第二章
人类抑郁的历史

临床上的抑郁障碍可以说是疾病之中最饱受误解的一种。进入现代后，我们对抑郁障碍患者的误解只不过是过去发生的很多恶劣的事情的一轮暗淡倒影。最早的文献用一种极度疏离的状态，用“着魔（possessed）”来指代当时那些患上抑郁障碍的患者。

用“恶魔附身”来解释抑郁障碍患者在古希腊文献中比比皆是，即便如今看来其事迹可能是由当时若干医生的行迹捏合而成的希波克拉底（Hippocrates）曾强调过的一种比较人道的、就事论事的观点。他（或是他们）最早对“歇斯底里（hysteria）”进行了描述——这是一种心理失常引发的身体上的病症。

但罗马人和犹太人作家们都青睐“着魔”的疾病解释模型，因此这种说法在《圣经》中也一再出现。直到18世纪中叶，整个欧洲都用被恶魔附体或遭女巫摄魂这类说法来对人在经历抑郁障碍时发生的变化及其对他心灵造成影响的疾病进行解释。而在北美大陆，这样的历史延续的时间还要更长。对这些疾病的治疗方法既简单又粗暴——折磨。1486年出版的《女巫之锤》（Malleus Malleficarum）一书中对此有所记载，而且因为过去没有什么人会为了“着魔”而去寻医问药，因而在经历漫长的岁月，人类进入现代社会后，这种病才获得承认也就不足为奇了。

中世纪时，人们还认为抑郁障碍的起因是肝脏功能过强所导致“黑胆汁”的淤积。出于这种对病因的预设而生的学名一直被沿用到了近些年——至少我上学的时候，“melancholia”这个术语还在通用。然而，如果我们不把酷刑折磨计算在内的话，在1800年之前的研究文献之中根本就没有对心理上有问题的人进行治疗的记录。18世纪，医师萨缪尔·普劳德（Samue Proud）曾做过一些这方面的努力，1780年他曾用“泻药和发疱药”对病人进行过一些从医学上来说不科学的治疗。

到了19世纪末，在精神病院里对病人使用的治疗方法有所改善，从现有的文献来看，得到治疗的只有那些被认为对社会危害很大的病人，其中患有严重抑郁性的疾病的人只占很少的一部分，绝大多数是精神分裂症患者或其他严重的精神疾病，包括智力残疾。20世纪伊始，一位名叫埃米尔·克雷佩林（Em il Kraepelin）的德国教授最先对心理疾病的“医学解释模型”进行了阐述。他认为，人种种的心理疾病症状，诸如精神分裂症、躁狂症和抑郁，可能都有其生理基础。

这个理论可以说是划时代的突破，尽管那时人们尚不清楚这些生理上的要素具体指的是什么，但对于帮助人们理解这样的思想起了极大的作用：因为自身的症状而无力为社会做贡献的患者们其实是生病而不是本性邪恶或者堕落。奇怪的是，20世纪70年代，“医学模型”一词被当作是被那些更前卫的治疗师们用滥的术语——用于描述在他们眼中那些只会开药的医生们的见解。

在克雷佩林的同一时期，弗洛伊德和他的伙伴们正在发表他们的学说——终于还是有人提出了一些可以被转化为治疗的概念。弗洛伊德并没有扬弃心理失调（disturbance）的医学解释模型，但他相信，所有的心理疾患在人的大脑中都有其生理基础（physical basis），而且心理和生理的进程是不可分的，心灵就在大脑的生理结构之中。他通过对人类行为的观察发现，人类除了拥有意识的思想之外，还有一些自己无法掌控的可以归结为情绪或者心理活动的东西。于是他着手研究他的病人的那些与他们的基本冲动相关的、无意识的心理过程（functioning）。他的设想是，如果他能帮病人解决这些基本冲动上的有意识或无意识的冲突，那么这些症状就不会出现，也就自己消散了。

虽然弗洛伊德的很多工作都不是围绕我们今天所认为的抑郁障碍病人展开的，但他所引发的这种思想上的转变依然意义重大。

不止如此，在两次世界大战之间，还出现了一些我们现在看来相当怪异的疗法。比如有一种方法是通过注射胰岛素使病人陷入昏迷，还有一种曾用于梅毒并发症病人的身上——让他们染上疟疾。

在第二次世界大战结束之前，医生们除了对癫痫、结核病和帕金森病等疾病有一些偶然发现之外，抑郁障碍的治疗并没有什么明显的进展。

电休克治疗法（electroconvulsive therapy，即ECT）是起源于更早的属于20世纪30年代的发现——患有癫痫和抑郁的患者的心情在一轮剧烈的发病之后往往就会有所改善。于是医学家们得出了可以去诱使其发作从而避免其自行发作的结论。一开始，他们采用的是注射化学药品并配合一些如闪光灯（strobe lighting）这样的措施。

但所有的疗法中最有效的却是在病人脑袋两侧的太阳穴之间通电。早期的心理疾病治疗看起来颇为骇人，这极大地拓宽了像拍了《飞越疯人院》（One Flew Over the Cuckoo’s Nest）这样的好莱坞电影人的视野。糟糕的是，这也给一些人造成了电休克疗法在今天仍然是一种粗暴疗法的错误印象，被拿来吓唬不听话的病人。

