第一章　学术思想

第一节　中医整体观与失眠

一、中医整体观的概念与特点

（一）中医整体观的概念

中医的整体观是一个独特的医学理念，也是一种传统医学的思维方法，强调人体与自然界和谐共处，同时也重视身体各部分相互关系的协调。这个观点认为，人体是一个内外相应的整体，各个器官和系统不是孤立存在的，而是相互依赖、相互影响的。中医治疗疾病不仅仅是针对单一的症状或部位，而是考虑整个身体的状况和平衡。

在人体内外环境和谐统一方面，中医学的理念认为人体健康与外界自然环境之间存在着密切的联系。人应当顺应自然规律，调整自己的生活习惯，以达到与自然环境的和谐共生。首先，人体与四季变化息息相关，而每个季节都有其独特的气候特征，这些变化会直接或间接地影响人体的生理和心理状态。例如，春天万物生长，人体也应顺应这种生长趋势，强化肝脏的生发功能；夏天天气炎热，人体则应重视心神的调养；秋天是收获的季节，人体需要注意肺气的收敛；冬天则是万物收藏的时期，此时应重视肾气的封藏。通过根据季节的变化调整饮食和起居习惯，人可以更好地与自然和谐相处，保持身体健康。其次，中医还强调人体与日夜更替的和谐。人体的生物钟与自然界的日夜循环紧密相连。比如，夜间应早睡以顺应阳气的收敛，引阳入阴；而白天则应当早起活动，顺应阳气的外扩和阴气的内藏。除此之外，个体所处的不同气候条件，如湿度、温度等，都会对人体产生不同的影响。例如，潮湿的环境可能导致身体湿气过重，而干燥的气候可能导致身体阴液不足。因此，在中医的整体观中，人与自然的和谐统一是维持健康的关键。通过顺应自然规律，调整生活方式，人们可以更好地适应外界环境，从而达到身心健康的状态。

除了人与自然的关系，人体作为一个有机的整体，各个器官和系统也不是独立运作的，而是彼此相互影响、相互依赖的。比如，心脏的健康可能影响情绪状态，而情绪状态又可能影响消化系统。在这个观念之下，可以将人体想象成一个花园，而体内各种器官就像花园中的不同植物。这些植物相互依存，共同创造一个健康的生态环境。当花园中的一株植物生病了，园丁（即医生）不仅会对这株植物进行治疗，还会考虑整个花园的环境，如土壤质量、水分供应、不同植株之间的相互影响等，在确保患病植株得到有效救治的情况下，还能继续保持整个花园的生态平衡，让其他植被茁壮成长。因此，中医在治疗时，不仅仅针对症状，还要考虑整个身体的平衡。

（二）中西医视角下的整体观

中医发展至今，同样容纳了许多现代医学的经验。比如现在很多中医师往往会用中药的药理研究结果来参考用药，这实际上已经把四诊的范畴进行了扩宽。那么中医理论中的整体观在中西医学的不同视角下，是否也有共同之处？是否可以相互借鉴呢？其实两者之间存在许多共同之处。两者都具有整体性的思维，尽管方法和途径不同，中西医学都认同人体是一个整体，疾病不仅仅是局部问题，而是整体状态的反映。具体来说，中医的整体性体现在对天、地、人三才的整体观，而西医在现代系统科学的影响下，也逐渐认识到整体性的重要性，如系统医学的不断发展。同时随着医学的发展，中西医学都在寻求整合各自的优势，以提供更全面和有效的医疗服务。中西医结合已经成为现代医学发展的一个重要方向，特别是在慢性病和复杂疾病治疗中。而且无论是中医还是西医，其最终目标都是为了维护和恢复患者的健康。在治疗过程中，都强调个体化和综合治疗，以提高治疗效果和患者的生活质量。

然而，这两种医学在理论基础上也有着明显的区别。西医基于现代科学和实证医学原则，侧重于解剖学、生理学、生物化学等的研究。而中医则是基于古代中国的哲学思想，如阴阳五行，强调身体内部气、血、津液的平衡，以及人体与自然环境之间的和谐相处。西医和中医在疾病理解上也有所不同，西医将疾病看作是特定器官或系统的功能失常或结构异常，而中医认为疾病是身体整体平衡失调的表现。

