二、復元概念下的認知行為介入法

雖然復元這個概念已得到廣泛接受，在不同國家推行。但是在二十多年的時間中，有系統而又精細藉以鑑定其效用的數據並不多（Tse et.al, 2016）。加之復元是一個比較寬泛的概念或理念，在推行方法上暫時未有一套清晰的介入手法。當然有不同的學者提出了一些推行復元概念的手法和原則，但是具體的技術還有待發掘和驗證。

驟眼看來，復元和認知行為這兩個概念似乎在理論的層面上頗為不同。在復元的概念裡，焦點是幫助復元人士去發展其個人的潛能，通過他外在或內在的潛能來幫助其達至所建立的目標，同時增加他自己的能力感和自主感，是一種自我的提升。而認知行為治療的重點是針對個人生活上的一些問題，而這些問題很多時候是受其思維和行為模式所影響而出現的困難，所以認知行為治療也稱為問題為本（problem-oriented）的介入手法（黃富強、李鳳葵、鄭燕萍，2013）。前者是一個着重發展潛能及跳出問題本身的方法，而後者則透過深入探討問題的本質，從中找出改變思維和行為的辦法來解決問題。

然而，前文提及有關康復者在被捆綁的自我狀態中，無法全程投入復元的進程裡。認知行為介入法在理論及操作上大可融入復元的概念中，影響復元人士的復元進程。從理論的角度來看，認知行為介入法讓我們了解到為何一個患者會陷入捆綁的自我中，而無法走上復元的道路。例如，認知行為介入法認為個人的過往經驗會塑造出他的慣性思維、行為及情緒反應，而負面的不良反應更促使他陷入惡性循環的狀態，與他人的關係變得更緊張和失調。從實際操作的角度來看，認知行為介入的一些技術及工具可幫助服務接受者了解自己的不良慣性思維、行為及情緒反應，並學習一些思維及行為的技術來改善該情況。同時，服務接受者亦可透過認知行為介入法的技術及工具，探討自己的潛在優點和能力。再者，認知行為介入法的技術及工具也可幫助服務接受者更具體及有計劃地推行他們所訂定的目標。例如，認知行為介入法裡面所用到的一個工具——惡性循環圖，此工具同時可被運用以建立良性的循環。患者在惡性和良性的循環圖中，了解到原來一些舊有的方法使自己在被捆綁的自我裡泥足深陷，及學習如何從一個良性循環圖理解被釋放的自我。中間亦有很多方法，譬如「豬仔錢箱」幫助當事人儲蓄一些正面的生活經驗，「身心思維自我分析法」協助患者認識自己一些過往的慣性負面思維和行為表現。最後幫助他們訂立一些長期和短期目標，給予一些行為的家課和作業等等。這些種種不同方法就是透過連串的技術，去協助復元人士排除障礙，並完成在復元概念下所訂定的人生目標。

在復元概念下的認知行為介入法有以下的幾個特點：

（1）幫助服務接受者在復元過程中建立希望，協助他們找到人生目的及意義。

（2）使用一連串的認知行為技術，幫助他們尋找到個人目標並使之達成。

（3）透過連串的認知行為技術和工具，幫助他們發掘及發展他們的強項和優勢（其中包括個人興趣、潛在能力、盼望等），並協助他們尋找方法面對及解決所遇到的障礙。

（4）在復元過程中，透過對過往及現時所出現的種種體會及經驗的討論，幫助他們探索並發展自身能力。

1．復元概念和認知行為治療的技術

復元概念下的個案工作，可以分七個階段，亦可說是七個工作重點，而在每個階段裡可使用不同的認知行為治療技巧去幫助服務接受者（表01）。為了讓大家對整個復元導向下的認知行為介入技巧有更深入的理解，以下會將復元的階段和技巧作簡單的詮釋。但在每個階段中較為重要的技巧將會在本書的各個章節中再詳細說明。

