十五、新冠病毒感染危重型伴慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化案

（一）一般资料

王某，女，79岁，救治医院：上海市浦东医院，住院号：70×××0。

入院时间：2022年4月12日；出院时间：2022年5月18日；住院天数：37日。

（二）入院前情况

主诉“发现新冠病毒核酸阳性1天”。2022年4月11日，患者出现核酸检测阳性，伴有咳嗽、咳痰、气促、肌肉酸痛等症状，于4月12日由“120”送至上海市浦东医院。

既往史：既往慢性支气管炎、肺纤维化病史20余年；有高血压、腰椎间盘突出症、关节炎、高脂血症等病史。未接种新冠疫苗。

（三）入院时情况

症状：患者精神略差，咳嗽，咳痰，量少色白，活动后气促，乏力易疲劳，肌肉酸痛，无发热，无咽痛，无胸闷胸痛，无心悸，胃纳可，夜寐欠佳，二便如常。舌淡，苔薄白，微腻，舌边有齿痕，脉沉细。

体格检查：体温36.8℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压102/70mmHg，吸氧状态下血氧饱和度95%～98%，神清，精神略差，颈静脉无充盈，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无明显肿大，轻度桶状胸，双侧胸廓呼吸动度对称，无胸膜摩擦感，心肺听诊无法完成，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢活动自如。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）肺纤维化。

（3）高血压。

（4）腰椎间盘突出症。

（5）高脂血症。

4月29日修正诊断：新冠病毒感染（重型）。

2.中医诊断

疫病，湿热蕴肺证。

（五）诊疗经过

2022年4月12日入院后予鼻导管吸氧3L/min，监测血压、血氧饱和度，完善相关实验室检查、心电图、胸部CT等，常规予化痰止咳等对症治疗。4月28日患者咳嗽气促加重，伴咳痰不畅，咽干、咽痛不适。4月29日患者气喘、咳嗽进一步加重，患者血氧饱和度持续下降，指脉氧最低80%，心率88次/分，结合患者胸部CT、血气分析等检查，明确诊断为“新冠病毒感染（重型），肺部感染”。

1.西医诊疗方案

（1）氧疗过程：入院开始予持续鼻导管吸氧3L/min，2022年5月4日患者咳嗽咳痰气促等症状已持续加重，开始经鼻高流量通气，60L/min，吸氧浓度45%，俯卧位通气。

（2）新冠病毒感染抗病毒：口服奈玛特韦片300mg+利托那韦片100mg，每12小时1次，治疗5天。

（3）激素治疗：患者有肺纤维化病史，一直维持治疗醋酸泼尼松片10mg，每日1次；4月29日开始，改用米乐松40mg/d，静脉推注以抗炎平喘；5月16日，米乐松减半使用。

（4）平喘：布地格福吸入气雾剂，每次1吸，每日2次。

（5）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，每日1次，皮下注射。

（6）抗感染治疗：头孢吡肟2g，每日2次，静脉滴注（2022年4月29日～5月12日）。

（7）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液4100U，每日1次，皮下注射。

（8）营养支持：营养科会诊予低盐低脂软食+口服营养强化复合蛋白粉：建议全日能量摄入目标1400kCal（28kCal/kg）。患者白蛋白偏低，口服营养强化复合蛋白粉50g/d，每次25g，每日2次，100mL温水冲调。

（9）其他口服治疗：硝苯地平控释片30mg，每日1次；富马酸比索洛尔5mg，每日1次，控制血压。桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，每日3次；羧甲司坦口服溶液10mL，每日3次化痰。孟鲁司特钠10mg，每晚1次；复方甲氧那明胶囊2粒，每日3次止咳平喘。阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次调血脂。乳果糖15mL，每日2次通便。