在处理疾病的方式上，这两种医学也大不相同。西医通常是针对特定的症状或疾病进行治疗，比如使用药物或手术。而中医更侧重于通过中药、针灸、推拿等方法来调整和恢复身体的整体平衡。例如，一个人有头痛的问题，西医会在局部采用超声、磁共振成像等多种方法来寻找原因，并且基于诊断给予脑血管扩张药、神经功能调节药等对症治疗。中医则不仅会考虑头部本身，还会考虑其他可能影响头痛的因素，如消化系统的健康、情绪状态、生活习惯等。中医会用中药、针灸、推拿等方法，旨在恢复身体的整体平衡，而不仅仅是缓解头痛。就整体观而言，中医和西医都有各自的独特之处，它们在某些情况下可以互补。合理应用治疗手段，综合考虑局部与全局的关系，方能获得较好的治疗效果。

除此之外，在预防疾病方面，中医对疾病的预防尤为重视，这是西医常常忽视的地方。因此，中医提倡人们根据不同季节调整自己的生活习惯和饮食，以适应自然环境的变化，达到预防疾病的目的。例如，在夏天，中医建议吃一些清淡、易消化的食物，多喝水，减少辛辣和油腻食物的摄入，以帮助身体应对环境温度上升所带来的不适。而在寒冷的冬季，吃一些温补的食物，如羊肉、干姜等，则可抵御寒冷对身体的影响。中医还特别强调心理健康对身体健康的影响，认为情绪波动会影响到人体的气血平衡，进而影响整体健康。例如，长期的压力和焦虑可能会导致消化不良、失眠等健康问题。因此，日常生活中多实践太极拳等健身操，不仅可以导引全身气机，维持情绪的平衡，也可以预防由情绪波动引起的疾病。所以与西医学相比，中医整体观的侧重往往不是治疗，而是预防和调节，认为维持身体的平衡和谐是避免疾病的关键。这是西医对抗疗法理念下不可多得的互补理念，呼应我国传统文化中“顺势而为”的特点，也体现了古人的哲学智慧。

（三）中医整体观的特点

对于中医整体观的理解，历来学界各有侧重，切入的角度也各有不同。但是总体来说，可以从宇宙人体相对应、身心合一、阴阳五行平衡三个方面进行把握。

1. 宇宙与人体相对应

中医认为人体是一个微观宇宙，与外界宇宙紧密相连。人体健康受到自然环境、气候变化等因素的影响，这种观点体现了人与自然和谐共生的理念，正如《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”然而，微观宇宙与宏观宇宙的相互沟通依赖于中间媒介，即“气”的联络。气是运行不息且又无形可见的一种极细极微的物质，是构成宇宙万物的本原或本体，阐释物质存在与运动的哲学内容。气作为连接天地万物的基本元素，人体的构成和生命活动也以气为基础。因此，在传统哲学体系中，气的物质形式是一种人体内外共同的整体存在。正如《庄子·知北游》曰：“通天下一气耳。”

在中医实践过程中，常常关注气的不同存在形式，即脏腑、精血等气的聚合状态，即“有形之气”，以及与之相对应的功能体现，即“无形之气”。比如肝脏作为实体之气，其相应的生发调达之肝气即为其无形之气。这些无形之气可以通过类似“弥散”“透达”等方式贯通机体内外，如《管子·内业》论述：“其细无内，其大无外。”具有“升降出入”四种行动方式的无形之气，完成了两个宇宙的微妙互动。

气机的运行特点体现在其升降出入的动态平衡上。在人体中，气机的上升与下降是相互依存的，如同自然界中天地之气的升降对流。例如，肝气从左侧上升，肺气从右侧下降，这一左升右降的气机运动，形成了人体内阴阳气机的循环。肝气的上升有助于肝血的滋养和肝木的条达，而肺气的下降则有助于肺金的收敛和肺气的肃降。这种升降有序的气机运动，保证了气血的顺畅流通，使得人体各脏腑功能得以协调运作。

