二、临床发展及学说的形成

虽然《内经》早已有命门一词，《难经》赋予命门以重要的功能概念，以及《脉经·脉法赞》已涉及命门的脉诊问题，但因长期内命门学说还未与临床治疗学密切联系，故它在临床上还不占重要地位。自刘完素因批判前人之多用温热补肾，乃引《内经》以论证“肾主水”，又引《黄庭经》“肾为相火”提出左肾属水和命门属相火，并把前代温肾治疗列入命门的范围，于是开始推动命门学说进入临床和提高其实际地位。

命门学说是中医学关于扶正治疗经验长期历史发展的成果；在治疗理论上是《内经》肾气概念，王冰关于益火壮水的心肾论的发展；在治疗实践上是仲景金匮肾气丸和后世关于补气补血治疗的发展。

（一）肾气与虚劳

《内经》之“肾气”一词，寓有决定人生之体质强弱和生长发育，以至衰老全部生命过程的重要功能调节的意义。张仲景金匮肾气丸，主治虚劳、腰痛、短气、消渴、脚气等，成为后世治疗虚损的主方。

6世纪陶弘景增补《肘后备急方》，指出“凡男女因积劳虚损，或大病后不复常；若四体沉滞，骨肉疼酸，呼吸少气，行动喘啜；或小腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色；或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起者”。治法中载建中肾沥汤法诸丸方，方后注曰：“此是张仲景八味肾气丸方，疗虚劳不足。”7世纪孙思邈在《备急千金要方》之“补肾论”中说：“补方通治五劳六极七伤虚损。”其中收载肾气丸共五方均以八味丸为基础。8世纪王焘《外台秘要》引李郎中论消渴谓：“譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板复之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气不能上，此板终不能润也。”以此作为对消渴病机的比喻。因此“火力者，则是腰肾强盛也，常须暖补肾气，故宜服肾气八味丸”。

10世纪《太平圣惠方》称“肾与命门，神精之所舍，元气之所系”，将命门与肾功能理解为一。其对肾虚之描述，为“腰背切痛，足胫小弱，多恶风寒，手足厥冷，呼吸少气，骨节酸疼，脐腹结痛，面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数，等等”。12世纪初《太平惠民和剂局方》卷五治诸虚门中，指出八味丸“久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身”。

在外科领域，李迅《集验背疽方》谓：“凡发背之热，未有不自肾虚而得之者，必须五更服加减八味丸（去附子加五味子）。”陈自明《外科精要》谓：“加减八味丸，治痈疽已发未发，作渴疾。”钱乙去桂、附为六味地黄丸，用治小儿发育迟缓等。陈自明《妇人大全良方》，以六味加当归、生地黄、五味子，名益阴地黄丸，治妇人阴虚潮热盗汗、烦热作渴、筋骨疼痛、月经不调等症。迄13世纪以前，以肾气丸为主体加减复方，已被广泛应用于内、外、妇、儿各科，且还包括口、齿、眼、耳疾病等各方面。

王肯堂治“一人生附骨疽，脓熟不能泄，溃而入腹，精神皆愦，粥药不入。以针刺其腹，脓大泄，然皆清稀若蟹吐沫，在法为透膜不治。予参芪附子加厥阴引经之药大剂饮之，为制八味丸服之，食大进，旬日而平”。他之所以用八味丸，谓“补肾肾气旺而上升，而胃口进，使多食果肉以补之，肌乃速生，此治溃疡之要法”（《郁冈斋笔尘》）。补肾以开胃，早期见之于许叔微《普济本事方》，其于“脾肾虚弱，全不进食”，用二神丸（破故纸、肉豆蔻），谓：“盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食；譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日，米不熟，其何能化？”又于肾泄，用五味子散。后人合此二方名四神丸，治肾虚泄泻。此外许氏还提出“治虚治劳补法不同”，谓：“虚则补其母，人所共知；《千金》曰：心劳甚者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。此劳则当补其子，人所未闻也。”以后严用和的归脾丸，可能即从此点悟出。而同时期北方的李东垣更倡补中益气以治元气虚衰。

