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第二章 神经康复常用技术
第一节 Brunnstrom技术
瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom认为，脑损伤后大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，出现了人体在发育初期才具有的运动模式，即原始反射。Signe Brunnstrom利用原始反射，发现了脑损伤后的患者肢体恢复过程中运动模式的变化，总结出了恢复过程从联合反应到共同运动再到分离运动的运动模式。因此，原始反射在Brunnstrom技术中占据重要地位；在恢复早期，利用这种原始反射形成的运动模式来引导患者主动活动，让患者感觉自己仍有活动能力，从而调动患者主动参与的积极性；在恢复后期，由共同运动逐渐引导过渡到分离运动，最终达到独立活动的能力。由此可以看出，Brunnstrom技术在脑损伤恢复整个过程中均可以使用。
一、概述
（一）原始反射
新生儿在出生后具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射又称为原始反射。随着婴儿神经发育不断完善，大部分的原始反射在一岁以后逐渐消失。但脑部受损后这些反射又会再次出现，成为病理反射。
1.伤害性屈曲反射
当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。其反应的强度与刺激的强度成正比。轻微刺激只引起局部反应，例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足底前部，会出现足趾屈曲和轻微的踝跖屈。随着刺激强度增大，反应逐渐向近端关节肌肉扩展，除了足趾和踝屈曲外，可以出现屈膝、屈髋，屈曲的速度也加快，甚至会出现对侧肢体的伸展，如图2-1-1所示。
2.紧张性颈反射
是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的屈伸而引出的。是由于颈椎椎间盘、韧带和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射。该反射的感觉末梢位于枕骨、寰椎、枢椎之间关节周围韧带的下方。颈部肌肉、关节的固有感受器接受的兴奋冲动通过感觉纤维经颈髓后根进入中枢神经系统，止于上位两个颈节和延髓下部的网状结构内的中枢细胞。其产生取决于颈的运动和位置。头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化。包括对称性和非对称性两种。
图2-1-1 伤害性屈曲反射
a.起始位；b.终末位
（1）对称性紧张性颈反射：
表现为当颈后伸时，上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时，上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高，两上肢屈曲、两下肢伸展。它有助于发展屈曲和伸直间的平衡，用来稳定抗重力的姿势。该反射在出生6个月以后消失，偏瘫患者由于中枢对周围的控制减弱，此反射被释放出来，使患者的姿势与动作出现了以下特征。
1）仰卧位时，枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧上肢屈肌张力增高、下肢伸肌张力增高。
2）患者从仰卧位坐起时，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难以完成。
3）步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相时膝关节出现过伸，踝关节跖屈，足尖与地面接触，在摆动相时，髋关节、膝关节不能充分屈曲。
4）患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。
5）步行时如果过度抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重，因此在步行训练过程中，嘱患者平视前方，不可过度用力抬头。
（2）非对称性紧张性颈反射：
是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧的伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力升高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射，如图2-1-2所示。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，它是颈部旋转、视觉固定和伸手拿东西的重要准备条件，为伸手抓物时视觉固定打下基础。对脑损伤后的患者而言这一反射有利于降低患者上肢屈肌张力。该反射在出生6个月以后消失，偏瘫患者因与对称性紧张性颈反射同样的原因而被释放出来，对其姿势与动作出现以下的影响：
1）痉挛期患者患侧上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。
2）上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活活动的完成。
3）下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，以追求安全感，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应，应予以抑制。
图2-1-2 非对称性紧张性颈反射
a.起始位；b.终末位
3.紧张性迷路反射