2.中医诊疗方案

（1）中成药治疗

1）苏黄止咳胶囊，每天3次，每次3粒（4月12～25日）。

2）连花清瘟颗粒，每天3次，每次1包（4月26日～5月9日）。

3）血必净注射液100mL加入生理盐水100mL中静脉滴注，解毒化瘀（2022年4月29日～5月8日）。

（2）中药汤剂治疗

1）2022年4月29日一诊：气喘、胸闷，咳嗽，咳痰不畅，痰质黏，不易咳出，偶有黄色脓痰，无咯血及胸痛，胃纳可，夜寐欠安，二便如常。舌红，苔薄黄腻，脉细数。四诊合参，中医辨证：湿热蕴肺。治则：清肺化痰，祛湿解毒。方药如下：炙麻黄6g，苦杏仁6g，生石膏30g（先下），甘草6g，金银花10g，荆芥10g，连翘10g，柴胡6g，板蓝根6g，薄荷6g（后下），芦根15g，藿香6g，薏苡仁10g，牡丹皮9g，金荞麦20g，黄芩10g。7剂（2022年4月30日～5月6日）。水煎服，每日1剂，每剂取汁360mL，每日2次，早晚各180mL口服。

2）2022年5月7日二诊：乏力，气短，胸闷，咳嗽缓解，白痰，不易咳出，无咯血及胸痛，纳差，夜寐欠安，二便如常。患者新冠病毒核酸检测仍持续阳性。舌淡，苔薄白，舌根部偏腻，脉细。辨证：肺脾两虚。治则：益气健脾，补肺化痰。方药如下：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓15g，制半夏9g，陈皮12g，砂仁6g（后下），甘草6g，苦杏仁6g，地龙6g，百部12g，浙贝母10g，枇杷叶6g（包煎）。7剂（2022年5月8～14日）。水煎服，每日1剂，每剂取汁360mL，每日2次，早晚各180mL口服。

3）2022年5月14日三诊：咳嗽，咳少量黄痰，乏力气短、口干，胸闷，自汗，无咯血及胸痛，胃纳可，夜寐欠安，二便如常。患者新冠病毒核酸检测仍持续阳性。舌干红，苔少，脉细。四诊合参，中医辨证：余邪未尽，气阴两虚。治则：清肺化痰，益气养阴。方药如下：金银花10g，炙麻黄6g，苦杏仁6g，柴胡6g，板蓝根6g，芦根15g，薏苡仁10g，马鞭草15g，牡丹皮9g，生甘草6g，金荞麦20g，黄芩10g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，石斛15g，丹参15g，浙贝母10g，北沙参10g。3剂（2022年5月15～17日）。水煎服，每日1剂，每剂取汁360mL，每日2次，早晚各180mL口服。

4）2022年5月17日四诊：患者新冠病毒核酸检测2次阴性，可以半小时不吸氧，血氧饱和度维持在93%～95%，轻微活动无气喘。无明显咳嗽，痰少色白，无胸闷，饮食、二便正常，诉口干、自汗，夜寐欠安。舌红偏暗，苔薄白，脉细。中医辨证：肺脾气虚，心神失养。治则：益肺补气，健脾宁心。方药如下：人参30g（另煎），太子参15g，炒白术15g，生黄芪30g，茯神15g，藿香10g，薏苡仁30g，砂仁6g（后下），煅牡蛎30g，合欢皮15g，酸枣仁10g，麦冬15g，防风15g，石斛15g，丹参15g，浮小麦30g，首乌藤30g，生甘草6g。10剂（2022年5月18～29日）。水煎服，每日1剂，每剂取汁360mL，每日2次，早晚各180mL口服，出院带回。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　入院后生命体征平稳，体温未见升高（图15-1）。

2.症状变化　患者4月12日入院时为新冠病毒感染普通型，入院时有咳嗽、咳痰、气促、肌肉酸痛等症状，予药物对症治疗，4月28日患者气喘、胸闷加重，咳嗽，咳痰质黏不畅，少量黄脓痰，感咽干、咽痛不适，并出现血氧饱和度下降，经过中西医结合治疗后，呼吸道症状逐步改善，氧饱和水平持续稳定在97%及以上，体温恢复正常，咳嗽明显改善，现患者气促缓解，咳嗽咳痰已明显好转，少许咳嗽咳痰，无口干，饮食睡眠尚可，血氧饱和度均在95%以上。