（二）益火和壮水

《四库全书提要》论王冰，谓：“其称大热而甚，寒之不寒是无水也；大寒而甚，热之不热，是无火也。无火者，不必去水，宜益火之源，以消阴翳；无水者，不必去火，宜壮水之主，以镇阳光。遂开明代薛己等人探本命门之一法，其亦深于医理者矣。”王冰论火源和水主，原意是指心肾。他说：“取心者，不必齐以热；取肾者，不必齐以寒。但益心之阳，寒亦通行；强肾之阴，热之犹可。”

《备急千金要方》收载肾气丸五方，除二方无附子外，余皆有桂、附。钱仲阳去桂、附为六味丸治小儿，意谓小儿为纯阳或稚阳之体，自不必用桂、附温热补阳。刘完素用钱氏地黄丸治虚劳骨蒸烦热下血等，称之为“养血益阴，其热自退”，认此即王冰之“壮水之主，以制阳光”（《素问病机气宜保命集·热论第五》）；因而对以后养阴疗法的发展，亦具启迪和推动作用。肾气丸被长期应用于温热补虚，刘完素将此看为温右肾命门相火，因而同时把肾气丸治疗经验纳入命门学说。钱乙之去桂、附成六味，是具有关键意义的转折点；而刘完素的理论发挥，进一步为命门真阴真阳学说的建立，更具重要的过渡作用。古代的肾气概念，到金元时期被分解了：左肾属水，为水之主；右肾为命门属相火。视肾气丸中六味为壮水之主，桂、附温命门相火。只是此时还没有完全解决关于火之源的问题，一般仍理解心为火之源，右肾命门还仅是相火而已。

宋元时代，由于临床治疗学的发展，许叔微、李东垣、严用和等丰富了助阳治疗的一面，钱仲阳、刘完素、朱丹溪等丰富了助阴治疗的一面，各为命门真阴真阳学说的发展奠定了基础。

（三）真阴和真阳

12世纪初，作为两代御医并进而为太医院使的薛己，由于他的地位、众多的著作，以及治疗学的特点，更多地应用八味、六味、补中益气、归脾汤等，综合了前人助阳助阴的补虚治疗。由于他巨大的影响，推动了命门真阴真阳学说的形成。12世纪便成为命门学说讨论的高潮。由于金元四家以来关于相火的讨论，促成把火之源、阳气之根，从王冰原意之属心，下移到下焦。同时进一步结合前代关于肾气方面的治疗成就，把肾气和相火等容纳到命门概念之中。明代医家孙文垣的命门为人身太极说更促成把肾水（真阴）和肾气（相火或真阳），全部集中到命门。到17世纪，赵养葵、张景岳、陈士铎等人最后完成了命门真阴真阳学说。

黄宗羲曰：“二十年来，医家之书盛行于世者，张景岳《类经》，赵养葵《医贯》。”章虚谷曰：“或曰：尝见诵景岳者，其门如市。”

赵养葵谓：“玩《内经》注文，即以心为主。愚谓人身别有一主，非心也。盖此一主者，气血之根，生死之关，十二经之纲维也。”“或问心既非主，而君主又是一身之要，然则主果何物耶？何处安顿耶？余曰：悉乎问也。若有物可指，有形可见，人皆得而知之矣。惟其无形与无物也，故曰自古圣贤，因心立论，而率不能直指其实。”“命门为十二经之主，肾无此则无以作强而伎巧不出焉……心无此则神明昏而万事不能应矣；此所谓主不明则十二官危也。”“所谓原与主者，皆属先天无形之妙；若夫风寒暑湿燥火六气之入于人身，此客气也，非主气也。主气固，客气不能入；今之说医者，徒知客者除之，漫不加意于主，意何哉！”