在气机运行过程中，气血可谓是无形之气与有形之气相互关系的主要体现。气为血之帅，血为气之母，二者相互依存，共同维持生命活动。气的运动能够推动血液在脉管中流动，而血液则能够滋养气，使其不至于散失。在脏腑理论中，心主血脉，肺主气，二者的协调作用对于气血的正常运行至关重要。心火下移至胃，为胃的腐熟功能提供热量，而胃气的下降则有助于肾阴的滋养，这种相互作用体现了气血之间相互资生、相互制约的关系。人体脏腑阴阳气血的不断循环，指引着中医学者和实践者理解人体内在的气机运行规律。例如，肾水（肾阴）能够滋养肝木，肝血的充足又反过来滋养心血，心火的下移能够温暖胃土，胃气的下降则有助于肾水的涵养。这样的循环不仅体现了脏腑之间的相互影响，也展示了气血在人体内的动态平衡。

如果以人为核心出发，通过气的媒介作用，中医学中常提及“天、地、人相互作用”的概念，体现了人与自然及社会环境的深刻联系。天即自然，地代表生活环境，人则是这两者之间的纽带。人的生命活动不仅受到自然界（如气候、季节变化）的影响，同时也与社会文化、生活方式密切相关。因此，在诊疗过程中所谓的整体观运用，不仅需要考虑人体本身，更需要关注人与自然、人与社会、人体各组成部分、人的形体和神志等。正如《道德经》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，其核心内容便是“天人合一”。

所以通过气的中介作用，从宇宙世界层面，“自然-人-社会”形成了有机的宏观统一体，在病理状态下，通过调节气机，疏导该统一体中受阻、过缓或过急的气机运动，正是中医整体观的运用精髓所在。

2. 身心合一

如果上面说的人与宇宙是一个“大”的整体，那么对人体自身而言，也有一个“小”的整体存在。中医整体观中的“身心合一”概念主要强调生命活动的统一性。五脏之中，心为“君主之官”，它与其他脏腑共同维持生命状态的完整性和统一性。生命活动不仅限于脏腑功能，还包括心理和情感方面。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安。”可见心理情绪的变化直接影响其他脏腑功能，由心出发，通过经络、经筋、皮部等将系统构成网状交织的人体生理系统，从而气血津液等营养物质通过经络的传输作用输布于人体的各个组成部分，产生各种各样广义或狭义的“身心”变化。

其实，身心合一的理念不是中医所独有，也可以扩展至道家的对于自身修行的一种理想境界。如道家著名的《内经图》（图1-1），其中以自然景物象征内丹修炼的关键步骤及人体脏腑经络生理与解剖部位关系，可以认为是该理念的形象化展示，强调通过内丹修炼来达到身体和精神的和谐统一。图中人体分为上、中、下三丹田，三丹田可经由任、督脉沟通联络，体内之气循环周流往复，形成有机整体。在中丹田（膻中）的位置，为自承浆下十二层楼至黄庭，以牛郎代表心为阳，围绕有肝、胆、脾脏，均各自专职，共同耕种心田，可见心神的重要作用。同时，道家以织女喻肾，为真阴，在卦为坎；以牛郎喻心，为真阳，在卦为离，心肾相交则水火相交，可以完成阴阳的互动，图中“水火交炼池”即喻心肾相交之处所。通过这种方式，《内经图》展示了身体各部分与心理和情感状态之间的微妙联系，进而强调了身心合一的重要性。

通过身心合一，中医理论认为情绪和心态直接影响人的生理健康，反之亦然，且这种观念在中医的诊断和治疗中得到广泛应用。例如在治疗身体疾病的同时也会考虑患者的情绪和心理状态，以及他们所处的社会和环境因素。在实际运用过程中，不仅会根据辨证结果采用养心、宁心、泻心火等药物，同样也会通过情志疏导、起居指导等方式进行综合调治。另外，通过针灸治疗改善经络气血运行，也能起到身心调节的作用。例如，治疗头痛时，针灸不仅能减轻疼痛，也可帮助患者放松因头痛而产生的紧张精神状态。