3.生化检查　（表15-1～表15-3）。

4.影像学变化　4月15日胸部CT（图15-2）：慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在间质、纤维化改变，双侧胸膜增厚。5月3日胸部CT（图15-3）：慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在间质、纤维化改变，双下肺斑片状炎症较前有进展，双侧胸膜增厚。

5.舌苔变化　（见附录彩色图图15-4～图15-6）。

（七）出院时情况

患者无明显咳嗽咳痰，无明显气喘、胸闷不适，无发热头痛，饮食、睡眠尚可，二便通畅。查体：体温36.6℃，血压128/82mmHg，心率77次/分，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧），神志清楚，精神尚可，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，呼吸平稳，口唇不绀，心肺无法听诊。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查无异常，双下肢无浮肿。连续两次咽拭子核酸检测阴性，准予出院。

（八）案例讨论分析

1.辨证施治思路　患者入院时有咳嗽、咳痰、气促、肌肉酸痛，追溯病史，患者既往有肺纤维化病史，中医学多属于“肺痹”“肺痿”的疾病范畴。此病肺虚为本，痰饮水瘀与气滞互结为标，是以标实为主的本虚标实证，肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，血瘀内阻贯穿本病始终。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”所谓“子病及母”，肺气亏虚则致脾气也亏虚，最终致肺脾两虚；肺失通调水道、脾失运化之功能，则无法将体内水谷精微正常吸收、转输、分布全身，故而体内水液代谢障碍，水湿内停成饮，饮聚生痰，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”患者体虚为本，卫外不固，复感疫毒外邪，风热疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺；肺卫被伤，邪正相搏，可见肌肉酸痛，聚液成痰，肺失清肃，肺气闭塞，发为咳嗽咳痰气促、胸闷等症。因此，本病治疗在祛邪的同时应兼顾扶正，补益肺脾。

病初患者咳嗽咳痰气促不甚严重，予患者中成药止咳化痰，未予中药汤剂治疗，患者症状持续，加之高龄体弱，邪气未清，以致病势较为缠绵，至住院2周后病情出现逐步加重，开始中医药干预。

一诊时患者咳嗽，气喘，胸闷，咳痰不畅，痰黄黏不易咳出，二便如常，舌红，苔薄黄腻，脉细数。此时患者处于病情加重期，考虑患者正气虽虚，但以邪盛为主，四诊合参，中医辨证为湿热蕴肺，治疗以清肺化痰、祛湿解毒为主。

二诊时患者新冠病毒核酸检测仍持续阳性，乏力气短明显，伴有胸闷，咳嗽缓解，少许白痰，不易咳出，纳差，二便如常。患者腻苔已解，舌质偏淡，此时标实渐除，本虚凸显，高龄患者伴有慢性支气管炎、肺纤维化等基础疾病，四诊合参考虑肺脾两虚，故以二陈汤加参、术等扶正气，健脾助运以祛生痰之源，兼以百部、浙贝母、枇杷叶等化痰平喘，共奏益气健脾、补肺化痰之效。

三诊时患者新冠病毒核酸检测仍为阳性，此时患者咳嗽，胸闷，咳少量黄痰，兼乏力气短，口干，自汗，舌干红，苔少，脉细，患者病程已月余，初为邪热内盛，继则耗伤气阴，四诊合参，中医辨证为余邪未尽，气阴两虚，治疗上予清肺化痰，益气养阴。四诊时患者核酸已转阴，咳嗽气急等症状明显缓解，无痰，半小时不吸氧，血氧饱和度维持在93%～95%，口干、自汗，夜寐欠安为主，属于肺脾亏虚，心神失养，中药以顾护脾胃、宁心安神治疗为主。根据专家组会诊意见，重用人参、黄芪、太子参，佐以健脾化湿，宁心安神。

