第一章 作业治疗的基本理论

第一节 概述

一、作业

（一）作业的概念

“作业”一词在英语中的原词为“occupation”，来源于动词“occupy”，有占有、填满的意思，而“occupation”则表示占有和填满个体的时间与空间，并使之参与忙碌的活动。换句话说，作业是人们利用自己能力运用一定自我的时间在空间环境内所做的事情，包括自我照顾、交流、学习、工作产出、移动、享受生活等。这一切的活动不仅于自身具有特殊的意义和价值，也有助于整个社会人文、历史和经济的发展。所以，作业是人类的活动，但不是所有的活动都是作业。作业指的是人们“想要做”“需要做”或“期望做”的活动，是指给人的生活带来意义和目的的活动。

（二）作业活动

作业的范围包括有日常生活活动（activities of daily living，ADL）、休息睡眠、教育、工作、玩耍、娱乐、社会参与。

1.日常生活活动

是人们为了自我照顾、日常生活而必须进行的活动，包括基本日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL），这些都是人们生活的基础，保障基本生活要求及健康。

日常生活活动包括基本日常生活活动（8类）和工具性日常生活活动，共9类：

（1）洗澡、入浴：

整个过程包括转移出入洗浴空间，清洁用品和工具的使用，洗浴姿势的保持，以及洗浴完毕后擦干身体的整个流程。

（2）如厕和如厕后清洁：

整个过程包括了转移出入如厕的区域，在如厕的过程中保持和控制如厕的姿势、保持衣服不滑落干扰，便后可进行自我清洁，同时如果个体需要在如厕过程中使用工具，可以自己操作工具或者进行二便辅具（导尿管、集尿袋等）的管理。

（3）穿脱衣物：

能够自主从衣柜中拿出衣物鞋袜，能够以合理的速度和顺序穿上，并且能够根据天气、季节、温度和场合的不同选择合适的衣物，如果需要佩戴矫形器或假肢，也能完成自我佩戴、卸下矫形器和假肢。

（4）进食和吞咽：

将食物从盘中自我喂食到口腔，经过充分的咀嚼之后吞下食物至胃中。

（5）功能性移动：

从一个位置移动到另一个位置，包括床上的移动、用轮椅移动、从椅子到轮椅上的转移等。

（6）自我设备的管理：

能够管理、清洁、保护日常生活中需要用到的工具或设施，包括：（电动）牙刷、眼镜、假肢、矫形器、辅具等。

（7）自我修饰：

能够清洁头面部。如有需要的话也可以自己化妆、安装假牙套等。

（8）性生活：

性需求能够得到满足。

（9）工具性日常生活活动：

此类活动的范围由家中扩展到社区，活动往往更加复杂，更涉及与外界的交流及不同工具的使用，包含的活动有照顾他人、照顾宠物、抚养孩子、使用或不使用工具完成与他人的交流、驾驶或社区内移动、金融管理、自我健康的管理、房屋管理、饮食准备及厨房清洁、完成宗教活动、购物等，有发生意外时的逃生能力。

2.休息及睡眠

包括3个部分：休息、睡眠准备及睡眠参与。从事这些作业活动时，个体处于安静放松的身心状态，可以通过一些放松活动来使自己达到完全放松的休息状态，此时并没有什么生产性活动。

3.教育

使个体能够享有受教育的权利，参与到提升及学习的活动和环境中。

4.工作

个体能够有工作的兴趣和热情，并且有能力为自己找工作。有了工作后有良好的职业表现，同时到了退休年龄后也可以很好地将自己的角色从工作状态调整出来。此处的工作除了平时从事的职业工作之外，也包括了一些没有报酬的社会公益性活动。

5.玩耍

任何可以提供愉悦感的娱乐活动。

6.休闲

任何非义务的、由内在欲望驱使，在休闲时间从事的活动。

7.社交

能够参与到大家庭及社区生活中，进行一些维持友谊或人际交往的活动。此处不仅局限于面对面的交流活动，也可以是运用电子设备进行远程的社交活动。

二、作业治疗

（一）作业治疗的概念

作业治疗（occupational therapy，OT）来源于“occupation”和“therapy”（治疗），是一门独立的康复治疗学科。该名称最早是由美国的乔治·巴顿提出，为战争中的伤残士兵提供治疗服务。

2001年，WHO将作业治疗定义为“协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生。以发展为目的，鼓励他们参与及贡献于社会。”

2004年，世界作业治疗师联盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）将作业治疗定义为“作业治疗是通过有意义的活动来促进健康和幸福的一门学科。作业治疗的基本目的是使人能够参与到日常生活活动中去。作业治疗师通过促使患者参与活动来提高患者的参与能力或通过环境改造来改善患者的参与能力。”这一定义突出强调了参与的重要性。