3. 阴阳五行平衡

阴阳五行学说作为古人认识世界的方法论，认为宇宙万物包括人体都是由阴阳两种基本属性和五行（金、木、水、火、土）相互作用和转化的结果。在中医理论中，阴阳五行不仅是自然界的基本规律，也是人体生理和病理变化的根本原理，其思想同样是中医整体观的重要组成部分。由于五脏有阴阳之分，同样归属五行，因此各个脏器之间构成了相互联系、相互影响及相互制约的关系。在诊断和治疗时，中医不仅仅关注局部的病变，而是从整体出发，考虑病变与整体状态的关系。例如，阴阳偏盛或偏衰的患者通常需要考虑其虚实属性，在阳偏盛时应注重其是否是由于阴虚不制阳所致，阳偏衰时是否是由于阴盛克阳而产生。又如治疗时，应根据五行相生相克的原理来选择治疗方法，比如针对头痛，可能需要考虑到肝（木）与脾（土）的关系，因为肝木过旺可能会克制脾土，导致头痛。通过调和肝脾之间的关系，可以达到治疗头痛的目的。

另外，整体观不仅需要考虑体内脏腑间的平衡关系，还强调人与自然和社会环境的平衡协调。主要体现在人的生活作息、饮食习惯、情绪状态等都应顺应四时变化，与自然环境保持同步。例如，春季万物生长，气机调达，应注重肝气的调理顺应自然之气；冬季万物沉寂，气机沉降，应注重滋养肾气为春季的气机变化做好储备。此外，社会环境的变化，如工作压力、人际关系等，也会相应地造成人体肝气不舒、心火偏旺等表现。若能合理地运用五行生克制约关系，则能收获较好的治疗效果。

二、中医整体观下失眠的病因病机

相比较西医，中医在失眠的诊疗过程中具有诸多优势，比如辨证施治、综合治疗、疗效稳定、减少药物依赖等。但是获得这些疗效的根本在于中医基础理论的运用，尤其是中医整体观的指导。中医古籍中对睡眠的认识较多，比如《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”说明睡眠是由阴阳消长产生的。就其具体的产生方式而言，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”日间行于外的卫气入夜后行于营阴，则使人产生睡意并进入睡眠状态。

（一）影响睡眠的因素

虽然古籍对睡眠发生过程的论述非常简洁，但是古籍中对睡眠病理状态的描述则更为丰富，比如对睡眠障碍的称谓可以说多种多样，有“目不瞑”“不得卧”“善眠”“多卧”“好暝”等。可见古往今来，失眠一直是临床常见病症。影响睡眠的因素颇多，从整体观出发，主要有：

（1）卫气运行：卫气是人体防御外邪、维持体温和调节睡眠觉醒的重要气机。卫气在昼行于阳，夜行于阴，其正常运行对睡眠节律的维持至关重要。

（2）心肾相交：心属火，肾属水，心火下降交于肾阴，肾水上升济于心阳，形成一个阴阳相济、水火相济的状态，这是维持正常睡眠的关键。心肾相交的通道受阻，会导致心神不宁，从而影响睡眠。

（3）脾胃功能：脾胃为后天之本，负责运化水谷精微，生成气血，为全身提供营养。脾胃功能失调，气血生化不足，可能导致精神不振，影响睡眠。

（4）情志稳定：是进入睡眠的重要条件，而过度的思虑、怒气等则会导致心神不宁，气血运行不畅，从而影响睡眠。

（5）经络通畅：经络是气血运行的通道，经络通畅与否直接影响气血的运行和脏腑功能的正常发挥。经络壅滞可能导致气血运行不畅，影响睡眠。

（6）脏腑协调：五脏六腑之间的相互协调和影响也是影响睡眠的重要因素。如肝主疏泄，肝气郁结可能导致睡眠不安；肺主呼吸，肺功能失调可能影响呼吸节律，进而影响睡眠。

（二）失眠的发病过程

由上可见，睡眠的发生虽然简单，但其形成条件繁多，任何一个环节出现问题都可以造成睡眠障碍。这一特点的产生源于整体观的理论，以及天人合一、平衡制约的思维方式。从整体观出发，失眠的发病过程主要包含以下几方面的病理变化。