电休克疗法是有效的。它是第一种能对那些因其症状根本无法接受任何形式的谈话治疗的重症患者真正有效的疗法。实际上，它让一些被锁在精神病院多年的不幸的人们由此获得了新生。

抗抑郁类药品的研发则是一个更巨大的进步。其中，异烟酰异丙肼（iproniazid）首先于20世纪50年代作为抗结核病药被用在了结核病人身上。病人们很欢迎这种药，因为吃了之后人会感到很愉快。可是护士们面对在病区兴奋闹腾的病人就没那么高兴了，因而这种药没能作为抗生素沿用下去。但是，这种药在抑郁病人身上产生的效果同样显著，至少在一部分病人身上是如此。于是，第一类抗抑郁药由此诞生，人们直到今天都会不时用到它，这就是单胺氧化酶抑制剂（monoam ine oxidase inhibitors，即MAOIs）。

过了一年左右，人们发现一种被用来治疗帕金森病（当时它还被当作一种抗组胺药使用）的名为丙米嗪（im ipram ine）的药物也会持续性地提振抑郁的帕金森病病人的心情，这表明它并不仅仅是一种类似于安非他命（amphetam ine）的兴奋剂。有时候，人们也会试着用它治疗诸如精神分裂症这样的精神方面的疾病，但是疗效不佳。

在与抗抑郁类药品研发的同时，针对精神分裂症的疗法研究也迎来了其曙光，不过那就是另一个故事了。

大概也就是在这一段时间中，医生们发现降（血）压药利血平（reserpine）会引起一种与临床上的抑郁障碍难以区分的症状模式。这种药物通过降低一种名为去甲肾上腺素的化学递质的水平来起作用，研究人员将这两种药物在研究中的发现联系到了一起，认为一些脑区中去甲肾上腺素的缺乏可能是抑郁障碍的成因，而丙米嗪所引起去甲肾上腺素水平提升的脑区也正是这些相同的脑区的事实又验证了这一点。实际上，研究人员还发现，这种药物也提升了另一种名为血清素的化学递质的活动水平。在适当情况下，这种化学物质在造成抑郁障碍中所起的作用甚至比去甲肾上腺素还要更重要。

在那之后，针对大脑中的神经活动以及这些化学物质对特定类型的神经纤维特定部分的研究就变得极其复杂，对其我无可置喙。但是其中关键的事实依然是清楚的，抑郁障碍是一种化学症候（chem ical syndrome）。

在第一种三环抗抑郁药丙米嗪问世之后，阿米替林（am itriptyline）以及其后的一大批其他的药很快就接踵而至，改变了数以百万计的抑郁障碍患者在当时和日后的生活。尽管在那之后发明的药物的副作用更少，但在多数病例中，有效剂量内的疗效都没阿米替林好，临床上的抑郁障碍终于第一次可以被有效地治愈了。

近些年，医学上又推出了一系列更安全（尤其是在服药过量时），也能为更多的患者所接受的新药。其中最广为人知的就是选择性血清再吸收抑制剂类药（selective serotonin reuptake inhibitors，即SSRIs），百忧解（Prozac）便是其中之一。这下，抗抑郁治疗就不仅是有效，而且使用起来还很方便了。

与此同时，心理治疗领域也同样在进步。基于条件反射原理的行为心理治疗（behavioural psychotherapy）20世纪60年代和70年代发展了起来。这是一种严密、直观的模型，所使用的是一些之前用来训练动物的方法。行为心理治疗师所感兴趣的不是你的过去，而是你在此时此地的行为。他会教你一些诀窍，通过引导你做出一些行动上的改变来改善你的心理机能。行为上的诀窍对治疗焦虑的病人很有效果，同时也对治疗抑郁有一定作用，因为这两者往往一起出现，但是这些诀窍对治疗抑郁本身的作用有限。我在后文中会再谈到这一点。

在意识到行为治疗的局限之后，心理学家们开始着眼于行为与思维之间的关系。他们发现抑郁的人倾向于从负面的角度思考问题，因而他们设想，要是可以改变患者的思维方式，也许就可以借此影响当下乃至长久的病情。他们是对的，时至今日，他们所研发的这种认知疗法（cognitive therapy），有时也被称为认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，即CBT）成了对抑郁障碍最常见且有效的治疗方式。在很多病人身上，认知行为疗法加上抗抑郁药的组合被证明是比单独使用其中任何一种都更有效的方式。

正如我在下文中还会谈到的那样，认为其他形式的心理治疗都不如认知行为疗法有用可能是有失公允的，这只不过是因为它们的疗效更难以进行量化而已。我认为，眼下更多的工作应该聚焦于研发切合实际且性价比高的短程心理咨询以及探究性的心理疗法。

对更有效、副作用更少的抗抑郁药的探索仍在继续。令人遗憾的是，人们似乎对一旦患者康复之后应该用何种方法帮他们保持健康没有同样迫切的心。理解抑郁障碍有很多个侧面，要求人们采用一种全面的视角。而且，患者康复后想要保持健康也需要明白自己一开始是为什么得病的。同时，还需要社会努力去理解，还要保有一种在我现在看来还无迹可寻的宽阔视野。在过去几个世纪中，患者们遭到迫害是因为人们认为他们是着了魔，而现在他们只是在一次急病康复之后就被人扔在一旁任其重新患病。

所以，要想在康复之后保持健康，我们就需要理解这种病及病因的方方面面。我会在接下来的章节中尝试对这些东西进行讨论。