第八章　异态睡眠

异态睡眠是指发生在睡眠期间的异常行为，由睡眠状态不稳定引起。其中一些是良性的，而另一部分可能提示潜在神经退行性变。本章简要阐述异态睡眠的临床特征、流行病学与病理生理学。

一、概述

“异态睡眠”一词源于希腊语prefix “para”（意思是旁边）与拉丁名词“somnus”（意思是睡眠）。在临床方面，“异态睡眠”是指睡眠期间的异常行为，包括异常运动、行为与感官体验。过多的运动与异常运动行为（如果存在）会对患者或床伴产生不利影响，导致睡眠片段化，产生社会心理影响，甚至受伤。一般来说，大多数异态睡眠在儿童中更常见，随着年龄的增长逐渐减少。据报道大约4%的成年人患有异态睡眠，在精神疾病中也更常见。其他风险因素包括睡眠障碍、躯体并发症与药物滥用等，主要根据它们的睡眠状态进行分类，异态睡眠的国际分类见表8-0-1。

睡眠有三种状态：清醒、NREM睡眠与REM睡眠。

NREM睡眠依次分为三个阶段（N1、N2与N3），从一种行为状态到另一种行为状态的转换不是简单快速切换，存在各种神经功能的重组与转变，这些组合可能导致不稳定状态，从中唤醒可以引起睡眠的异常行为，也有人认为与运动中枢传入有关。大多数NREM期异态睡眠是由N3引起的，任何引起NREM睡眠片段化的情况（如疼痛状况、不宁腿综合征、周期性肢体运动和睡眠呼吸障碍等）都会增加异态睡眠的风险。此外，睡眠剥夺与镇静药物也是引起异态睡眠的风险因素。某些人类白细胞抗原（HLA）基因型如HLA DQB1*05:01与HLA DQB1*04基因被认为是发生异态睡眠的危险因素，异态睡眠患者的一级亲属具有较高的患病率。

异态睡眠反复发生于NREM睡眠期。临床上NREM睡眠期的异态睡眠包括梦游、睡眠恐惧、觉醒障碍与睡眠相关的饮食异常。他们通常在慢波睡眠中出现，但也可能来自N2期睡眠，前半夜更频繁，常见于儿童。导致睡眠中断的因素（例如疼痛、不宁腿综合征和睡眠呼吸暂停）可引起异态睡眠。睡眠剥夺与镇静药物也可以影响正常睡眠觉醒。睡眠-觉醒调节发育不成熟可能是儿童患病率高的原因，研究表明NREM患病率与异常的等位基因HLA DQB1*05:01及HLA DQB1*04高表达有关。

（一）梦游

梦游主要表现形式是睡眠-觉醒障碍。Stallman等系统评价了51项不同的研究，梦游的患病率为6.9%（95%CI为4.6%～10.3%），童年与成年之间没有显著差别。父母一方有梦游史的孩子中患病率达47.4%，父母双方有梦游史的孩子患病率高达61.5%。患者表现为漫无目的徘徊、驾驶汽车、小便、赤身裸体等行为。成人梦游常与其他疾病相关，如睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征与使用催眠药物。多种药物，如苯二氮䓬类受体激动剂、抗抑郁药（阿米替林、帕罗西汀、米氮平、安非他酮）、抗精神病药（奥氮平、奎硫平），抗高血压药（普萘洛尔、美托洛尔）、氟喹诺酮类、孟鲁司特及托吡酯等可能诱导梦游的发生。

（二）睡眠惊恐

睡眠惊恐包括强烈恐惧的情节，伴非常响亮的尖叫声与哭泣声，自主神经兴奋导致心率、呼吸增快，瞳孔扩张与出汗，睡眠惊恐典型持续时间为3～5分钟。儿童睡眠惊恐的流行情况差异很大，从14.7%到56%不等，后期明显好转，成年人的睡眠惊恐比较罕见，可能与药物或精神疾病有关。

