第二节　眼科住院医师技能培训特点

眼科学是一门偏外科的临床学科，除了掌握眼科疾病的诊断和制定治疗方案等能力外，很多检查和治疗操作（包括手术）需要医师亲自动手。2006年中国医师协会眼科医师分会制定并在之后多次修订的《住院医师规范化培训眼科专业基地认定细则》对于眼科住院医师规范化培训期间要求掌握的技能和操作要求有着具体规定（详见《住院医师规范化培训内容与标准》）。

国际眼科理事会对眼科临床操作制定了OSCAR评估系统（Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubric），包括白内障手术、全视网膜光凝、斜视手术等的操作和评估。住院医师可以以该系统为指导，按步骤学习临床技能，包括每一步的目的和要求；带教老师也可以利用此系统对住院医师的临床技能进行评分。

基本临床技能操作（如裂隙灯检查、结膜下注射等）和常规的眼科手术在本教材配套的视频里均有讲解，住院医师在练习前应反复观看，熟悉各项理论和操作过程，然后在眼科实训室的模型上进行练习，再进入临床实际操作。

在目前医疗大环境下，门诊检查等临床技能的实践机会较多，但临床带教手术的机会很少。住院医师不仅要提前掌握各临床技能的特点和原理，还要掌握正确的学习方法，才能从实训室和临床实践中完成规定的学习工作。下文着重介绍学习眼科显微手术的原则，提高学习的效率。

一、从眼科实训中心到临床手术实践的步骤

眼科显微手术的培训有着得天独厚的优势，即基本的眼科实训中心只需要一台手术显微镜、一套显微手术器械和一套桌椅、十平方米的空间就可以开展工作。与外科实训不同的是，眼科实训不需要大体老师这一稀缺资源，而是可以利用廉价的动物眼球进行训练，为此绝大部分的眼科住培基地在硬件上都能保障实训中心的建设。除此之外，就是需要住培基地的师资投入和住院医师自身的时间精力投入。如果住培基地配备足够的师资，住院医师入学早期就安排足够的实训时间，住院医师便能较快较好地掌握眼科手术技能。

住院医师应该在完成实训中心的眼科显微手术培训后，再进入临床学习手术。推荐从实训中心到临床的训练步骤如下：

1.基本显微手术器械和设备使用（实训中心）

掌握眼科显微手术基本动作，如握持显微器械、使用显微镜等。

2.基本显微手术操作（实训中心）

掌握眼科手术基本操作，如切开和缝合基本动作，规则角膜、巩膜伤口的显微缝合。

3.常规显微手术操作（实训中心与临床）

掌握各种常见眼科手术操作。掌握某一步骤后可以尝试在临床上在带教老师指导下主刀完成此步骤。注意只有部分手术步骤可以在实训中心内学习，而且实训中心模拟的手术状况与临床实际情况有所不同，日后进入临床手术时需要注意调整（如猪眼球角膜厚度较人角膜厚，缝合时注意进针深度）。

板层/全层穿透性角膜移植（配备环钻，掌握各个方向的、规则伤口的角膜缝合）。

各种不规则角膜、巩膜全层伤口缝合（掌握不规则伤口的缝合操作）。

青光眼小梁切除术中“剥制巩膜瓣”“小梁切除”“巩膜瓣缝合”三个步骤。

小切口白内障（Mini-nuc）手术中“安置前房成形器/前房灌注”“口袋状角巩膜隧道长切口”“撕囊或截囊”“水分离”。

配备虚拟手术训练仪的实训中心，可以较好地模拟白内障超声乳化术的连续环形撕囊、超声乳化和劈核碎核，另外还可以练习玻璃体切除和视网膜前膜剥膜。

二、学习手术的时机“越早越好”，起初必须要有合格的带教老师

（一）尽早进入实训中心练习显微手术基础

越早进入临床，越有充裕的时间在带教老师指导下部分甚至完全独立完成规定的门急诊和常规眼科手术。因此，住院医师在进入住培基地时，就应该尽早安排进入手术实训中心利用动物眼球学习眼科显微手术，而不能临近毕业为了备考毕业操作考试才进入实训中心学习。早期开始手术实训者对比毕业前备考才实训显微手术的住院医师，虽然在实训中心花费了同样多的时间精力，但前者能在住培3年内充分利用基地的临床手术资源学习临床手术，后者只利用了实训中心资源，勉强通过了毕业考试，到正式工作后，仍然是连夜班急诊手术都无法独立完成的初学者，浪费了在住培基地学习的机会。