1. 天人相应过程的失衡

天人相应即为人体与自然界的协调互动，人体的生理活动与自然界的变化密切相关。当人体不能顺应自然界的变化时，就可能导致阴阳气血的运行失调，从而产生失眠。首先，人体的阴阳平衡是维持正常生理功能的基础。自然界的阴阳变化，如昼夜交替、四季更迭，对人体的阴阳平衡有着直接影响。当人体不能适应这些变化，如过度劳累、生活不规律，就可能导致阴阳失衡，阴阳失衡则气血运行不畅，心神不宁，进而引发失眠。其次，情志因素在失眠的产生中起着重要作用。而人类的社会群居属性导致其个人情志不可避免地受到社会环境的影响，往往情志内伤，如过度的思虑、怒气等，会导致心神不宁，气血运行不畅，从而影响睡眠。情志不畅，也易出现心神失养，表现为心烦意乱、难以入睡或睡眠浅。此外，脾胃功能失调也与失眠有关。脾胃为后天之本，负责运化水谷精微，生成气血。脾胃功能失常，如脾气虚弱或胃气不降，会导致气血生化不足，心神失养，进而影响睡眠。

综上所述，天人相应出现问题时，人体的阴阳失衡、情志不畅及脾胃功能失调等因素相互作用，导致气血运行不畅，心神不宁，从而产生失眠。因此，治疗时应首先关注患者自身及其周围环境、社会心理因素的变化，结合症状进行调治。

2. 脏腑气机升降出入失调

气是沟通人体内外的媒介，是天人相应的物质基础。就功能而言，五脏六腑的气机升降出入与自然界的四时变化相适应，而这种“同步”若出现异常，往往与失眠的发生并见。最为突出的表现就是在不同的季节，人体的气血运行和脏腑功能均会有所变化，以适应季节的气候变化。如果人体不能适应这些变化，或者脏腑功能失调，就可能导致气机升降出入异常，进而影响睡眠。比如夏季炎热容易造成心火上炎，若无法调整心脏气机，则易扰乱神明而诱发不寐。

失眠病机中的气机失调更多地表现在多个脏腑功能的相互影响和协调的失衡。脾胃作为后天之本，位于中焦，是气机升降运动的枢纽。当脾胃功能失调，如脾胃气机升降失常，会影响其他脏腑的气机升降，从而引起整体气机失衡。例如，脾胃升降失常可能导致心肾相交的通道受阻，心火不能下降交于肾阴，肾水不能上升济于心阳，形成心肾不交的状态，进而影响睡眠。肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，如肝气郁结，会导致气机不畅，影响脾升胃降，进而影响全身的气机运动。肝的疏泄功能还与肺的肃降功能相互影响，肝气郁结可能导致肺气不降，肺气不降则影响肝气升发，形成恶性循环，进一步扰乱气机的正常运行。心为君主之官，主宰神明，心的功能失调，如心火过旺或心神不宁，会导致神明被扰，神不守舍，从而引发失眠。肾主藏精，与心火相互制约，肾水不足或肾阳不足，不能济心火，也会导致心肾不交、心神不宁，影响睡眠。

治疗失眠时，应该从整体出发，不单是着眼于气机失调最为显著的脏器，更需将其升降过程中影响的脏腑一并进行考虑。多从阴阳互生互克、五行相互制约的角度思考治则，才是获得肯定疗效的关键。

3. 阴阳气血的失调

阴阳气血的失调是失眠产生的又一重要原因。首先，阴阳失衡会导致气血运行不畅。气血是人体生命活动的物质基础，在体内循环不息，为各个脏腑提供营养和能量。阴阳失衡时，气血的生成、分布和消耗可能出现异常，如阳气过盛可能导致气血上冲，阴气不足可能导致气血不足，这些都会影响心神的安宁。当心神受到阴阳气血失调的影响时，如心火过旺或心肾不交，心神无法得到安宁，表现为心烦意乱、思绪纷飞，进而导致失眠。