（1）第一階段

在第一階段裡，復元工作的重點集中於建立關係，及幫助案主認知自己現時面對的生活狀況，看到改善的可能性，從而提升案主的希望感和動力去作出改變。可用的技巧或工具如下：

①認可、肯定和欣賞的技巧

透過不斷敏銳覺察、確認和欣賞案主的長處，令他肯定自己的能力，以提升其主動性去幫助自己改變。

②正常化

「正常化」的技巧旨在讓案主了解每一個人都有機會出現不同程度的精神問題徵狀，而他們的經驗並不是無法解釋及完全異於他人，而一些徵狀往往與其過往的經歷有關。同時，徵狀對案主的影響有強和弱的時候，不會隨時都在影響着他。在復元過程中，我們要讓案主了解其精神病經驗並非如想像中那樣怪異，並了解其過往的人生經歷如何影響他詮釋自己所面對的經驗。例如，幻聽中別人對他作負面批評，可能反映他害怕別人批評，而這種感覺或許跟過往一些不愉快的經驗有關。但害怕別人批評是人之常情，在一般人身上都會出現。

另外，正常化的技巧也可用以幫助案主接受患病帶來的一些限制，而不會強逼自己迅速改變。在人生的道路上，每個人都會面對種種障礙和困難，須逐步走過。成功走過固然是欣喜，但暫時走不過也是很正常的狀況。正常化的技巧在復元的概念下尤其重要，在復元過程中，案主會很容易因面前遇到的困難而感到沮喪或失去鬥志，所以工作員強調正常化的觀念，會讓案主接受自己，及對自己的情況有較合理的期望。

③好奇心

工作員用好奇而不是責怪或批判的心態，與案主一齊探討和了解自己的過往經歷、現時狀況和需要，發現自己的能力、特質、資源等。這樣的心態能表達對案主的興趣、支持、信任和尊重，也能十分有效地使案主感到被重視，覺得自己值得別人用心和用時間去了解，間接地增強他改變的動力和注入新的希望。

④身心思維自我分析表及情緒溫度計

另一個可以運用的技巧，是身心思維自我分析表及情緒溫度計。透過以事件為本的探索（event-based exploration），請案主分享一些生活事例，然後協助他分析自己當時對事件的身體、思維、行為、情緒的自動化反應，透過對不同生活事例的分析，讓案主看到自己對事情的不良反應模式，理出自己困擾的根源，或其中可能存在的惡性循環等。當案主對自己的狀況有較清楚的了解，就能知道改變的方向，提升改變的動機，重新找到希望。

此技巧亦可幫助案主了解自己的興趣，如阿玲的情況。有一次阿玲跟工作員談到自己在那個星期比較開心，一周的情緒溫度計分數有6.5分。工作員帶着好奇心問阿玲，為何會由上周的4分升至本周的6.5分？她說自己在本周內曾經與同學聚會，在聚會中她回顧了以往與同學一起做手工藝和繪畫的活動，她說自己談到這些活動時，心情特別開朗（情緒），覺得自己頗有成就感（思維）及有一種想再試試的衝動（行為）。她說自己以前很喜歡繪畫及剪紙，並曾獲老師的讚賞。工作員藉此機會跟她討論可否重燃這個興趣，並鼓勵她定下活動時間表，確認自己的能力和興趣。

（2）第二階段

第二階段的任務，是幫助案主了解自己的需要，以便於下一階段按需要為自己訂定復元目標。以下是此階段可用的技巧及工具：

①認識自己良性和惡性的循環

有些案主在遇到不愉快的事件時，會習慣以某種思維、情緒、行為的反應模式去面對，往往會出現更多負面情緒，因而被困在循環裡。例如上面提及的案主阿玲，她經常猜疑別人對她的行為動機，二十多歲的她，從中六開始患上思覺失調，常常對身邊的人很多猜疑，覺得身邊的人會取笑她，覺得同學會咒罵她又懶又醜。她患病的時候會感到很驚慌，逃避不敢見人。病情嚴重的時候，她甚至連上學都做不到，最後到精神科診所求診。工作員接觸阿玲的時候，她已經是大專一年級學生，她的情況已見好轉，服藥情況亦穩定。她分享時提到，當她回到學校上課的某一天，到課室裡看到老師，認為老師的眼神是在說她懶惰又不用心，不是一個好學生。當她有這個想法時，她會感到不開心和驚慌，同時身體有心跳加速的反應。當這個情況出現時，她馬上想離開那個環境。在以往的經驗裡，她越是想逃避，越會驚慌，精神狀況更差，這是阿玲慣性的惡性循環。

有一次上課的時候，她雖然是很擔心很驚慌，逃離環境的想法也很強烈，但她說當時有提醒自己要嘗試留在那個環境裡面，集中精神去學習，而那次，她最後沒有離開，雖然很難集中精神，但至少沒有逃走。這次的經驗讓她對自己的感覺好一點，開心自己有能力駕馭擔心和驚慌的情緒。這個例子讓案主看到一個良性的循環。明白惡性及良性循環後，她也知道需要在甚麼地方作出改變。

