于政府的责任模糊不清，需要明确政府的责任，因此这一时期平等主义理论进入人们的视野，获得了前所未有的重视。美国人对政府一向持怀疑态度，认为政府主导社会服务会导致官僚主义、效率低下和腐败，平等主义理论也面临一系列的挑战。平等主义理论在这一时期还面临新的问题，如何平等地分配医疗资源是其中之一。

平等主义者认为平等是一切政治价值中最重要的价值。平等主义理论内部存在很多争论，外部对平等主义理论的讨论也非常激烈。尽管很多学者认为自己是平等主义者，但不是所有支持平等的理论都是平等主义理论。为了将平等主义理论和其他理论区别开来，有必要界定平等主义的含义，平等主义的含义很广，主流观点将平等主义理论理解为分配正义理论，“平等主义是一种分配理论，这一理论主张个人应该有平等数量的影响他们生活的安康或道德相关的因素”[16]。伦理学的分配理论为社会生活中的稀缺资源在不同个人间的分配提供标准，关注这些标准的道德相关因素。一些分配标准（如功利主义的分配标准）关心怎样通过分配达到效益最大化的目标。自由至上主义理论认为不存在分配问题，因为财富都是有主的，应该重视人们的行为是否侵犯了个人权利。而平等主义理论的分配原则涉及不同人的幸福和道德相关因素的平等。

平等主义理论认为我们有希望实现的平等是“人们尽可能合理地平等分享和分担社会中的利益和责任，人们有平等的机会获得自我发展，人们平等地拥有制度上的基础以获得基本需要的满足”[17]。平等原则是平等主义理论的核心。“只有当平等原则统辖一个理论的时候，这个原则才是严格意义的平等主义理论。”[18]区分是不是平等主义理论应该明确哪些原则是平等原则，很多原则都被称作平等原则，但实际上只有那些以特定的方式与平等相关的原则才被称作平等原则，而且这些原则能够解释平等主义理论的平等主义特性。

社会生活中人与人之间的差别无处不在，有些差别不会激起我们的正义感，有些差别会激起我们的正义感。平等主义理论家认为，我们不仅关注平等，还应该关注人们之间的不平等。在一个社会中，如果都是穷人，我们就不会有不平等的感觉，如果一个社会一部分人贫穷，我们就会追问原因，我们关注的是贫穷导致的痛苦，在不平等的社会，我们应该通过资源的分配纠正这种不平等。

三 平等主义医疗资源分配理论界定

平等表达了一种道德要求，平等主义者将平等视为人类追求的道德理想。当我们面对同等天赋和智力的孩子时，因为社会背景不同而人生境遇不同，内心会产生不公平的感觉。一些人由于没有得到适当的医疗服务而身体健康状况恶化，而另一些人能够享有医疗维护身体健康，这种差异会导致人生境遇的差别，同样会对我们内心的正义感造成冲击。平等主义理论关注通过怎样的分配原则纠正这种不平等，实现医疗资源分配的正义。

阿马蒂亚·森提出所有平等主义理论都要回答的问题：什么的平等？[19]这是平等主义理论的核心问题，平等主义理论通过回答“什么的平等”以及“如何平等”的问题展开理论探讨。平等主义者对追求什么样的平等存在分歧，平等主义的目标之一就是明确平等的对象，正是由于平等的对象不同，形成了不同的平等主义理论。机会平等、资源平等和能力平等理论对医疗资源分配问题进行了不同的解答。

保证医疗资源的平等可及必须有政府的参与，平等主义医疗资源分配理论关注政府在医疗资源分配中的义务问题，政府和个人对医疗承担的义务非常模糊，个人的责任与社会的责任需要区分。政府是否有责任保证每个人的医疗服务？是否保证每个人所有的可得的医疗服务？如果不是保证所有的医疗服务的可及性，那么保证什么医疗水平的服务？政府有保证医疗的可获得性和不让病人过度负担费用这两个责任吗？医疗成本的提高使解决这些问题越来越困难，有限的社会资源必须在医疗和其他社会物品间维持平衡。平等主义理论试图通过回答这些问题来解决医疗资源分配问题。

罗尔斯是平等主义的重要代表人物，他关于平等问题的观点主要集中在他对于正义原则的论述中。罗尔斯没有系统地讨论医疗以及健康问题，他意识到医疗的复杂性，为了保持正义理论的简单，他没有将医疗或者健康纳入他提出的社会基本善的清单，他认为在正义理论实施过程中可以考虑医疗问题。尽管罗尔斯没有直接对医疗正义问题发表自己的观点，但是很多学者以其正义理论讨论医疗资源分配问题，平等主义医疗资源分配理论都和罗尔斯的正义理论有关，或者将罗尔斯的正义理论延伸到医疗资源分配领域，或者将其理论作为批评的靶子阐述自己的观点。前者如丹尼尔斯，后者如德沃金、森、诺斯鲍姆等。这些理论认为应该保证医疗资源的平等可及，只是对“什么的平等”，意见是不同的，罗尔斯主张社会基本善的平等，丹尼尔斯主张机会平等，德沃金提出资源平等，森和诺斯鲍姆提出能力平等。

医疗资源分配问题是当代伦理学讨论的重要问题，平等主义理论在西方世界主导这场讨论，无论我们对平等主义医疗资源分配理论赞成还是反对，这一理论的研究都对我们有很好的借鉴意义。