归纳起来，赵氏提出如下几个重要论点：

1.外邪之侵入人身，是为客气，如果主气固则外邪不得为患。

2.主气也是维持正常生理所必需，各脏腑之能否维持其正常功能，端赖乎此。

3.这个主是什么？既非心，亦非肾，是一种先天无形之妙——命门。

中医学在长期以来，由于其方法学的特殊性，对于疾病性状和疗效的观察，直接来之于病人本体的感受和表现，因而其治疗学的立足点，主要着眼于整体功能的纠偏复正。对于各脏腑功能的特殊性虽有所观察和了解，但亦多从它们的整体联系中去理解，且突出地重视维持此种整体功能联系的基本因素。前人关于心为大主，肾气为本，以及从气血立论等，无论是临床各科，内伤外感，都是作为在诊治过程中，判断疾病性状和决定治疗原则的一个基本的重要依据。王冰之益火壮水，以心肾立论，作为维持体内正常功能的根本要素。自《局方》立四物汤和东垣立补中益气汤，后之学者，对以气血立论为治疗亦有所据。然心肾是两脏，气血是二物，前人虽对它们间相生相制的复杂联系做过尽情的阐发：如心肾是水火的关系，有相制和交济的联系，气血是阴阳的关系；心是火之原，阳气之根；肾是水之主，阴气之根；同时心又主血，肾又有肾气的概念等。不论用多么复杂的机制来理解，心肾和气血说依然是二元论，还缺乏一元的主宰的统一的功能概念。因此赵养葵以命门列为人身之主的同时，又指出：“世人但知气血为阴阳，而不知水火为阴阳之根；能知水火为阴阳之根，而误认心肾为水火之真。”他说：“元阳君主之所以为应事接物之用者，皆从心上起，经论故以心为主；至于栖生养息而为生生化化之根者，独藏于两肾之中，故尤重于肾；其实非肾亦非心也。”

命门学说既把前人之心肾和气血说统一起来，视为维持正常生理和防御疾病能力的主宰功能概念，并突出其“先天”的特殊性质，命门的真阴真阳，即是水之主和火之原；同时又把命门的功能地位提高到超出于传统的尊心为君那样的程度。

（四）理和欲

东垣谓“相火者，元气之贼”，丹溪乃主阳有余阴不足说；景岳非之，他认为：“情欲之火，邪念也，邪念之火为邪气，非相火之所为也。”关于喜怒思悲恐五志之火，刘完素论之甚详，说明中医学对人类疾病发生的特殊因子，历来是重视的，因而对情欲之所自生及其所主是何，曾进行长期的探索。命门既包含肾气的概念，又称其为相火，故刘完素把“诸所动乱劳伤及恣欲而病者”，认为是相火（阳火）之所化。命门主藏精系胞，因此被认为是延绵种族的生生之本；它既是元气之所系，因而命门主寿夭；又是守邪之神，足以防御疾病；同时它也是情欲之主及情欲之所自生。景岳之非难东垣和丹溪，无非强调命门正常功能维持的重要性。

17世纪上半叶，命门被提高到超出“心君”的地位，下半叶起就有人再次强调心主神明的重要位置。喻嘉言作“心为脏腑之主论”（《医门法律》），汪芩友作“养生君主论”，黄退庵有“七情皆听命于心”及“再论七情总由心发”（《友渔斋医话》）。比较全面的论述者，有管象黄之“东垣景岳论相火辩”，他说：“夫相火者，肾中之真阳，禀自先天，为人生之根本，云为动作赖之以立，衰则病，息则死……太极动静而生阴阳，是相火一人身之太极也，太极不能无动，然动而有节，即是少火以生气；动而无制，则为壮火以害气……故人之喜怒爱惧，不过五脏之本志，男女大欲，则又万物之化醇，是皆天地间经常之理，原不至于伤生……然相火定位于下焦，蒸腾发育，夫能使之理胜则安，欲胜而危者，则惟一心，故心为君火。经曰：君火以明，相火以位。又曰：主不明则十二官危。此其尤大彰明较著者也……若舍君而言相，无怪乎或称元气之贼，或为生生之本，意旨歧趋……”（《吴医汇讲·卷七》）石寿棠认为：“相火安位则不病，心君引动则为病，不独房劳能引动，一切人事烦劳皆能引动；动则心病，心病则神病，神病则形病。”（《医原》）如此，在确认命门功能重要地位的同时，再度提出作为人类特有的“心主理”的高级位置，以及心理有影响和制约命门生理功能的主导作用。至此，可以认为命门学说才是最后完成说明体内生理和抗病机能调节枢纽的理论概括。

