三、Schwartz-Jampel综合征1A型

袁博伟 丁静文 李冬梅

【摘要】

1例5岁男童，因双眼“睁眼困难”，在多家医院治疗无效后来我院寻求救治。查体发现患儿面部表情僵硬、固定，睑裂狭小，口唇前噘，睁眼、张口和咀嚼费力。患儿家长诉患儿自1岁半出现上述症状，逐渐加重至影响视物和正常生活。我院初诊为双眼睁眼困难，根据影像学、肌电图和基因检查结果诊断为Schwartz-Jampel综合征1A型。给予15个位点的眼轮匝肌周围肉毒毒素（Botox）注射，效果不佳。后续行双眼轮匝肌部分切除（上下睑板前及眶隔前）及双提上睑肌缩短，患儿能正常睁眼。

【关键词】

睁眼困难 肌肉痉挛 Schwartz-Jampel综合征1A型 眼轮匝肌部分切除 提上睑肌缩短

【疾病概要】

Schwartz-Jampel综合征是一类非常罕见的以骨、软骨发育不良和肌强直为典型症状的疾病，在婴儿期发病。该综合征于1962年，由眼科医生Oscar Schwartz和Robert S Jampel首次报道而得名。在这里，我们报告一例Schwartz-Jampel综合征1A型伴双眼睁眼困难。

【病例回顾】

患儿男童，5岁。因“双眼睁眼困难伴体态异常”3年余，于2016年5月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼整形科。家长诉患儿自出生1岁半后开始出现面部表情僵硬、固定，睑裂狭小，口唇前噘，睁眼、张口和咀嚼费力。上述症状逐渐加重，至前来就诊时已影响患儿视物和正常生活。患儿曾在多家医院就诊无果，未予治疗。

患儿为足月顺产，出生后无吸氧史，其母孕期无明显异常，家族中无类似遗传病史。全身查体示患儿无认知障碍，但体态僵硬，步行稍显困难。面部及眼周查体示患儿面部表情僵硬、眉毛皱缩、眼睑痉挛狭小、口唇前噘，睁眼及张口困难，咀嚼费力。眼部检查，患儿双眼视力右眼0.2，左眼0.2，双眼眼压正常。睑裂长度：右眼16mm，左眼16mm；睑裂高度：右眼1mm，左眼1mm；内眦距中线距离：右眼20mm，左眼20mm。双眼位正，眼球向各向运动正常，双眼Bell征阳性。余眼前节及眼底检查均未见明显异常。

血清生化检查显示肌酸激酶（559U/L）和乳酸脱氢酶（332U/L）升高，血钾正常（不考虑高血钾型周期性瘫痪，考虑肌源性病变）。心电图及超声心动检查示窦性心律、不完全右束支传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣轻微返流。颅脑MRI未见明显异常。患儿骨骼X射线成像发现骨密度异常，双侧髌骨形态异常。肌电图示右侧三角肌、双侧股四头肌运动单位：电位波幅偏低，时限窄，失神经电位观察不满意，大力收缩时呈病理干扰项，且募集不全。运动神经传导速度（MCV）与感觉神经传导速度（SCV）：潜伏时、传导速度、波幅——正常；F波：引出——正常，潜伏时——正常（不考虑近端脱髓鞘病变）。H-反射：引出——正常，潜伏时——正常（不考虑上位神经元病变）。

在征得患儿家长同意后，为患儿及父母行左肱二头肌活检和基因测序检查。其中，患儿肌肉活检见小灶肌纤维状坏死及再生改变。父母肌肉活检未见异常。基因测序结果显示：患儿出现两种新的HSPG2基因杂合突变（c.10736T.G和c.1208G.A）。而受检者父母均存在HSPG2基因杂合变异，受检者之父存在SYNE1基因杂合变异。提示患儿HSPG2基因变异分别遗传自父母，其父母均只携带其中一个杂合变异，呈现常染色体隐性遗传特点。

根据病史及临床检查，该患儿被诊断为Schwartz-Jampel综合征1A型。给予患儿眼轮匝肌周围15个位点的进口肉毒毒素（Botox）注射，每个位点注射2.5个单位，共计注射37.5个单位。然而，注射1个月后患儿症状无明显改善。