2.用药分析

（1）上海市浦东医院中医科用药分析：这是一例伴有严重肺部疾病的新冠病毒感染患者，此患者病程经历了三个阶段。前期病情较轻，入院后仅予苏黄止咳胶囊、连花清瘟颗粒等中成药对症治疗；前期及中期患者核酸病毒检测持续阳性，结合患者基础疾病，病情逐步加重，此时重用清热化痰平喘药物以期快速缓解症状，西药予患者抗感染、抗凝、增强免疫、营养支持等治疗；病程后期患者正虚为本，用药以扶正补虚、清肺化痰为主。

（2）中医专家组意见总结：上海中医药大学附属曙光医院蒋梅先教授认为，患者有严重的肺纤维化病史，长期耐受缺氧状态，在不活动的状态下，血氧饱和度维持在85%～90%，看不出有明显的气急，说明肺有强大的代偿功能，此次由于感受新冠病毒，加重肺损伤，肺功能进一步下降，才出现气促胸闷。结合患者舌胖大，边有齿痕，苔腻，脉细，提示肺脾不足，湿浊内蕴。治疗上扶正健脾益气，加大人参类药物的使用剂量，西洋参30g与生晒参30g联用，益气养阴，联合使用浙贝母、瓜蒌皮、金荞麦、马鞭草、鱼腥草等。

首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授分析：肺纤维化为肺间质病变，平时要观察患者在不吸氧状态下和活动后血氧饱和度的改变，这样更加有利于评价真实的肺功能，患者喘憋气促，是由于在内伤的基础上，复感外邪，舌质红，苔腻，脉细，热毒和湿毒蕴结，后期肺脾气虚，在散风、清热解毒的基础上，要顾护人体阴液，处方以麻杏石甘汤、宣肺败毒方和增液汤加减。不要过度使用发散药，防止耗气伤津。

张伯礼院士分析：针对此次疫情，发生于上海，结合许多患者舌苔明显厚腻，纳差，便溏等，湿邪缠绵难愈，最易耗伤人体阳气。处方选择制半夏、浙贝母、黄芩、杏仁、马鞭草、虎杖等，可以清热化痰止咳，抑制病毒复制。不能过多使用苦寒败胃的药物，以免损伤胃气。

严世芸教授分析：患者痰少色黄，咳吐不畅，舌红，苔白腻，脉细，病机明确，用药上注重清化痰热，可以使用黄芩、鱼腥草、开金锁等，疾病后期加大益气扶正，重用生晒参、西洋参、黄芪等，同时保护脾胃，健脾开胃，使用神曲、炒麦芽、薏苡仁等，患者失眠可以使用酸枣仁、首乌藤。久病气血不足，血郁于胸府，可酌情使用血府逐瘀汤，开解胸中瘀血。

3.得失点　患者入院后第3天检查胸部CT示双肺散在间质、纤维化改变，双侧胸膜增厚。因患者平素有慢性支气管炎病史，对于不吸氧状态下的肺功能评估不够，未能早期发现患者存在向危重症转变的风险，仅以抗病毒、化痰平喘、配合激素口服等对症治疗，中成药也仅仅口服苏黄止咳胶囊，中医汤剂的介入治疗明显滞后，患者新冠病毒核酸检测持续阳性，同时口服激素治疗，高龄患者核酸转阴比较慢，也在情理之中。

中医治疗紧扣病机，早期以清热化痰、祛湿解毒为主，后期顾护脾胃、益气扶正为主，根据大便通利程度及胃部不适等症状，及时调整清热解毒药物的用量，保护胃肠功能。向患者说明中药治疗的必要性，坚持服药。

治疗期间俯卧位通气做得不够，开始由于患者腰椎间盘病变，难以坚持，在辅助康复治疗后，患者腰痛明显缓解，能够坚持俯卧位，后期患者血氧饱和度有明显提升。

氧疗的必要性：坚持每天治疗，持续吸氧，病情缓解，在家也要持续低流量吸氧。在病情允许的条件下，建议进行太极拳或改善肺功能的各种功法练习。患者入院后经过中西医诊治，症状逐步改善，治疗过程中无不良反应。

（上海市浦东医院张长明、弓少康整理）