（五）初步的体会

回顾命门学说发展的历史，获得不少有益的启示。

1.命门学说是中医学扶正治疗长期历史经验的发展产物，它包含了自仲景以来，如许叔微、李东垣、严用和等所发展的助阳治疗成就，也包含了为钱乙、刘完素、朱丹溪等所发展的助阴治疗成就。它不仅在内伤疾患，且在外感热病的治疗学亦占重要地位。汪昂云：“以地黄汤治伤寒，亦赵氏之创见也。”赵养葵、张景岳在真阴方面的发挥，推动了清代温病学滋阴疗法的发展。因此，命门学说不只是肾气说的简单翻版。李东垣虽以脾胃立论，然其治疗理论又是针对“阴火、下焦包络相火”而发。另外，命门学说亦不仅指右肾相火，不只是助阳，也还包括助阴的一面。若谓温阳治疗成就于汉至唐宋，则滋阴疗法自金元至明清更有长足之发展，故命门学说综合了历史上全部助阳和助阴治疗的结晶。

2.魏荔彤谓：“虚劳者，因劳而虚，因虚而病也。既云劳而虚矣，则劳必有一定的外因，而虚亦必有一定之内因。”（《金匮要略方论本义》）既是因虚而病，且虚必有一定之内因，故在扶正治疗的历史发展中积累了丰富经验的同时，也伴随要求对此“正”做进一步正确的理解。怎样才是“正”？这“正”又由什么来维持和主宰？命门学说讨论的全部历史，可谓是此种探索的努力过程；前人是单从临床观察获得此种认识的，是难能可贵的。命门学说探索了基本生命过程及其机能调节枢纽：它是禀之于先天，是人类长期种族发展的产物，它保证各器官执行其正常机能和抵御疾病的能力，故曰守邪之神和生生之本。这调节能力之强弱，关系到健康和寿命问题，故曰命门主寿夭。它是情感和欲望的生理基础，在生物学水平理解是生存的基本动力。只是在人类不同于动物者，还有着主乎理的“心”，心君应乎万物，并能对命门相火有制约作用；同时心君若为情志所伤，亦能通过影响命门相火之动而无节而构成躯体疾患。据此看来，命门学说从扶正治疗的成就出发，对认识这“正”的有关方面做了尽情的阐发。

3.命门学说在继承历代关于扶正治疗成就基础上，为我们提出重要的研究课题，即在与复杂的致病因子做斗争中，探索怎样加强体内得之于先天的特异和非特异性免疫能力。由于近年对大面积烧伤和放射能影响的研究，以及对“菌群失调”和病菌抗药性的观察，医学界被再度唤起对提高机体非特异性免疫力的重视。近今认为，大多数急性感染的转归（死亡或生存、全恢复或转为慢性），是取决于机体的先天性或种属免疫的非特异性抵抗，而后天性或获得性特异性免疫的重要性，只是在于预防再度感染。命门学说的治疗学成就，将为我们提供关于如何提高机体非特异性免疫力的重要线索，中医学的临床治疗经验，将为此种研究提供丰富的内容。

命门作为体内生理机能调节枢纽的概念，是否具有集中于某一部位的主宰所在？固非一般的比拟推理所能解决。捷里雅宾谓：“邻近皮层的皮下诸核，是最重要的非条件或本能反射的（食物的、防御的、性的）中枢，因而它提供了动物机体的基本动向；机体的基本活动基础就在于此，欲望和情感的生理基础很大程度是属于皮下中枢的机能。”（情感与高级神经活动的规律性，《巴甫洛夫高级神经活动杂志译丛》1955年第三号）。情绪和欲望的生理基础是非条件或本能反射，此种本能来之于先天，是人类种属长期历史发展产物。近年来又有对网状结构及边缘系统功能研究的进展，对探索维持体内正常机能枢纽的工作，更有新的思路。为此若能对命门学说治疗学进行广泛的考察研究，逐步阐明用命门学说所指导的临床治疗、其作用机制能否用现代生理科学最新成就去研究，将有可能对命门学说所概括的机能枢纽概念，能够真正建立起实际的科学基础。

（本文大纲于1962年北京中医学会宣读；1963年发表于山西《中医研究通讯》第八期）