（三）觉醒障碍

觉醒障碍是NREM睡眠的唤醒障碍所致，觉醒障碍在儿童中更常见，患病率高达17%，通常很短暂，持续几分钟，有时可能会延长，尤其是使用镇静剂催眠疗法。有觉醒障碍的人表现出对外部刺激的反应减弱，并有部分或完全失忆的情况。

（四）睡眠相关的饮食障碍

睡眠相关的饮食障碍（sleep-related eating disorder，SRED）在女性中更为常见，其特征是出现在NREM睡眠的部分唤醒期，表现为反复发作的暴饮暴食，患者表现出对高碳水化合物与其他特殊的不可食用物品的偏爱，包括生肉、宠物食品等，不良后果包括体重增加、糖尿病恶化等。唑吡坦是诱导SRED最常见药物。其他一些因素如戒烟、饮酒和急性应激也与SRED有关。治疗应该首先去除药物因素，如催眠药与治疗其他睡眠障碍的药物，可用于治疗SRED的药物包括多巴胺激动剂与托吡酯。

（五）性行为异常

性行为异常是指与睡眠有关的异常性行为，在《睡眠障碍国际分类（第3版）》（ICSD-3）分类中它被归为NREM异态睡眠亚型中慢波睡眠觉醒相关性行为异常，年轻男性更常见。据报道，性行为异常包括性交、性交未遂、手淫、性行为及性发声等。夜间癫痫发作、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）与普拉克索等药物可能是性行为异常的原因之一，氯硝西泮可能对两种情况都有帮助。

（六）REM期异态睡眠

最常见的是快速眼动睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD），是一种发生在REM睡眠中的睡眠行为异常，发作时丧失正常REM睡眠伴有肌张力降低，而代以与梦境一致的运动活动，常伴有精神压抑、过度饮酒、脑血管疾病与神经系统疾病等，可见于任何年龄。

RBD临床表现为REM睡眠期出现的各种不自主运动或行为异常，多为猛烈粗暴动作，如拳打脚踢、翻滚喊叫、打人和性攻击等，半数患者还会出现颜面、口周与肢体的不自主运动，并伴有生动的梦境，常会引起自残或伤及同睡者，可持续几秒到数分钟，多在入睡90分钟后与睡眠近结束时发生。暴力行为与暴力的梦境内容相符，有的患者醒后可以想起与发作有关的梦境。

RBD 在帕金森病（Parkinson disease，PD）患者中发病率为25%～50%，在多系统萎缩与痴呆等其他神经退行性疾病中频繁发生。约40%特发性RBD患者在10年内发生PD，2/3的RBD在20年内发生PD。继发性RBD也可见于脑桥感染、戒酒、使用药物（SSRI、选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂）、1型发作性睡病，以及其他神经退行性变如额颞痴呆、阿尔茨海默病。RBD患者早期可能有轻微的低振幅肢体运动，有些患者伴有发声，这些行为可能有明显暴力倾向，可以造成撕裂伤，夜间从床上跌落。RBD通常不会导致严重的睡眠中断，夜间REM睡眠与儿童发作性睡病密切相关。

（七）梦魇紊乱

梦魇紊乱的特点是噩梦反复发作，产生令人不安的心理体验。噩梦主要发生在REM睡眠期并导致觉醒。噩梦的内容通常是令人痛苦的各种情绪，包括焦虑、恐惧、愤怒、尴尬与厌恶。梦魇在儿童中很常见，常见于创伤后患者，童年的噩梦通常可以自行缓解或消失。

（八）复发性孤立性睡瘫

睡瘫的主要特征是在清醒期间无法活动，大多数情况下睡瘫是孤立的、散发的，一般人群中大约有7%报告至少发生过一次睡瘫。有时睡瘫可能与感觉呼吸困难、产生幻觉有关。孤立的睡瘫是良性的，睡瘫可以发生在入睡期（入睡前麻痹）或醒来时（醒后麻痹），在某些情况下，睡瘫的诱因包括睡眠剥夺与合并睡眠呼吸暂停，虽然睡瘫是一个良性问题，但它可能引起对睡眠的严重恐惧，经常性的孤立性睡眠麻痹（recurrent isolated sleep paralysis，RISP）可能是一个更合适的术语。

