第六节 异位妊娠的微创手术治疗
异位妊娠因异位病灶种植部位不同，处理方法不一，辅助检查尽量明确胚胎种植部位，血hCG水平，患者生命体征是否平稳及有无内出血等因素综合考虑行保守治疗或手术治疗。对于选择手术治疗的患者，手术治疗方式取决于患者的生育意愿、妊娠部位、孕囊大小、血流动力学、病灶是否破裂、对侧输卵管情况、是否有原发病灶及有无并发症等。腹腔镜微创手术治疗异位妊娠具有微创、疗效可靠、病程短的优点，术前谈话应充分告知患者各种手术方式的利弊，保留输卵管手术术后可能发生持续性宫外孕，再次宫外孕及输卵管积水等近、远期并发症。
一、禁忌证与适应证
1.腹腔内出血不宜保守治疗的患者。
2.异位妊娠可见胎心搏动的患者。
3.经保守治疗失败的患者。
4.输卵管妊娠包块大、破口大、出血多无法保留输卵管，多次输卵管妊娠及输卵管伞端形态异常的患者行输卵管切除术。
5.输卵管壶腹部或伞部妊娠未破裂的患者，或虽然破裂但破口较小但要求保留输卵管的患者行异位病灶清除术及输卵管成形术。
1.生命体征不稳定，短时间内不能行腹腔镜手术的患者。
2.腹腔粘连严重，影响人工气腹形成及腹腔镜置入的患者。
3.全身并发症无法耐受腹腔镜手术者。
4.腹腔大量出血或患者血流动力学欠稳定，为相对禁忌证。
二、输卵管切除术的方法与技巧
1.提起患侧输卵管，暴露输卵管系膜，用单极或双极电凝贴近输卵管根部边凝边切断输卵管系膜，在输卵管近端超过妊娠部位1cm处切断输卵管，以免绒毛残留（图1-6-1）。
2.可用7号丝线缝扎输卵管残端近宫角部2周，以减少再次妊娠时，发生腹腔妊娠的可能性。
三、输卵管妊娠病灶清除术方法与技巧
1.将垂体后叶素用生理盐水1∶50稀释，术中以穿刺针注射至妊娠部位的输卵管系膜及妊娠组织的剥离面，以减少术中出血（图1-6-2）。
2.用单极电钩沿输卵管长轴在孕囊表面电凝做一凝固带，切开输卵管妊娠囊壁。
3.用吸引器水分离输卵管壁及异位妊娠囊壁，剥除妊娠组织。
4.电凝输卵管切缘和剥离面出血点。需要注意的是避免过度电凝，以减少对输卵管功能的影响。
5.以5-0的可吸收线分别缝合输卵管管壁及浆膜层。
四、卵巢妊娠的手术方法与技巧
1.腹腔镜下探查双侧输卵管完整、无破裂口，卵巢和胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连，胚囊壁上有卵巢组织，可诊断为卵巢妊娠（图1-6-3）。
2.将3-0的可吸收缝线及标本袋置入腹腔内备用。
3.单极或剪刀行卵巢异位妊娠病灶切除术或卵巢楔形切除术，以3-0的可吸收线缝合卵巢剥离面，修复卵巢并止血。
五、输卵管间质部或子宫角部异位妊娠手术方法与技巧
输卵管间质部妊娠指异位妊娠病灶位于输卵管间质部，腹腔镜可见病灶位于圆韧带的外侧，超声提示子宫腔内无孕囊，孕囊不与宫腔相通，孕囊周围可见菲薄的子宫肌层（图1-6-4），如间质部妊娠病灶已破裂周围有凝血块，超声图像不典型，术前充分评估病情，术中应做好应对策略（图1-6-5）。子宫角妊娠指孕囊种植于子宫腔的角部，超声下子宫冠状面扫描提示一侧宫角部膨隆，孕囊与宫腔相通，腹腔镜可见病灶位于圆韧带的内侧。
1.在妊娠囊周围的子宫肌层注射1∶50的垂体后叶素稀释液。
2.用1号可吸收线在孕囊周围荷包缝合以减少术中出血。
3.以单极或双极电凝切开妊娠囊，水分离剥除妊娠囊及附属组织。
4.单极或双极电凝止血，以1号可吸收线缝合修复子宫。
5.可在切口妊娠种植部位的子宫肌壁间注射MTX辅助治疗。
六、异位妊娠合并宫内妊娠的方法与技巧
随着辅助生殖技术的发展，越来越多的不孕患者接受体外受精-胚胎移植的治疗，宫内外同时妊娠的发生率明显增加。异位妊娠患者也应注意对侧有无异位妊娠，注意宫内外同时妊娠及双侧异位妊娠的可能性，避免漏诊（图1-6-6）。
1.术中适当降低CO2的压力，可维持在10mmHg左右。
2.吸净积血，探查病变。有盆腔粘连者，分离粘连以暴露病灶为目的，尽量少触动子宫，尽快结束手术，减少操作及麻醉对胎儿的不良影响（图1-6-7）。
3.避免电流通过患者，少用或尽量不用单极，可用双极或超声刀进行操作，减少烟雾对胎儿的不良影响。
4.因宫内胎儿的影响，监测血hCG无法判断术后异位病灶的清除情况，建议行病灶切除术或输卵管切除术。
5.术后应卧床休息，给予黄体支持保胎治疗。
七、病例分享
1.腹腔镜下异位妊娠病灶清除术：邢××，因“停经50天，发现异位妊娠2天”收入院，手术过程见图1-6-8～图1-6-11。
2.腹腔镜下子宫间质部妊娠病灶清除术：孙×，因“停经51天，发现附件区包块1天入院”。手术过程见图1-6-12～图1-6-17。
3.卵巢妊娠病例：王××，因“停经45天发现附件区不均质包块入院”，手术过程见图1-6-18～图1-6-21。
八、手术体会
1.异位妊娠病灶部位不同，处理方法不一，术前尽量明确胚胎种植部位，根据患者病情、病灶位置及患者要求等因素综合考虑治疗方法及手术方式。
2.术中应探查患侧输卵管卵巢及对侧的病变，排除双侧异位妊娠及多部位异位妊娠，并及时处理影响下次妊娠的病变，如输卵管积水等疾病。
3.行异位妊娠病灶清除术的患者，术后应检测血hCG的水平，直至正常，排除持续性宫外孕的可能性。
4.宫角部及肌壁间妊娠等持续性宫外孕的风险较高，术中可局部注射1～2ml MTX（含MTX50mg）。
5.异位妊娠患者术后再次异位妊娠的发病率较高，即使行双侧输卵管切除后的患者，仍有输卵管残端妊娠、输卵管间质部妊娠及腹腔妊娠的可能性。
6.宫内妊娠合并宫外孕的患者，术中应降低腹腔气腹压力，操作轻柔，避免过度刺激子宫。少用或不用单极操作，可使用双极及超声刀，避免电流回路影响胎儿。