另一个需要强调的是，开始学习时就必须要有合格的带教老师指导住院医师进行实训。这是因为住院医师自己摸索的，或者是研究生期间做动物实验而得到的手术经验存在不少错误，很多基础性的错误在日后发现问题时，必须花费很大代价才能纠正。例如：最常见的初学者错误是显微手术器械的握持方法错误（图1-1-1），错误的握持方法只在器械的左右两侧进行相对方向的夹持，这样的持械方式在学习显微手术的早期不会明显影响手术，但到了学习复杂的手术时，错误的握持方法将造成持械不稳定不灵活。而正确的持械方式应该将中指垫在器械下方，大拇指和示指不仅在两侧夹持器械，还要有一个向下的力与中指向上的力一起从上下方夹持器械，这样从两个相对方向进行夹持显微器械，会更稳定。所以合格的带教老师正确的指导在住院医师开始学习显微手术时至关重要。

（二）完成实训中心训练后，尽早进入临床主刀手术

在住院医师在实训中心培训显微手术基本功合格、能保证患者安全的前提下，越早进入临床被指导主刀手术越好。因为仅作为手术的旁观者或助手，未曾自己上手主刀，是很难感受到术中的细节和困难的。住院医师只有经历一次主刀某一手术甚至仅负责某一手术步骤，才能切身感受到手术的具体操作细节。在初次主刀后，哪怕继续作为手术的旁观者或助手，也能真正看懂主刀老师的操作，学到更多的临床手术经验，而不是走马观花，不明所以。因此建议住院医师尽早在带教老师指导下尝试实践操作。

三、手术培训最好的方法是一对一地指导手术

目前手术教学很多是通过手术视频或讲课的方法进行的，此类一对多的方法节省教学成本，适合有一定手术基础的医师，但不适合没有基础的初级住院医师。

教学最关键的是什么？是老师需要明白学生不足之所在。这样教师可以针对学生不理解、不熟练的部分进行讲解、加强辅导，而学生已经掌握的部分只需要点到即可。这样可以提高教学的效率，学生学习的全过程会自然而然保持全神贯注的状态。反之，如若教学过程中老师不知道学生不懂之处，就只能从头到尾毫无重点地讲解，学生听到自己已知的知识点会不由自主出现注意力分散等问题，打破了全神贯注的状态，后续可能漏听未知的知识点。如此，教学效率和效果大打折扣。

而在一对一的手术带教中，不仅带教老师可以全程只关注一个学生，而且住院医师在手术中存在的问题也一览无余，带教老师能够及时发现问题并进行纠正，依据住院医师的具体情况给出个性化指导。

因此，我们强调一对一的带教手术训练。这点需要住培基地的师资支持，也需要住院医师在日常工作中积累人脉，增加学习机会。

四、充分利用手术录像

建议住院医师录下自己的手术录像请上级医师点评指正。

眼科临床大部分手术仅需要局麻就能完成，为避免引起患者不安，带教老师在指导手术中会尽量减少对住院医师的讲解。在这种现实情况下，录下自己的手术录像，在术后请带教老师一起复盘，让带教老师将术中发现的问题、不尽如人意的地方都一一指出，详细解说，是及时发现并解决自己术中问题的最好方法。