肝主疏泄，负责调节情绪和气血的流通。肝气郁结时，情绪压抑，气血运行受阻，心神不宁，也会影响睡眠。同时，肝与肺的升降功能相互影响，肝气郁结可能导致肺气不降，进一步影响心神的安宁。脾胃功能失调也与失眠有关。脾胃为后天之本，负责运化水谷精微，生成气血。脾胃功能失常，如脾气虚弱或胃气不降，会导致气血生化不足，心神失养，进而影响睡眠。

总体来说，阴阳气血的失调主要通过影响心神安宁、肝的疏泄功能及脾胃的运化功能而导致失眠的产生。其调治过程应注重调和阴阳、疏通气血、疏肝理气、健脾和胃等方法的运用，以恢复阴阳气血的平衡，从而达到安神助眠的效果。

4. 心肾相交障碍

心肾相交是阴阳对立制约的典型表现，也是中医整体观的重要体现。心属火，肾属水，心火下降交于肾阴，肾水上升济于心阳，形成一个阴阳相济、水火相济的平衡状态。当心肾相交的通道受阻，这种平衡就会被打破，导致失眠的产生。若心火不能下降，肾水不能上升，这种水火不济的状态会导致心神不宁。心火过旺，心神被扰，表现为心烦意乱、思绪纷飞，难以安静入睡。同时，肾水不足，不能滋养心阴，心阴不足则心神失养，表现为多梦易醒，睡眠质量下降。另外，心肾不交还会影响到其他脏腑的功能。心与肝、脾、肺、肾等脏腑之间存在相互影响和制约的关系。心肾不交可能导致肝气郁结，肝郁化火，进一步影响心神的安宁。心肾不交也可能影响脾胃的运化功能，导致气血生化不足，心神失养，从而影响睡眠。所以治疗该类失眠时，多会从调和心肾、疏肝理气、健脾和胃等方面入手，以恢复心肾相交的平衡。

不难看出，病理的过程就是正常生理的异常改变，而且往往牵一发而动全身。不考虑整体的治疗可能偶有效果，但病情反复是失眠患者的常态，因为就整体而言，还是有环节存在隐患。

三、当代失眠人群的证候特点

当今社会快节奏的生活方式、工作学习所带来的各类压力使得失眠呈现高发态势。因此，总结当代失眠人群的中医证候特点，有利于把握中医诊疗的总体趋势，提高诊疗准确性与效率。在这些年的临床实践过程中，黄韬总结得出了许多失眠患者的特点，可为失眠诊疗提供一定的参考。

（一）基本特征

在临床中观察到，失眠患者的年龄分布呈现出一定的特征。青少年虽然在所有患者中占比较小，但他们的失眠问题同样值得关注，诱因多出现在学业压力、生活作息的不规律等。近年来，18～45岁的青年患病人数呈现逐年上升的态势。在有些临床调查中发现，该年龄段人群失眠数量占比最大，可达到44.80%。究其原因，主要在于这一年龄段的人群往往面临着职业发展和个人生活的双重压力，加之生活节奏不断加快，往往导致失眠的发生。45～60岁的中年患者同样多见，这一年龄段的人群可能因为职业和家庭的双重责任，以及生理功能开始衰退，较容易出现睡眠障碍。而60岁以上的老年患者，虽然占比少于中青年人群，但随着年龄的增长，老年人的生理功能变化，如激素水平的波动和慢性疾病的发生，也使得他们成为失眠的易发人群，临床占比约为20%。

在性别方面，临床中女性失眠患者的数量显著多于男性，有调查显示，女性失眠患者占比高达70%左右。这可能与女性的生理周期、激素水平波动、情绪敏感性及社会心理因素有关，如在家庭和职业角色中承受的压力、对情感的细腻表达和处理等。相比之下，男性失眠患者虽然数量较少，但随着失眠总体病患数量的递增，男性患者数还是呈上升态势。上述年龄和性别特点提示在预防和治疗失眠时，应考虑不同年龄段和性别的生理、心理和社会特点，采取针对性干预措施，以提高疗效和改善患者生活质量。