（九）睡眠遗尿症

睡眠遗尿症（sleep enuresis，SE）的特点是反复发作，至少3个月内在睡眠期间无意识排尿，大量夜尿产生，夜间膀胱过度活动与难以从睡梦中唤醒可以引起SE。SE在儿童中发生率为15%～20%，原发性SE出现无意识排尿，每周至少发生2次，原发性SE多由心理因素引起，继发性SE可能与孩子经历了重大社会心理压力有关，也与慢性便秘有关，原发性SE的儿童有来自直属亲属与其他亲属的遗传因素。

（十）睡眠相关幻觉

睡眠开始或从睡眠中醒来时发生的幻觉，可以是幻视、幻听与幻触。入睡时发生幻觉被称为“入睡前幻觉”，觉醒时发生称为“醒后幻觉”，睡眠相关幻觉与其他异态睡眠还包括睡眠梦语或梦游，发作性睡病患者中发病率高于普通人，在年轻人中更常见，并多见于妇女。酒精、情绪障碍、失眠与吸毒可能与入睡前幻觉有关，幻觉也可见于帕金森病、中脑与间脑病变。

（十一）爆炸头综合征

爆炸头综合征（exploding head syndrome，EHS）是一种疾病，患者经历突然噪声或爆炸感会导致觉醒伴恐惧感。EHS最初由作者Pearce发现并命名。EHS期间发出声音多种多样，包括猛烈的爆炸、关门声、嗡嗡声，附近的雷声和鞭子的声音等，一些患者出现视觉症状，如闪光、感受高温、上腹胀气感从下半身上升到头部。

EHS应与头痛综合征鉴别，如丛集性头痛、霹雳性头痛、紧张性头痛。EHS使用氟桂利嗪、硝苯地平、氯米帕明、托吡酯与卡马西平等药物治疗效果有限，减少压力与焦虑有助于缓解。

（十二）梦呓

梦呓非常普遍，患病率高达66%，可以发生在REM与NREM睡眠之间，会经常大声扰乱睡眠伴侣或室友。

（十三）夜间呻吟

夜间呻吟是另一种与睡眠有关的现象，1983年由De Roeck等人首次报道，睡眠期间出现大声呻吟。最初它被分类在ICSD-2异态睡眠中，后来被列入ICSD-3中的呼吸系统疾病，此类患者的PSG应结合视频并考虑增加脑电图与肌电信号通道。

异态睡眠有不同表型，发生于不同年龄，并非所有的夜间异常行为都是异态睡眠，应与其他疾病在夜间发生相鉴别。比如睡眠期间可以出现颞叶、额叶的癫痫发作，这种夜间癫痫发作易与异态睡眠相混淆。创伤后应激障碍与夜间活动等心理/精神疾病惊恐发作也容易误诊为异态睡眠。

二、治疗

异态睡眠在儿童中更常见，临床医师需要结合病史与检查来确定有无其他睡眠障碍，如睡眠相关的呼吸紊乱、周期性肢体运动等。一些药物（非苯二氮䓬类药物、抗抑郁药和抗精神病药）与各种异态睡眠之间有一定的因果关系，应仔细评估RBD患者风险并采取避免伤害、保证安全的措施。首先要保证睡眠环境安全，例如在床上放置软垫，使用枕头，尽量减少跌落，与床伴保持距离，去除尖锐与潜在有害物体等，避免与患者睡在同一张床上，门床或警报可以防止患者在睡眠中的异常行为。RBD的药物治疗包括氯硝西泮与褪黑素，其他有效药物包括普拉克索、左旋多巴、卡马西平与丙米嗪。

关于异态睡眠的发病机制研究了几十年。多数异态睡眠是良性的，尽管有多种药物与非药物治疗策略，但仍然没有标准的指南，睡眠医师应注意区分异态睡眠与夜间癫痫发作，理解异态睡眠与其临床意义很重要。

（何忠明）

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