患者男性，36岁。主因双下肢被重物砸伤，患肢疼痛、出血、活动受限4小时，于2015年1月入院。

血压：90/40mmHg，心率：120次/min，神志清楚。双小腿近端皮肤、软组织挤压严重，有反常活动，双足内侧有13～15cm开放伤口，左足皮温冰凉，无血运，右足甲床红白反应也较差（图1-2-1a）。

术前X线片示左胫骨近端粉碎性骨折，左足踝多处骨折伴距下关节脱位（图1-2-1b）；右胫骨近段粉碎性骨折，右足多处骨折（图1-2-1c、d）。双下肢动脉造影显示双侧腘动脉损伤（图1-2-1e、f）。

1.失血性休克。

2.双小腿多发骨折伴双侧腘动脉损伤。

3.双小腿严重软组织挤压伤。

4.左小腿上段不完全离断，左踝部不完全离断。

5.右足严重挤压伤，复杂性开放骨折。

入院后输血补液纠正休克后，评估患者病情。由于左小腿近端大部离断，仅留皮肤相连，决定予以截肢，右小腿试行保肢。术中先行左小腿近端截肢，右小腿骨折复位后用外固定架固定。术中翻身改为俯卧位，行右腘动脉探查修补（图1-2-1g），切除损伤的腘动脉后行静脉移植，右足清创后克氏针固定足部骨折，右小腿骨筋膜室双侧切开减张（图1-2-1h）。术后X线片示右胫骨骨折对位良好（图1-2-2a），患肢悬吊，防止皮肤受压（图1-2-2b、c）。伤后28天，创面肉芽组织新鲜，应用自行设计的皮肤牵张法逐渐闭合减张切口（图1-2-3a、b），12天后，创面基本闭合（图1-2-3c、d）。1个月后，创面完全愈合（图1-2-3e、f）。伤后1年，右胫骨骨折未愈合，行植骨术（图1-2-4a），植骨术后3个月，骨折愈合（图1-2-4b）。植骨术后10个月，患肢功能良好（图1-2-5a），去除外侧外固定架（图1-2-5b），1年后去除全部外固定。伤后3年复查，能扶双拐行走，骨折愈合良好（图1-2-6a、b）。

1.本患者为多发骨折合并失血性休克，在休克纠正之后，将损伤较重，重建希望不大的左侧肢体果断截肢，为右侧肢体的保肢争取了时间，实为明智之举。如左侧肢体也行保肢，则耗时较长，最终右侧肢体通血时间大大延迟，能否保肢成功难以预测。

2.本患者右小腿双侧减张切口通过皮肤牵张法闭合，其具体操作方法是在皮缘两侧真皮层内分别置入直径1.0mm克氏针，再用直径0.6mm钢丝于克氏针两侧缝合并拧紧，术后可根据伤口情况再次拧紧钢丝，1次/4～7天，拧3～4圈/次，直至伤口闭合。

3.采用胫跖骨弹性牵引，维持踝关节于功能位，早期功能锻炼。治疗的同时进行康复锻炼很重要。

本患者治疗中的不足之处在于伤后1年才行骨不愈合处植骨，致使伤后2年才去掉外固定架。对于长节段粉碎的胫骨骨折，往往骨折及移位较轻的部分先愈合，而粉碎及移位较重的部分愈合慢或不愈合。一旦发现粉碎较重的部分发生骨不愈合，要及时植骨，以缩短治疗时间。