2012年，WFOT将作业治疗的定义更新为“作业治疗是一门以服务对象为中心，通过作业活动促进健康与幸福的医疗卫生专业。作业治疗的主要目标是使人们能够参与到日常生活活动中去。作业治疗师通过与人和社区合作去提高他们能力，以便参与那些他们想要做、需要做或期望做的作业活动。或通过改变作业活动或改良环境来更好地提升他们的作业表现，从而提高他们的生活质量及回归社会的程度。”这也是目前最新的作业治疗定义。与2004年的定义相比，这一定义强调了以服务对象为核心（client-centered）；强调作业治疗师与治疗对象是伙伴关系；强调了与人和社区共同合作；指出作业活动是人们“想要做”“需要做”或“期望做”的活动。

总的来说，作业治疗指在为由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾以致不同程度地丧失生活自理能力和劳动能力的患者治疗时，通过选取并应用有目的的、经过选择的作业活动来进行评价、治疗和训练的一门学科。其目的是使患者能够最大限度地恢复或提高独立生活能力和劳动能力，优化其生活质量，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。

（二）作业治疗的发展

1.国际作业治疗的发展

国际上最早的有关作业治疗的相关记录还要追溯到古希腊时期。医学家希波克拉底（公元前460—前379年）用骑乘、劳动等方法来治疗患者。十八世纪起，欧洲一些国家由于工业文明的发展，会选择利用手工业操作和文娱活动等对精神疾病患者和结核病患者进行康复治疗。

现代作业治疗学已经是一门专业的学科，起源于美国，自20世纪初开始，经历不同的时代及社会变迁发展至今。

在1910年的美国，特蕾西（Tracey）所著的《伤兵的作业治疗》一书出版，是最早的作业治疗教科书。作业治疗（occupationaltherapy，OT）的名称由美国一位建筑师乔治·巴顿（George Barton）于1914年正式提出，同年，世界第一所正式的作业治疗学校——美国法维尔职业学院成立。被誉为OT之父的William Rush Dunton于1915年出版了《作业治疗护士手册》一书。在第一次世界大战后期，开始需要大量的人力物力来投入到伤残士兵的康复中，在巴顿的倡导下，1917年，美国成立了全国作业治疗促进会（1920年改为美国作业治疗协会）以满足社会对作业治疗及康复的需求。其他参与战争的国家也面临着大量伤员需要进行康复医疗的问题，作业治疗也充分地发挥了作用。1930年，英国的第一所作业治疗师学校在布里斯托（Bristol）建立。1936年，英国作业治疗师协会成立；1938年，第一届英国作业治疗师统考举行。

第二次世界大战之后，作业治疗的学科内涵又有了质的飞跃，两次世界大战使作业治疗的原理、技术和使用范围得到了进一步的发展。随着学科的发展，治疗关注的对象也有所扩展，作业治疗的重点人群由残疾人逐步扩展到因骨关节疾病、心脑血管疾病等慢性病引起的躯体功能障碍患者。

1952年，世界作业治疗师联盟在英国正式成立，从那时起，国际作业治疗界对自己专业的性质、任务、作用、职责、服务范围及服务对象等有了较为明确的规定和标准。各联盟成员及想加入的国家、地区和组织，其作业治疗师的水平必须达到WFOT规定的最低教育标准，才具备加入该组织的资格。第一届世界作业治疗大会于1954年在苏格兰举行，标志着作业治疗作为一门独立的学科得到世界范围内的肯定与推行。

随着学术体系的不断发展，人们除了关注作业治疗的临床性之外，也更加关注其科学性。于是，作业科学专业在南加利福尼亚州大学诞生，促使美国作业治疗学界在1990年代初开始了有关作业科学与作业治疗关系的研究。将作业治疗定位在应用学科的位置上，将作业科学定位在基础科学的位置上。

2.中国作业治疗的发展

在汉代，名医华佗提出利用职业劳动治疗疾病，他认为“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得销，血脉流通，病不得生”（《三国志·卷二十九》）。东汉封衡说：“劳苦胜于逸乐也，能从朝至暮，常有所为，使之不息乃快，但觉极当息，息复为之，此与导引无导也”（《神仙传》）。说明我国古代已经认识到了劳动对于治疗的价值。认为劳动不仅可以健身，而且对心理和精神也有良好的影响。发展到了宋代，已经可以通过手工劳动或文娱活动改善身体功能。欧阳修《琴枕说》记载：“昨因患两手中指痉挛，医者言唯数运动以导其气之滞者，谓为弹琴为可”（《永乐大典》卷1165）。明、清医籍已有书画疗法、赏花疗法、音乐疗法的记载。如《寿世保元》提出“诗书悦心”，《瓯北医话》中有“学书用于养心愈疾”的记载，《理瀹骈文》指出：“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也。”说明我国古代早已有了很多类似于作业治疗的实践。但是与现代作业治疗学相比，并没有形成完整的系统理论。