（二）伴随症状

除了入睡困难、睡眠浅、早醒、多梦等失眠主症外，病患仍伴随有诸多复杂的临床表现，这为诊疗带来一定的挑战，但也为辨证论治提供了更多的依据。情绪波动是失眠患者常见的表现，他们可能会经历情绪低落、易怒和焦虑，这种情绪不稳定可能与心神不宁和肝气郁结有关。在认知功能方面，失眠患者可能会表现出记忆力减退、注意力不集中和反应迟钝，这些症状可能源于心脾两虚和气血不足，影响大脑的正常功能。另外，失眠患者还常伴随有不同程度的焦虑表现。有研究表明，失眠患者的焦虑程度呈现不同的分布特点，从无焦虑到轻度、中度焦虑，乃至重度焦虑。在这些患者中，无焦虑患者数量最多，轻度焦虑患者次之，中度和重度焦虑的患者则相对较少。表明尽管大多数失眠患者的焦虑程度并不严重，但仍有一部分患者的焦虑问题较为显著。对中医证型与焦虑程度的关系研究发现，肝郁化火证和痰热内扰证的患者中，焦虑程度较高。简单来说，焦虑对失眠的影响是双向的。一方面，焦虑可能导致患者难以放松，影响入睡和睡眠质量；另一方面，长期失眠又可能影响患者的情绪状态而加剧焦虑。这种恶性循环使得失眠和焦虑的治疗变得复杂。

在躯体感觉方面，失眠患者常可能会感到易疲乏、腰膝酸软、头晕昏沉等，这些症状可能与气血不足和阴阳失调有关，表明身体能量不足和平衡紊乱。消化系统症状，如食欲不振、消化不良、便秘或腹泻，可能与脾虚湿困和脾胃运化功能失调有关。生理功能异常，如心悸、口干、咽干、盗汗等，可能与阴虚火旺和心火炽盛相关，反映了体内阴阳失衡和气血运行障碍。其他症状，如怕冷、喜食热食、眼睛干涩、口苦等，可能与体质偏颇、阴阳失调、气血运行不畅等因素有关。这些症状的多样性和复杂性要求在治疗失眠时，从整体观出发综合考虑患者的病情，通过辨证施治，调整患者的阴阳气血，恢复脏腑功能，以达到改善睡眠和提高生活质量的目的。

（三）以肝郁脾虚证为主

在目前的社会环境下，个体往往面临着来自工作、家庭和社会的多重压力，这些压力如果不能得到有效的释放和调节，就容易形成情志不畅，导致肝气郁结。肝主疏泄，当肝气郁结时，会影响脾胃的正常功能，因为肝与脾在中医理论中有着密切的相互影响关系。肝气郁结会阻碍脾的运化功能，导致脾气虚弱，进而出现脾虚的表现。因此，当代的失眠人群往往多见肝郁脾虚之证，且年轻化趋势越来越明显。

肝郁脾虚的证候特点主要表现为情绪低落、易怒、胸闷、食欲不振、消化不良、大便不成形等。肝郁脾虚的病理状态会对其他脏腑的气机产生影响。在中医理论中，肝主疏泄，其功能正常与否直接影响全身的气机。当肝气郁结时，不仅肝本身的疏泄功能受损，还会对脾的运化功能造成阻碍。脾负责运化水谷精微，是气血生化之源。肝郁导致脾气虚弱，脾的运化功能减弱，使得水谷精微不能正常转化为气血，进而影响其他脏腑的营养供应和功能活动。肝郁脾虚对气血的影响表现在气血的生成和运行上。气血是人体生命活动的物质基础，肝郁导致气血运行不畅，气血生化不足。心主血脉，肝主疏泄，两者相互影响。肝郁化火，心火亦旺，心神不宁，表现为心悸、失眠。肺主气，肝郁影响肺的宣降功能，导致气机不畅，出现呼吸不畅、胸闷等症状。肾藏精，肝郁影响肾精的生成和肾气的运行，可能导致腰膝酸软、耳鸣、记忆力减退等肾虚症状。