后续为患儿行全麻下双眼轮匝肌部分切除（上下睑板前及眶隔前）及双提上睑肌缩短。术中活检显示：双眼眼轮匝肌和提上睑肌腱膜未发现明显的结构异常，但提上睑肌和提上睑肌腱膜的部分纤维断裂。电镜下可见眼轮匝肌线粒体形态异常。术后患儿眼睑痉挛和睁眼困难的症状明显缓解，6个月随访时显示患儿双眼睑裂变大，视物清晰，不再影响正常生活（图3-1）。

【病例讨论】

历史进程

Schwartz-Jampel综合征于1962年，由眼科医生Oscar Schwartz和Robert S Jampel首次报道。他们发现一对姐妹同时患有先天性睑裂狭小、面具脸，且身材矮小。两位患儿均在一岁时发病。1965年，Donald C Aberfeld医生及其同事在对两姐妹随访过程中发现：患儿全身肌肉强直，具有鸡胸畸形、脊柱侧弯、股骨头半脱位等非特征性的骨骼改变。

诊断分型

1997年，Giedion及其同事对Schwartz-Jampel综合征进行了分型。其中，1A型存在轻中度骨骼发育不良，一般在婴儿期以后起病。1B型与1A型相似，但出生后即刻发病，伴有更为严重的骨营养发育不良。2型也称为Stuve-Wiedemann综合征，表现为婴儿期严重畸形和肌肉强直，死亡率极高。后续基因研究发现，1A型与1B型为HSPG2基因突变的隐性遗传结果。而2型则为LIFR基因突变的隐性遗传结果，是一种突变基因完全不同但具有类似临床表现的独立综合征。

2001年，Nicolea S、Topaloglu和Fontaine教授在荷兰第102次欧洲神经肌肉中心国际研讨会上联合发表了Schwartz-Jampel综合征的诊断标准。确诊标准包括：① 出生后发现的肌肉强直、眼睑痉挛和面具脸；② 肌电图检查证实肌肉强直；③ 身材矮小，X线显示骨软骨发育不良；④ 符合常染色体隐性遗传特征。排除标准包括：① 生后即发病或患儿十岁以后发病，② 缺乏X线骨软骨证据。

Schwartz-Jampel综合征主要与中年以后发病，常为女性单侧发病的原发性面肌痉挛，常染色体显性遗传，多为成年期发病，表现为骨骼肌萎缩、“斧头状面容”和“鹅颈”外观的强直性肌营养不良，以及表现为肌张力低，四肢近端关节挛缩，远端关节过度屈曲，脊柱侧突的先天性肌营养不良进行鉴别。

致病机制

2012年，Nicolea S教授通过小鼠动物模型证实，HSPG2基因突变会导致其表达的perlecan蛋白多糖明显减少。而perlecan蛋白通过参与乙酰胆碱酯酶（AChE）与受体的交互作用，促进突触积累乙酰胆碱酯酶（AChE）。perlecan蛋白缺乏导致AChE不足，使得肌细胞持续兴奋，肌肉强直收缩。此外，perlecan蛋白还能够与电压门控离子通道（Na+通道、Cl-通道）交互作用，调节其表达或改变其功能。

眼部表现

Schwartz-Jampel综合征眼部特征主要表现为眼睑痉挛、上睑下垂、睑裂狭小和睁眼困难。眼轮匝肌的持续收缩延缓了眼睑的正常生长，导致后天性小睑裂。此外，提上睑肌功能也会因持续的轮匝肌痉挛而受到损害。

治疗方法

Schwartz-Jampel综合征的眼部治疗主要对眼睑痉挛和睑裂狭小进行对症治疗，修复外观容貌，减轻眼睑痉挛和睁眼困难对视轴的遮挡。在本病例中，眼轮匝肌切开术联合提上睑肌切除术充分缓解了痉挛症状，使患儿能够正常睁眼。手术治疗的好处是选择性切除强直肌肉，矫正继发畸形。可一并矫治上睑下垂、睑裂狭小、眼轮匝肌痉挛和皱眉等症状。与之相比，肉毒毒素眼周注射治疗Schwartz-Jampel综合征的疗效尚存在争议。在本患者中，单剂量肉毒毒素对重度眼睑痉挛无明显治疗效果。在某些情况下，特别是在成年人中，重复高剂量的肉毒毒素注射可被视为一种有效的替代手术的治疗方法。

参考文献

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