②均衡生活檢視表

除了上文提及了解過往的一些成功經驗外，工作員還可以跟案主進行均衡生活檢視表的活動，去了解自己對生活的願望和目標。這個活動是以12個空格代表不同的生活環節，包括：家庭、朋友、工作、興趣等。工作員會請案主檢視自己花了多少時間在不同的環節裡，假設自己手中有100萬元，代表他的全部時間，請他寫出現時自己是如何分配這100萬於每個生活環節的，即花的時間比重愈大的環節，便是投放愈多錢的環節。

然後，再問案主其理想中這100萬如何分配？如現時投放60萬在家中玩電腦遊戲（即花很多時間玩電腦遊戲），但他的理想分配卻顯示只想投放30萬在這方面，另外的30萬是放在認識朋友或工作上的。均衡生活檢視表活動，可以使案主認知自己有其理想的部分，而現時的狀況與理想有些差距，因而幫助他認清自己的需要，以幫他建立目標、達成心願。

（3）第三階段

第三階段的工作重點，是讓案主根據其需要或願望，為自己訂定目標。目標須分長期和短期，如果釐清長、短目標做得好的話，可幫助案主在下一階段發展出具體的、對他具有意義的策略和計劃，以完成目標。下面是一些可用的技巧：

①個人能力評估表

這評估表內容十分詳盡，透過一連串的問題，助案主了解自己現在所面對的困難和挑戰；在生活各方面的現況、願望和資源，如居住環境、交通、經濟、工作/教育、社交、健康、消閒活動等；亦探討案主優勢；最後是案主根據其願望，決定三個最優先想達到的目標。因此本評估表與第二階段的識別需要、第三階段的發展目標及第四階段的探索內在和外在資源均有關連。本書第五章會更詳細介紹該工具的內容。

②腦震盪

在達成目標這部分，另一個較簡單的方法是腦震盪。即由案主在一張白紙上寫出自己喜歡或想要的東西，以及其原因，之後工作員可幫助案主將資料加以歸納整理，並依優次排序，幫他訂定一些目標。

（4）第四階段

第四階段的任務，是與案主一起探索他的內在優勢和外在資源，及如何利用這些優勢和資源達成所訂的目標。

①人生大事回顧

工作員可邀請案主分享人生中經歷過的開心和有意義的事，從童年、青少年、成年及至現在發生的事情，仔細談論有甚麼令他感到喜悅和有滿足感。在探討這些經歷的過程中，工作員嘗試留意案主有甚麼外在和內在的資源曾經幫助過他。不論是外在抑或內在的資源，可能以前曾經有過，但現在已不存在，工作員也可以跟案主一起探討是否可以透過不同途徑重新建立那些資源。同時，工作員也可以幫助他發掘一些未曾出現但有待發展的資源。

②資源清單

第二個較簡單的方法是讓案主寫資源清單，列出自己所擁有的內在和外在資源，並檢視哪些資源可幫助達成既定的目標。該方法可用於一些認知能力較高、較了解自己的案主。

（5）第五階段

第五階段的目的是與案主一起探討和設定可行的任務、策略及計劃，去達成所訂立的目標。

①鼓勵參與制訂及推行所訂定的策略。

在復元概念下，訂定目標、計劃和策略上，案主須有很強的自主及主導性，須鼓勵案主參與構想可行、有效的方法及行動計劃，才能增強他實踐的動力。在嘗試實踐的過程中，工作員要不斷鼓勵案主踏出第一步，有了一點成功經驗後，再鼓勵他走第二、第三步。同時，工作員須一直與案主探討和分析所訂的方法或行動計劃是否需要修改，以更有效達至目標。若某些方法已見有效和可行，工作員須協助案主鞏固，讓他在往後的日子裡，也能運用這些策略繼續完成目標。

②五常法

有些案主的個人復元目標是克服自己的負面情緒，或有些案主在完成目標的過程中，受自己負面情緒影響。五常法能協助案主調節負面心態，以完成目標。顧名思義，五常法包括五個步驟：第一步是留意自己的身體警告訊號；第二步是停止負面想法；第三是用自我反問的言語鼓勵自己；第四是分散注意力，避免沉迷溺在一些負面想法裡；第五是用對自己有效的金句警醒自己。