又称前庭脊髓反射，是头部空间位置变动及其引起的重力方向改变，为迷路半规管所感知，其信号经延髓的前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干的肌张力紧张的反射。俯卧位头稍前屈时，可见全身的屈曲肌张力增加，四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势，如果患者呈严重的伸肌痉挛状态时，屈肌张力增高不明显，则常以伸肌紧张程度减弱的方式表现出来。仰卧位姿势导致全身的伸展肌张力增加，四肢容易伸展。表现为颈过分伸直、脊柱僵硬的伸直、肩后缩、下肢内收和内旋，同时有胸部扩张、呼气困难、嘴巴常张开，重者可呈角弓反张姿势。分为静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射。
（1）静态紧张性迷路反射：
由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。
（2）动态紧张性迷路反射：
头部的角加速运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。当向前方摔倒时出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。
4.紧张性腰反射
患者侧卧位时，位于上方的肢体屈肌占优势，位于下方的肢体伸肌占优势。紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。
5.正支持反射（又称阳性支持反射或磁反射）
正支持反射是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应。常在足趾趾腹和脚掌前部触地时诱导出来。本体感觉刺激随后作用于脚掌前部的压力感受器，牵拉骨间肌引起。整个肢体的伸肌张力增高，同时拮抗肌一起收缩，以稳定关节使之能负重。正常发育中，该反射是站立的先决条件。在康复训练过程中，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。该反射在8个月后随着神经反射的发育而被抑制。偏瘫患者因原始反射处于失抑制状态而被释放，则对其运动功能出现如下影响：
（1）患肢膝关节过伸，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足跟着地。
（2）患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。
（3）训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。
6.抓握反射
即因手掌和手指掌面受到触觉和本体感觉的刺激，引起手指屈曲和内收的抓握反应。该反射在正常婴儿一出生时就存在，随着随意性抓握发育，逐渐消失。因此，在患者肢体功能恢复的过程中，置于患者手中的物体可能增加腕和手指的屈肌张力并引起屈肘。偏瘫患者由于原始反射失抑制状态，将会出现如下表现：
（1）患者手中无论放入什么物体，都会引起肘关节、腕关节和手指的屈肌张力增高。
（2）对手指屈曲痉挛严重的患者，治疗时，如果手中放硬物或使用手指硬夹板，将导致痉挛加重。所以，不应鼓励手恢复部分活动的患者用力抓握橡皮球。
（3）训练时，为了利用自我辅助的方法，双手手指交叉，由于健侧手指从患侧手掌近端伸向远端，引出抓握反射，导致手指屈曲、内收，使动作难以完成。
（4）部分患者虽然已经掌握了手指随意伸展的运动功能，但当要将手中的物品放下时，往往由于抓握反射的影响而遇到困难。
（二）Brunnstrom技术的基本理论
1.Brunnstrom认为联合反应和共同运动是脑损伤后，运动功能正常恢复过程中的一部分，应予以利用而不是加以抑制。
2.在偏瘫的恢复初期，由于中枢神经系统受损，高级中枢对运动控制能力下降，从而导致运动的修正受到影响，另因肢体的原始反射重新出现，以致出现联合反应和共同运动。Brunnstrom认为这些现象可用来引起肌肉反应，然后将之与主动运动相结合，产生出一种被加强的半自主运动。因此在无随意运动时，应充分利用本体感觉和体外皮肤刺激诱发共同运动，以及利用联合反应引起患侧的肌肉收缩，当已确立了某种程度的共同运动后，则用各种方法抑制共同运动成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。
3.意识和感觉在恢复中起着重要作用，Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运动障碍。因此在运动功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。
（三）Brunnstrom技术的适应范围
Brunnstrom技术适用于脑梗死、脑出血、蛛网膜下出血、高血压脑病、脑外伤等各种脑损伤后所致的偏瘫；不适用于周围神经损伤后、肌肉骨骼疾病等。
（四）脑损伤后的运动模式
人体正常的运功基本是省力的、高效的，全身的各个关节可以根据功能分别活动，定义为分离运动。脑损伤后偏瘫肢体的恢复从迟缓期的完全没有运动控制到出现最终的分离运动，其过程不是直线性的，当下列运动模式出现时，预示着中枢损伤后恢复的开始。
1.联合反应
联合反应是脑损伤后偏瘫侧肢体的一种非随意性的运动和反射性的肌张力增高。做非患侧全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应，有痉挛存在时更易发生。它的发生被认为是本来潜在存在着的被高级中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了高级中枢的抑制后所表现出来的现象。联合反应导致的患肢运动多与非患侧运动相似，但不同于非患侧，而是原始反射性的运动模式。根据两侧肢体运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反应一般为对称性运动，下肢内收、外展为对称性的，屈曲、伸展为非对称性的。在恢复早期，尽管患侧肢体不能做任何活动，但如果非患侧肢体做抗阻运动时，则会引起患侧肢体的相应运动。其反应与健侧的运动强度有关，非患侧抗阻越大，患侧的联合反应越明显。Raimiste现象就是指：在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作，如图2-1-3所示。
