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医案二：湿毒为患，祛邪为第一要义
【基本资料】
刘某，女，43岁。既往体健。
【发病过程】
患者于2020年1月21日开始出现咳嗽，干咳，伴周身肌肉酸痛，活动后胸闷气短，纳差，无胸痛，无腹胀腹痛腹泻，至当地医院查血常规示白细胞计数偏低（具体不详），新型冠状病毒核酸检测呈阳性，1月25日胸部CT示右肺上叶阴影，自服左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g（1次/d）、阿比多尔 2片（3次 /d）、连花清瘟颗粒1袋（3次/d），症状未见明显减轻，于1月28日收入湖北省中西医结合医院。
入院后查血常规示白细胞计数3.44×10 9/L，淋巴细胞绝对值1.26×10 9/L；胸部CT示右肺上叶后段渗出（图 2-3-5）。
图2-3-5 2020年1月25日胸部CT
【首诊证候】 1月29日（入院后第2天）首诊：
患者神清，面色偏黄、少华，倦怠，咳嗽，干咳为主，周身酸痛乏力，无发热畏寒，间有汗出，活动后气短，纳差，无腹胀腹痛，睡眠欠佳，小便正常，大便偏烂。舌紫暗，苔薄腻（图2-3-6），脉沉弦略数。
【辨证论治】 病机诊断：
湿毒郁肺，枢机不利。
治则治法：
解表达邪，宣肺祛湿。
处方：
神术散加减。
荆芥 10g，炒苍术 10g，麻黄 10g，藁本 10g，苦杏仁 10g，佩兰 10g（后下），葛根15g，红曲（小包）2包，炒六神曲15g，羌活6g，薏苡仁20g，炙甘草6g。
服法：
水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。
【随诊过程】 1月30日二诊：
患者出现心慌，无胸闷痛，仍有干咳，活动后气短，倦怠，乏力，纳眠差。舌暗、尖稍红，苔腻微黄（图2-3-7），脉弦略数。
图2-3-6 首诊舌象
图2-3-7 二诊舌象
处理：
考虑邪伏膜原，“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。此时当辟秽化浊，使邪气溃败，速离膜原，方予达原饮加减。
处方：
槟榔 15g，厚朴 15g，草果仁 10g，知母 10g，白芍 15g，黄芩 15g，甘草10g，麻黄 10g，石膏 30g。
服法：
水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。
2月2日五诊：
患者咳嗽、气短减轻，无痰，无发热，仍觉乏力，纳差，四肢肌肉酸痛，伴有头痛，小便正常，大便偏稀烂，舌尖红减轻，舌苔较前厚腻，脉弦滑。
处理：
热象减轻，湿邪仍盛，阻遏中焦气机，在前方基础上去麻黄、石膏，加薏苡仁30g、佩兰15g以加强化湿健脾之力。
2月4日七诊：
精神状态好转，昨日夜间自觉身热，测体温37.3℃，无畏寒，活动后有心慌不适，食欲仍差，不欲饮食，肢体困倦，舌尖不红，舌苔变薄、变白，脉濡缓。
处理：
湿象仍重，表里俱病，治当芳香化浊、行气渗湿，方予藿朴夏苓汤加减。
处方：
厚朴 10g，苦杏仁 15g，通草 10g，法半夏 15g，淡竹叶 10g，滑石粉10g（包煎），豆蔻 10g（后下），薏苡仁 30g，紫苏梗 10g，广藿香 10g（后下）。
2月7日十诊：
患者精神可，活动后偶有心慌不适，无胸闷气短，偶有干咳，无发热，仍觉乏力，胃纳较前改善，食少，二便正常。舌淡红，苔白稍腻，脉弦细。
处理：
正气耗伤，余邪未解，蒙扰三焦。在前方基础上去法半夏、紫苏梗、滑石粉，加太子参20g、白术10g、砂仁5g，以加强理气健脾祛湿之功。
患者整体病情好转，连续2次新型冠状病毒核酸检测均阴性，复查胸部CT示双肺多发片状磨玻璃影，较前吸收（图2-3-8）。于2月7日带药出院。
图2-3-8 2020年2月6日胸部CT
【按语】 （1）证候特点：
本案例患者发病过程中无明显发热畏寒等表现，呼吸道症状以干咳、痰少、活动后气短为主，倦怠乏力明显，肢体困倦，伴有纳差、大便稀溏等消化道症状，舌质暗、边尖稍红，苔腻，脉弦数。
（2）病机分析：
患者为中年女性，平素体质偏虚，本次不慎受疫戾邪气侵袭而染病。湿毒戾气从口鼻而入，其所犯，犯于肺，伤及脾，导致卫气郁闭不通，气机升降失常。肺气失宣，故见活动后气短；湿邪袭肺，多见干咳、少痰；湿毒重着，易困脾阳，则见肢体困重、倦怠乏力、纳差、大便稀溏；舌质暗、边尖稍红，苔腻，脉弦数，符合湿毒盘踞膜原之象。
（3）治疗思路：
叶天士《温热论》强调通过“透”“泄”等法阻止病邪内陷，并给邪气以出路。本病初期湿毒盘踞膜原，枢机不利，故选达原饮以开达膜原、辟秽化浊、宣肺降气，遏阻疫戾之邪进一步入侵脏腑，并驱使其外出机体。
（4）临证启发：
“湿毒”是本次新型冠状病毒肺炎的病理核心，易阻遏气机，困脾闭肺。如不积极治疗，极易湿毒化热，传入阳明，湿毒瘀热内闭，热深厥深。所以，本病早期应在辨治规律基础上，注重湿邪的祛除，芳香化浊避秽，透表散邪，升降脾胃，给邪以出路，且宣肺祛湿透邪要贯穿治疗始终。
（周耿标）