以阿玲為例，她很容易跌進「打沉自己」的思想陷阱裡，因而很快便放棄目標計劃。有一次她在報名參加繪畫班時，遇到職員似是愛理不理的態度，她便感到十分沮喪（情緒反應），心裡像有一塊大石壓着自己（身體反應），她相信對方認為她無能力學繪畫，自己也不斷告訴自己是白花時間，徒勞無功等（想法：打沉自己、妄下判斷），她最後決定離開，放棄報名（行為反應）。當工作員了解到阿玲的情況後，便與她討論如何以五常法幫助自己。阿玲說要停止負面想法，對她來說最佳的方法是進行深呼吸（停止負面想法），並把注意力轉移到回憶她在中學時創作的一件手工藝製品上（分散注意力），同時提醒自己：「如果我不嘗試，才會甚麼都做不來。我真的想這樣嗎？」（自我反問）她提醒自己的話是「凡事但求無愧於心，事情的得失誰能預計？」（金句）。

（6）第六階段

在案主努力作出行動邁向目標的過程中，必然會出現困難與障礙，那些障礙源自個人原因，亦可來自環境因素。第六個階段的主要任務，是與案主一齊辨識障礙，一起探討克服的方法。可用的工具如下：

①創造新經驗

很多時候障礙源於案主本身一些固有的信念，例如堅信自己無法改變處境，因而不敢作出嘗試以達到目標。要改變那些信念並不容易，創造新經驗是其中可用的技巧之一，該技巧主要是設計一些新的生活體驗，鼓勵案主實踐以獲得新經驗，從而改變案主的固有信念，克服阻礙。

②規條秤一秤

若工作員發現障礙是源於案主的某些思想規條，可用規條秤一秤的技巧與案主一起分析其思想規條為他帶來怎樣的障礙，然後再探討如何改寫才能令自己克服阻礙。

上列兩個技巧將於本書第八章詳述。

（7）第七階段

在以上各復元階段，及案主不斷努力邁向目標時，會遇到很多不同的狀況，以復元為本的介入須在過程中不停留意案主的回應、檢討進度和對案主提供回饋、提醒與鼓勵，令他對自己有更深刻的認識，更了解自己的進度及不斷為自己加油。當然，工作員亦要不停地確認和欣賞案主的努力、能力和成就以鞏固其所得及信心，以便將來能更獨立地繼續自己的復元路。以下是兩個可用的技巧：

①舊我/新我

該方法主要是讓案主看到過去的自己和現時的自己的差別。例如舊我可能是比較被動的，遇對問題時都傾向退縮，不敢嘗試；但在復元過程中經過不同的嘗試，會出現新的自我、新的能力，讓自己看到有更多改變空間。新我是有能力、並且無論成功與否都願意嘗試。填寫舊我/新我，能讓案主更進一步肯定自己。

②豬仔錢箱

請案主把自己成功的事例寫在紙上並放進豬仔錢箱裡。透過收集正面成功例子，希望案主能有更多動力。很多時案主在復元過程中只記得失敗經驗，反而成功的片段很快就在腦海中溜走。所以豬仔錢箱技巧是肯定成功例子，並且實實在在地存放起來，使其不容易忘掉或溜走。當案主需要提醒自己的時候，亦可以在豬仔錢箱裡回憶正面的經驗，鼓勵自己繼續嘗試。

2．對復元概念的批評

雖然復元概念被廣泛接受和應用於精神復康的服務，但復元概念亦受到一些批評和質疑。其中有人提出，人人都講復元概念，把這個概念變得教條，要求所有員工都必須跟從這概念做事，若員工的做法有不同的地方，就可能遭受別人批評，認為他離經叛道。

復元概念是否在任何情況下都可以應用？前文說過，其實須配合實際環境，例如社會環境和資源、文化背景等須普遍地接受復元概念，復元概念才能得以實現。我們要明白有很多環境上的限制需要慢慢改變，才能使復元概念得以完全推行。

另一方面，復元概念要推行成功，亦要看個人內在的能力和狀況，若一定要求個人在生活上有目標，並且須按目標前進，對部分人來說這可能不是他的選擇，反會感到被逼要去改變。

同時，復元概念可能會為復元人士帶來太高、甚至不切實際的期望（false hope）。如果他做不到，自己會感到挫敗，周圍的人都會同樣受挫或可能覺得他沒有努力去做，對他加以責備和埋怨。