第二节 细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae）是由肺炎链球菌所引起的肺炎，是引起社区获得性肺炎的常见病原体。咽部细菌检查表明5%～25%的健康人为肺炎链球菌的带菌者。典型的肺炎链球菌肺炎多起病急，以高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛为特征，胸部影像学检查示肺段或肺叶急性炎性实变。近年来由于抗菌药物的广泛使用使其起病方式、症状及X线胸片改变均不典型。
（一）病因和发病机制
肺炎链球菌是革兰氏阳性球菌，呈双或短链排列，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是定植在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，机体免疫功能受损，有毒力的肺炎链球菌可入侵人体而致病。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，致局部防御功能下降，或某些原因，如酒精中毒、抽搐、昏迷、麻醉等致呼吸系统防御功能受损后，可使咽喉部大量含有肺炎球菌的分泌物被吸入到达肺部而致病。
肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是源于荚膜多糖对组织的侵袭作用。首先引起肺泡壁水肿，白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔向肺的中央部分扩散，甚至累及几个肺段或整个肺叶，导致大叶性肺炎。因病变始于肺的外周部分，故易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。
（二）临床表现
1.症状
常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，半数病例有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，表现为高热、寒战、全身肌肉酸痛等症状。体温在数小时内上升至39～40℃，可为稽留热。咳嗽或深呼吸时可有患侧胸痛，疼痛可放射至腹部、肩部，有时会误诊为心绞痛或心肌梗死、急腹症。痰量少，可伴痰中血丝或痰呈铁锈色。老年患者多表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状，常易误诊为消化系统疾病。累及脑膜时可表现为意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄等。严重败血症者可并发感染性休克甚至引发急性呼吸窘迫综合征。
2.体征
多表现为急性热病容，呈现为面颊绯红、皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当病变广泛，通气/血流比值减低，出现低氧血症，表现为气急、发绀。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻度浊音，可闻及呼吸音减低和胸膜摩擦音；实变时语颤增强、叩诊浊音或实音，可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。炎症累及膈胸膜外周时可伴肠胀气，上腹部压痛，累及脑膜者可有颈抵抗和病理性反射。
（三）实验室和辅助检查
1.血液检查
血常规常可见白细胞增多，中性粒细胞百分比升高，并可见核左移，免疫力低下者白细胞计数可不增多，但中性粒细胞百分比仍增高。C反应蛋白和降钙素原等炎性指标可升高。动脉血气分析可出现低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭，若有过度通气则出现呼吸性碱中毒，高热可伴发代谢性酸中毒。
2.痰液检查
痰直接涂片革兰氏染色呈阳性、荚膜染色镜检见带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断，痰培养24～48h可以确定病原体。
3.X线胸片
早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展，肺泡内炎性渗出物逐渐增多，表现为大片炎性浸润影或实变影，伴或不伴胸腔积液，在实变阴影中可见支气管充气征。实变局限于一叶的大叶性肺炎伴支气管充气征是肺炎链球菌感染的典型表现，但近年来典型的大叶肺炎实变已较少见。在肺炎消散期，X线胸片显示炎性浸润逐渐吸收，可有某片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢，也可能形成机化性肺炎。
（四）诊断和鉴别诊断
根据典型的症状和体征，结合X线胸片可做出初步诊断，近年来，肺炎链球菌肺炎的临床表现常不典型，需认真加以鉴别，确定诊断则需在胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中检出肺炎链球菌。鉴别诊断请参阅本章第一节。
（五）治疗
1.抗菌药物治疗
一经诊断应立即开始抗菌药物治疗。我国临床分离菌株约90%对青霉素敏感。对于敏感菌株青霉素为首选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良反应和并发症而定。对于成年轻症患者，用80万单位青霉素每日肌注3次，或者普鲁卡因青霉素每12h肌注60万单位。稍重者则宜240万～480万单位青霉素静脉滴注，每6h 1次。重症及并发胸膜炎时，可加至每日1 000万～3 000万单位，均分4次静脉滴注。青霉素为时间依赖性抗生素，每次滴注时应尽可能在1h内滴完，以达到有效血药浓度。如患者对青霉素过敏，可替代的抗生素包括头孢菌素（如头孢氨苄、头孢拉定）、大环内酯类。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩每日2～6g，分3次肌内注射或静脉注射；头孢唑林每日2～4g，分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物具有较高的耐药率，故大环内酯类仅在耐药率低的地区用于社区获得性肺炎经验性抗感染治疗。喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星，该类药物为浓度依赖性抗生素，单次给药可达到较高的血药峰浓度。自1967年首次分离出耐青霉素肺炎球菌（PRSP）以来，近年PRSP在世界范围内增加迅速，致使青霉素治疗肺炎链球菌肺炎的疗效下降，对该类患者应首选万古霉素。目前尚未发现耐万古霉素的菌株。抗菌药物疗程一般为5～14d，在退热后3d停药或改静脉给药为口服用药。
2.支持疗法