最后，肝郁脾虚还可能导致痰湿和瘀血等病理产物的产生。脾失健运，水湿内停，不能转化为津液，从而形成痰湿。痰湿上扰心神，加重失眠症状，甚至可能导致精神恍惚、记忆力减退。同时，肝郁气滞，气血运行受阻，血液在体内停滞而成瘀血。瘀血阻滞经络，影响气血的正常循环，导致局部疼痛、肿胀、皮肤紫斑等瘀血的症状。瘀血还可能阻碍新血的生成，形成恶性循环，加重气血不足的症状。

（四）气机失调

失眠患者的气机失调主要体现在以下几个方面。

首先，中焦脾胃的升降功能失调是失眠的一个重要病机。脾胃被认为是气机升降的枢纽，负责运化水谷精微，维持气血的正常生成和分布。当脾胃功能受损，中焦升降不利时，会导致气机运动不畅，气血运行受阻，从而影响心神的安宁，导致失眠。这种失调可能表现为消化不良、食欲不振、腹胀等症状，进而影响整个机体的生理功能和睡眠状态。

其次，肝胆的升降失司也是导致失眠的关键因素。肝主疏泄，负责调节气机的通畅，而胆则与肝相表里，共同参与气机的升降。当肝失疏泄，胆火不降时，则出现肝气郁结，胆逆不降，相火不潜，气机升降失常，从而影响睡眠。这种失调可能表现为情绪波动、易怒、焦虑、抑郁等情绪问题，以及头痛、口苦、胁痛等肝胆症状。

最后，心肾的升降失交也是失眠的常见病机。心主神明，肾藏精，心肾相交是维持正常睡眠的关键。当心火上炎，肾水沉寒，水火不济，心肾不交时，会出现心神不宁，肾精不藏，导致失眠。这种失调可能表现为入睡困难、易醒、醒后难眠，以及心烦、潮热盗汗、头部常热但膝盖常冷等心肾不交的症状。失眠患者气机失调的总体特点涉及脾胃、肝胆及心肾的升降失司，这些失调直接影响着气机的正常流转，导致心神不宁，进而影响睡眠。在中医理论中，这些气机失调的病机是失眠发生和发展的基础，对患者的整体健康状态和生活质量有着重要影响。

（五）中医体质

在中医的理论体系中，体质被视为个体健康状态和疾病易感性的重要标志。中医体质学说认为，人体的体质是由先天遗传和后天环境共同塑造的，它反映了个体在形态结构、生理功能、心理状态及对外界刺激的反应等方面的整体特性。失眠作为一种常见的睡眠障碍，其发生与个体的体质有着密切的联系。根据中医体质学说，失眠患者的体质特点与睡眠质量存在显著的相关性。研究发现，气郁质、痰湿质、湿热质、阳虚质、阴虚质等体质类型的失眠患者，其匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index PSQI）评分较高，表明这些体质类型的人更容易受到失眠的困扰。例如，气郁质患者可能因为肝气郁结导致心神不宁，从而影响睡眠；而痰湿质患者可能因为痰湿内阻，上扰心神，导致睡眠障碍。

在辨证施治的过程中，患者的具体症状和体质类型同样是诊疗的重点。例如，对于气郁质的失眠患者，中医可能会采用疏肝解郁、调和气血的方剂；而对于痰湿质的患者，则可能会使用化痰祛湿、和胃安神的方剂。这种个体化的治疗方案有助于有效缓解失眠症状，提高患者的生活质量。此外，中医还强调预防，认为了解和调整体质是预防失眠的重要手段。通过合理的饮食、适当的运动、良好的作息习惯及情志调摄，可以调整和改善体质，减少失眠的发生。例如，对于气郁质的人，中医建议保持情绪舒畅，避免过度压抑；而对于痰湿质的人，则建议饮食清淡，避免过度油腻。

（唐文超）