图2-1-3 Raimiste现象
a.内收起始位；b.内收终末位；c.外展起始位；d.外展终末位
2.共同运动
共同运动是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现，是病理性的异常运动模式，偏瘫患者上、下肢的运动功能从迟缓期进入痉挛期时，便可出现共同运动模式。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，患者不能做该关节单独的运动，而是表现为相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制刻板的运动，并形成特有的活动模式，这种模式就称为共同运动。
伸肌共同运动的关节运动与屈肌共同运动方向相反，这其中不仅是屈肌和伸肌在起作用，有时还有其他因素的影响。肩关节和髋关节外展外旋时伴屈肌共同运动，内收内旋时伴伸肌共同运动。踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少的，跖屈是伸肌共同运动不可缺少的。因此踝内翻显示有屈肌和伸肌两个共同运动。腕关节伸展、屈曲的要素分别是上肢近端伸肌、屈肌共同运动，因为个体差异性的存在，也会存在例外。
（1）上肢屈曲共同运动：
肘关节屈曲伴有肩关节外展，如同手抓同侧腋窝的动作，即肱二头肌与三角肌的活动不能分别进行，如图2-1-4所示。肘屈曲最为常见，屈肌共同运动是最强的要素，在脑损伤后最先出现。肩关节外展、外旋是较弱的，出现在恢复后期，有的患者停止在这一弱的阶段，它所造成的后果是上臂后伸。从神经生理学上讲，肘屈曲和前臂旋后肌关系密切，故易同时出现；但是偏瘫患者前臂旋前肌长期痉挛，屈肌共同运动期间，前臂也可处于旋前位。
图2-1-4 上肢屈曲共同运动
（2）上肢伸展共同运动：
肘关节伸展伴有肩关节内收，如同坐位时手伸向对侧膝的动作，即肱三头肌与胸大肌的活动不能分离，如图2-1-5所示。胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的要素，当患者从软瘫期过渡到痉挛期后，胸大肌的紧张性增强，成为伸肌共同运动的最初要素，其主要作用是上臂的内旋、内收，是随意运动的基础。
图2-1-5 上肢伸展共同运动
（3）下肢屈肌共同运动：
屈曲髋关节时伴有髋关节外展外旋、膝关节屈曲、踝关节背屈内翻及足趾伸展，如同脚掌受到伤害性刺激时的动作，如图2-1-6所示。髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动的最强要素，对患者来说仰卧位屈髋非常困难。髋屈曲收缩时，进行抵抗试验可显示足背屈肌的较强作用。屈髋时髋外展、外旋则显得次要。
图2-1-6 下肢屈曲共同运动
（4）下肢伸肌共同运动：
膝关节伸展时伴有髋关节内收内旋。膝关节显示较强的伸肌共同运动，同时伴有踝关节跖屈、内翻，足趾屈曲，如图2-1-7所示。重症患者内收肌要素非常强，患肢常交叉在另一肢体前，其中包含3个要素：膝伸展、髋内收、踝内翻。
图2-1-7 下肢伸肌共同运动
（五）脑损伤后恢复的六阶段
Brunnstrom将脑损伤后的偏瘫恢复分成6各阶段：Ⅰ阶段——迟缓期、Ⅱ阶段——联合反应期、Ⅲ阶段——共同运动初期、Ⅳ阶段——共同运动期、Ⅴ阶段——分离运动期、Ⅵ阶段——协调运动期。
第Ⅰ～Ⅲ阶段是从发病后的弛缓阶段过渡到痉挛的阶段。第Ⅰ阶段：迟缓期，处于软瘫期，没有任何运动。第Ⅱ阶段：开始恢复，出现痉挛，并出现联合反应。联合反应出现时，肢体运动明显受到联合反应的影响。Brunnstrom主张此期应以诱发联合反应入手，将其作为随意性运动的准备，逐渐利用联合反应进行训练，使患者体会伴有随意性的肌肉收缩。第Ⅲ阶段：共同运动出现，痉挛程度增加，然后痉挛达到最高状态，此期可以利用共同运动的模式鼓励患者做随意运动。第Ⅳ阶段：共同运动期，共同运动完善，并开始出现分离运动。第Ⅴ阶段：分离运动期，共同运动减退，随意运动增多。第Ⅵ阶段：协调性运动期，患者不再以异常的运动模式（联合反应、共同运动）进行活动，可以比较随意的做分离性活动，但可能仍然有运动速度协调性欠佳的情况，如图2-1-8所示。在Brunnstrom技术理论中，肌张力扮演着重要的角色，合理引出肌张力，利用原始反射控制过度的肌张力，进而控制运动功能。在偏瘫患者整个恢复过程中，肌张力随时间而变化，如图2-1-9所示。
图2-1-8 Brunnstrom六阶段
图2-1-9 肌张力的变化
二、临床应用
（一）偏瘫运动功能康复评定
为了全面、准确地评定患者的运动功能和障碍，治疗师需要仔细观察患者的运动情况，认真思考并充分倾听患者的陈述。明确患者在正常情况下是如何活动的，然后了解患者在不同情况下或进行某些活动的反应情况，进而判断患者的Brunnstrom分期。运动功能康复评定的目的在于：确定患者能独立做什么，是如何做的，还不能做什么；为制订治疗计划，找出妨碍患者进行某些活动的问题；为了能够经常对比，以便在必要时调整治疗；为其他治疗师能继续有效地治疗该患者提供充分的资料；能够正确地记录患者的总体情况。Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑损伤后运动功能的恢复过程（表2-1-1）。
表2-1-1 Brunnstrom各期运动功能恢复表
1.弛缓期
患者患侧肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。患侧上肢、手、下肢均无任何运动，因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节跖屈、内翻。
2.联合反应期
患侧肢体腱反射出现亢进，肌张力增高，联合反应出现。此期患者腱反射亢进，肌张力增高，患侧肢体出现随意运动，但是由于肌张力分布异常，姿势与运动出现异常模式。
（1）上肢：