我国现代作业治疗起源于20世纪80年代。1980年卫生部医政司陈仲武司长带领专家团队赴日本考察康复医学，并正式将康复医学引入我国。作业治疗的概念也随康复医学一并引进。随后，部分单位开始派专业人员赴日本、美国、加拿大等国家学习作业治疗。1982年，卫生部在全国成立了四个重点康复中心，河北省人民医院康复中心（也是其中唯一的综合医院康复中心）作为四个康复中心之一，在成立时就组建了作业治疗室并开展了一些基础的作业治疗工作。1988年，中国康复研究中心成立并同时建立了作业治疗科。1989年，卫生部发布了《医院分级管理（试行草案）》，要求二、三级医院必需设立康复医学科并应设立作业治疗科室，这促进了国内第一批作业治疗岗位的设立。

2000年之后，作业治疗进入了快速发展阶段。大部分大型医院和康复中心设立了作业治疗室（科），并配备专业人员和设备器材，开始了较为系统的作业治疗工作。2008年，“5·12”汶川大地震后，康复医学在灾后伤残人员康复与灾后重建中发挥了重要作用，作业治疗团队也作为康复医学团队的一员发挥了不可替代的作用。随着国家对康复医学事业的重视，在医疗、教学、就业上不断加大支持力度，康复医学及康复治疗学的发展也迎来了良好的契机。据中国康复医学会康复治疗专业委员会作业治疗学组在2017年5～6月的微信调查结果，当时我国从事作业治疗临床（或教学）在岗人员大约有3 000多人，分布在除西藏外所有的省、自治区、直辖市，这显示出作业治疗在我国已经得到了较为广泛的普及，并形成了专职团队。康复治疗学专业的毕业生已经成为作业治疗从业者中的主流。在职称结构和学历方面，仍缺乏高职称、高学历者。作业治疗主要工作内容为治疗性作业活动、手功能训练和ADL训练等；在儿童作业治疗、老年作业治疗、精神心理疾病相关的作业治疗以及辅助器具的应用、环境改造、职业康复等方面也开展了一些工作。

在人才培养方面，中国康复研究中心从1988年已开始进行作业治疗专门人才培训。在同济医科大学附属同济医院（现华中科技大学同济医学院附属同济医院）自1989年开始的WHO康复培训班上，作业治疗作为康复医学专业的重点授课内容之一也开展了相关的培训工作。2002年，经教育部批准，首都医科大学及南京医科大学开始了康复治疗学专业的本科教育，将作业治疗作为主干课程。2003年，首都医科大学以作业治疗与物理治疗分专业培养的模式招收了首批四年制本科生，该作业治疗课程于2006年正式通过了WFOT最低教育标准认证。2017年，教育部正式批准在上海中医药大学开设康复作业治疗专业，这标志着中国从此有了正式的作业治疗专业本科教育。至2022年底，已有7所学校的作业治疗课程先后通过WFOT认证。在作业治疗硕士培养方面，2013年由香港赛马会资助，四川大学与香港理工大学合作成立了四川大学-香港理工大学灾后重建与管理学院，率先开设了作业治疗硕士课程（master of occupational therapy，MOT），并于2015年通过了WFOT的认证。2018年5月，在南非开普敦世界作业治疗大会上，中国康复医学会作业治疗专业委员会成为世界作业治疗师联盟正式会员（full member）。

在学术组织及学术交流方面，中国康复医学会作为国家级的学术性、非营利性康复医学社会团体，历来重视作业治疗的发展。中国康复医学会康复治疗专业委员会在2011年成立了作业治疗学组，积极推广和普及作业治疗工作，成功举办了八届全国作业治疗论坛并举办了多期作业治疗培训班。2017年12月，中国康复医学会作业治疗专业委员会在北京成立，把中国作业治疗专业的发展推到了前所未有的高度。在积极推动国内作业治疗规范化的同时，中国康复医学会作业治疗专业委员会积极开展学术交流。同时，各地作业治疗的学术组织也得到了快速发展，至2022年底，已经有8个省/直辖市的康复医学会成立了作业治疗专业委员会。

在普及推广作业治疗理论与技术的同时，专家学者们也在作业治疗本土化方面进行了有益尝试，他们将中国传统文化融入作业治疗实践，积极探索中国特色的作业治疗模式，但这些理念仍需要经过实践检验并不断加以完善。

（胡　军　闫彦宁）