由于每位主刀屈光状态不一，加上手术显微镜录像系统安装时与主刀镜同步设定不同，经常会出现主刀视野清晰，但摄像系统的焦点不同步导致录像模糊不清的情况。故若要录制清晰的手术录像，需要先行按照标准步骤调试。

术前先将钥匙之类有斜面的物体放在显微镜下作为参照物（使用斜面是因为当显微镜焦点上下微调时，斜面上清晰位点能出现很灵敏的对应移动变化）。

将显微镜放大倍数调整到本次手术预期最常用的倍数，不同手术的倍数可以据主刀习惯不同有不同。而改变显微镜倍数，会改变显微镜焦点位置（倍数放大，手术显微镜需要上移；倍数缩小，显微镜需要下移，才能恢复清晰视野）。因术中较难反复调整显微镜录像系统焦点，故术前调整焦点时应该选用最常用的倍数作为基准倍数。

调节显微镜上下移动，直至录像系统对焦准确，监控屏幕图像清晰（一般以斜面中点为清晰标准点）。

术者在主刀位调节显微镜目镜度数（不上下移动显微镜），直至清晰看到监控屏同一清晰位点，这样就完成了主刀视野和录像视野就同步，保证了手术录像的清晰。

请带教老师在助手位调整目镜焦点达到同步，便于术中及时发现问题提出指导意见。

记录下本人在此显微镜的倍数和目镜度数，日后用同一显微镜可以直接调节目镜和倍数成个人参数，不需重复调校。

五、带着问题学习手术

住院医师作为手术初学者常见的问题是，在助手镜看到上级医师顺顺利利地完成了整个手术，却不明白上级医师手术顺利的原因，不能发现手术中曾经出现过的问题及上级医师进行了怎样的操作来补救等。等自己上台完成同一手术，就发现头脑一片空白。这个问题的解决方法是建议住院医师观摩学习手术时要带着问题去观察。

如同前文第三点所述，带教老师只有知道住院医师不足之处在哪里，才能更好地针对性进行指导。同样，住院医师只有知道带教老师或手术教学录像里面每一个步骤、每一个动作的目的和意义，才能深刻理解各种操作的目的及需要达到的细节标准，知道如果手术中出现了什么现象是某些并发症的前兆以及该怎么操作就能解决。这样带着问题学习，就能更快更好地掌握手术。

一开始住院医师是作为旁观者观看手术直播进行学习，进一步作为手术助手上台协助手术，然后才作为主刀进行接受指导下的手术，每个阶段的问题是不同的。

（一）作为旁观者

1.本次手术的设计原理是什么？（例如，小梁切除术可理解为让引流不畅的房水从后房通过不愈合的虹膜周切口到前房，从前房通过不愈合的小梁切口到巩膜瓣下，通过半愈合的巩膜瓣下引流到结膜瓣下积蓄成滤过泡而不突破愈合的结膜伤口，最后引流进入淋巴管，以降低眼压）。

2.每一步骤是哪只手、用什么器械、如何操作、将眼球组织处理成如何的结构才能达到该步骤的手术目的。

3.术前需要做的准备、术中出现过的问题和处理方法、术后需要的收尾工作都是什么。

（二）作为助手

1.主刀这一步需要我做什么？（例如，是止血还是拉开组织以暴露手术视野）。

2.主刀下一步会做什么？（需要提前准备好下一步使用的器械，暴露下一步的视野。一般主刀发现助手能预测到自己下一步的操作，就认可助手已经领会这一步骤的手术，以后有机会就可以安排住院医师在指导下尝试操作这一手术步骤）。

（三）作为主刀

1.患者术前的指标是否会造成术中和术后的困难，该如何在术前或术中进行预防性操作？（完善的术前准备可以明显提高手术成功率，降低风险：如小梁切除术前患者眼压明显升高，可在小梁切除前添加前房穿刺操作，缓慢释放眼压，减少脉络膜上腔出血可能）。