患者应卧床休息，注意足够饮水，并保证蛋白质、能量和维生素等的摄入足量，监测呼吸、心率、血压及尿量，注意有无休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他退热剂，以免大量出汗、脱水，且干扰真实热型，引起临床判断错误。轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者（PaO2 < 60mmHg或有发绀）应给氧；若呼吸衰竭进行性进展，需考虑气管插管、气管切开及机械通气；腹胀、鼓肠可用腹部热敷和肛管排气。如果有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停止口服药物而用胃肠减压，直到肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者可服地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g口服，禁用抑制呼吸的镇静剂。
3.并发症的处理
用合适抗菌药物治疗后，高热一般在24h内消退，或数日后逐渐下降。体温再升或3d后仍不退者，应考虑存在肺炎链球菌引起的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除仍可再度出现肺炎。10%～20%肺炎链球菌性肺炎伴发胸腔积液，不做胸部X线检查易被忽略，应抽出胸腔积液作常规检查以明确其性质。肺炎治疗不当，可有5%并发脓胸，需积极引流并局部加用抗生素。慢性包裹性脓胸应考虑肋间切开引流。
（六）预防和预后
1.预防
增强体质，避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。对于2岁以上儿童和65岁以上老年人、免疫功能减退者，可注射肺炎球菌疫苗，保护的期限至少1年以上。
2.预后
预后多良好，但出现如下因素时可能提示预后不良：年老体弱或原有慢性心、肺、肾、肝及代谢等基础疾病者；体温和白细胞不高及免疫缺陷者；血培养阳性；病变范围较广，多叶受累者；发生肺外并发症（如脑膜炎或心内膜炎）。
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由金黄色葡萄球菌引起的急性化脓性肺炎，占成人肺炎的2%～3%。常发生于有免疫功能损害的患者，如患有糖尿病、血液病、艾滋病、肝病等的患者。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰呈脓性，早期即可出现循环衰竭。X线胸片表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。
（一）病因和发病机制
正常人群体内和体表多处有金黄色葡萄球菌存在而不引起疾病。鼻腔是最主要的带菌部位，其次为皮肤、咽喉及肠道。金黄色葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、肠毒素、杀白细胞素及中毒性休克毒素等，具有溶血、组织坏死、血管痉挛、破坏白细胞、侵犯皮肤引起猩红热综合征乃至休克等作用，细菌表面的黏附素使细菌易于与导管和植入物黏附，是该类细菌好发院内感染的重要因素。近年亦有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）在医院内暴发流行的报道。
相关链接
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地方医院临床分离耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4 452株金黄色葡萄球菌种中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌比例高达51.7%，占革兰氏阳性球菌第一位。
（二）临床表现
1.症状
起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，精神萎靡；病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染出现在手术后监护病房及长期住院患者，起病隐袭，呼吸道症状较轻，表现为低热、咳少量脓痰，但病情变化快。血源性葡萄球菌肺炎继发于肺外感染的血行播散，全身中毒症状严重，可找到原发病灶或其他部位感染的症状和体征。另外，病变累及胸膜则发生脓胸。
2.体征
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行；后期可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。
（三）辅助检查
1.血液检查
外周血白细胞总数升高多在20 × 109/L左右，可高达50 × 109/L，中性粒细胞百分比在80%以上，严重者可出现中毒颗粒及核左移现象。重症者由于细菌分泌杀白细胞素，外周血中白细胞可降低。血行传播者血培养阳性率可达50%，原发吸入者阳性率低。
2.痰液检查
痰涂片革兰氏染色可见大量葡萄球菌和脓细胞，白细胞内见到球菌有诊断价值。痰培养有助于诊断，但有假阳性。下呼吸道防污染毛刷采样≥103CFU/ml则有确诊意义。
3.X线胸片
显示肺段或肺叶实变征，可形成空洞或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶迅速发展为大片阴影。治疗有效时，随着病变消散阴影密度逐渐减少，2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
（四）诊断和鉴别诊断
根据典型临床表现、X线征象、呼吸道分泌物涂片及培养可作出诊断。但本病早期临床表现与X线改变不相符，早期诊断常有困难，但X线胸片动态观察肺部病灶的变化对诊断有帮助。细菌学检查是确诊的依据，可行痰液、胸腔积液、血液和肺穿刺物培养。临床上需与其他细菌性肺炎、原发性肺结核伴空洞形成或干酪性肺炎鉴别，具体鉴别点参照相关章节。
（五）治疗
强调早期引流原发病灶、选用敏感的抗菌药物及营养支持。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的部分合成青霉素或头孢菌素（如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）联合氨基糖苷类（如阿米卡星等），有较好疗效。青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验结果。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则选用万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺等，用法用量为万古霉素1～2g/d静脉滴注，或替考拉宁首日0.8g静脉滴注，以后0.4g/d。抗菌药物疗程不少于3周。
（六）预后和预防
1.预后
该病的预后与感染菌株的致病力、患者基础状态、肺部病变范围、诊断和治疗是否及时及有无并发症（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎）等有关。一般病死率为10%～30%。年龄大于70岁的患者病死率为75%。少数患者可遗留支气管扩张。
2.预防
医护人员应严格遵循无菌操作技术，做好病区内消毒隔离，每接触一患者后要洗手。对于有金黄色葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染院内耐药菌株者应该进行隔离。