2.现在进行的操作会出现什么问题，其先兆表现是怎样的，该怎么补救？（如小梁切除术剥巩膜瓣时可能出现剥瓣过深造成提前穿孔进入前房，其先兆表现是瓣下巩膜床变薄后透露出更深的脉络膜黑色，补救措施是后续剥瓣时将切口向浅层移动，避免继续加深切口）。

3.本次手术有什么不顺利的环节，为什么会出现，下次操作如何进行改良？（这点往往要结合手术录像向带教老师请教。带教老师术中如果手术中频繁指出主刀的细节问题会造成患者不安，也会增加主刀的心理负担，不利于现场后续手术的完成，所以建议术后复盘讨论。当然如果术中发现严重的问题，带教老师应该及时中止住院医师手术，亲自补救并完成后续手术）。

六、熟练掌握手术显微镜的使用

手术显微镜是眼科手术是现代眼科手术必不可少的助力。手术中如果能有一个清晰的手术视野，手术的成功率会大大提高（如白内障术中能调出清晰的瞳孔红光反射，撕囊时就基本不可能出现失误）。反之，手术视野不清时进行盲操，是非常危险的。所以住院医师在作为助手时需要给主刀暴露手术视野，作为主刀时要熟练使用显微镜给自己提供良好视野，而不是术中不调节显微镜一路手术到底。

在实际工作中，无论是实训中心还是手术室，前一位医师往往将手术显微镜调校到正确的状态，故不少住院医师未在意过手术显微镜的调节。手术显微镜的调节要点有：

1.焦点

首先将手术显微镜上下移动，直至主刀视野对焦准确，图像清晰。

2.目镜度数

这是经常会忽略的部分，特别是主刀如果有屈光参差时，需要将目镜度数调整成适合自己的度数。另外前文“四、”所述，进行手术录像时，也应调整目镜使得录像和主刀镜图像保持同步清晰。

3.瞳距调整

双眼视野都清晰时，调整瞳距至自己的测量瞳距。然后进行微调，直至视野出现良好的立体视（现实中某些手术显微镜的瞳距刻度与实际值略有偏差，可能需要进行微调）。

4.倍数调整

一般在做创伤性操作时（如撕囊、小梁切除、黄斑前膜剥膜等操作），应该将倍数放大，以更清晰地观察手术部位细节，做出准确的判断和操作；但放大倍数会造成显微镜下景深的缩短，即手术焦点上下的物体观察不清，需要时时调节显微镜焦点。如果是在进行打结等操作时，可以缩小倍数，增加景深，以方便操作。建议住院医师在实训中心进行缝合打结练习时，在进出针时放大倍数（同时上移焦点），保证进出针的位点准确；而紧接着的打结时缩小倍数（同时下移焦点）。保证缝合全过程中均有清晰视野。这样的反复操作有助于锻炼住院医师的显微镜使用技巧。

七、正确的手术坐姿

正确的坐姿可以减少医师的身体疲劳，有助于保障长时间手术的顺利完成。如果采用了错误的坐姿，经年累月的疲劳积累，会造成不必要的身体劳损，不利于医师的身体健康。

如何达到标准坐姿见图1-1-2。

1.首先调节座椅高度，直至小腿自然下垂刚刚触及地面或脚踏。这样能使椅面完整承担了平放其上的大腿重量，而足部承担整个小腿的重量，主刀的膝盖没有额外负担，保护了膝盖的健康。

2.背部挺直后，上下移动显微镜，直至目镜与主刀双眼齐平。如果是主刀选择驼背迎合显微镜目镜高度，而不是调节显微镜来迎合主刀身高，则主刀的背部会受到不必要的劳损。

3.确定好手术显微镜高度后，调整手术床以迎合显微镜视野焦点。这样主刀的膝盖、背部等就得到有力的保护，也完成了手术焦点的调整，得到清晰的手术视野。

4.推荐使用带扶手的眼科手术椅，将主刀前臂自然平放于手术椅扶手上。如果手术椅没有扶手，主刀需要长时间悬空双臂，影响了肩部肌群健康。

（余晓波）