患者取仰卧位，患侧上肢肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，患手摸同侧耳朵，健侧上肢肩关节外展，肘关节屈曲，前臂旋前，掌心向前。治疗师一手握住患者健侧腕关节，用力下压，让患者伸展肘关节与治疗师对抗。治疗师另一手触摸患侧胸大肌，如出现收缩即为上肢联合反应出现，如图2-1-10所示。
（2）手：
无主动手指屈曲。
图2-1-10 检查联合反应的出现
（3）下肢：
患者仰卧位，双侧上肢放松置于身体两侧，健侧下肢轻度外展。治疗师一手置于健侧踝关节上方，向外侧用力，同时，嘱患者用力内收，完成等长收缩。治疗师另一手触摸患侧下肢大腿内收肌群，如出现肌肉收缩或是患腿也同时出现内收运动，即为下肢联合反应出现。
3.共同运动初期
共同运动出现，痉挛程度增加，然后痉挛达到最高状态，此期可以利用共同运动的模式鼓励患者做随意运动。此期是患者出现随意运动的初期阶段，因其动作是由患者意志所引起的，所以称之为随意性动作。而另一方面这种动作是按照一种固定的运动模式进行的，所以称之为半随意动作。这种动作模式限制着上、下肢动作的多种组合，影响患者日常生活活动。训练中应防止强化这种病理性的异常模式，诱导患者向分离运动方向发展。
（1）上肢：
以屈曲模式为主（见共同运动）；下肢：以伸展模式为主（见共同运动）；手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。
（2）下肢：
当下肢功能处在共同运动阶段时，动作被控制在固定的运动模式之下，所以给患者的步行带来了许多困难，如不能较好地消除共同运动的影响，为下肢多种动作组合创造条件，改善步态，那么提高步行能力是不可能实现的。
4.共同运动期
共同运动完善，痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。
（1）上肢：
①肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱<5cm），如图2-1-11a所示；②肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得<60°，肩关节内收、外展不得>±10°，肘关节屈曲不得>20°），如图2-1-11b所示；③肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°±10°范围之内，旋前>50°），如图2-1-11c所示。
（2）手：
能侧方抓握及拇指带松开，手指能半随意的、小范围的伸展。
（3）下肢：
①仰卧位，髋关节外展（外展>20°，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得>20°），如图2-1-12a所示；②仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得>20°，髋关节屈曲>30°），如图2-1-12b所示；③坐位，膝关节伸展（髋关节60°～90°屈曲位，膝关节屈曲<20°），如图2-1-12c所示。
5.分离运动期
痉挛减弱，基本脱离共同运动，在共同运动期的基础上，出现难度更大的分离运动，表明肢体功能正向正常水平发展，随意运动增多。
（1）上肢：
①肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲<20°，肩关节外展>60°），如图2-1-13a所示；②肘关节伸展，肩关节屈曲（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>130°），如图2-1-13b所示；③肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>60°，旋前>50°），如图2-1-13c所示。
（2）手：
①用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练，如图2-1-14所示；②能随意全指伸开，但范围大小不等。
（3）下肢：
①坐位，膝伸展，踝关节屈曲（髋关节屈曲60°～90°，膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）；②坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60°～90°，膝关节屈曲90°±10°，髋关节内旋>20°）；③立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）
图2-1-11 上肢共同运动期
a.肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱；b.肩关节屈曲，肘关节伸直；c.肘关节屈曲，前臂旋前
图2-1-12 下肢共同运动期
a.仰卧位，髋关节外展，膝关节伸直；b.仰卧位，髋关节屈曲，膝关节伸直；c.坐位，膝关节伸直
图2-1-13 上肢分离运动初期
a.肩关节外展，肘关节伸直；b.肩关节屈曲，肘关节伸直；c.肩关节前屈，前臂旋前
图2-1-14 手掌抓握圆柱状物体
6.协调性运动期
患者不再以异常的运动模式（联合反应、共同运动）进行活动，可以比较随意地做分离性活动，但可能仍然有运动速度协调性欠佳的情况。
（1）上肢：
痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。
（2）手：
①能进行各种抓握；②全范围的伸指；③可进行单个指活动但比健侧稍差。
（3）下肢：
协调运动大致正常。①立位髋能外展超过骨盆上提的范围。②立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。
（二）感觉障碍的康复评定
感觉障碍的分类方法较多，一般可分为躯体感觉和内脏感觉两大类，其中躯体感觉对偏瘫患者的运动功能影响很大。在康复治疗中分为浅感觉（包括触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（包括位置觉、振动觉、运动觉）、复合感觉（包括两点识别觉、图形觉、实体觉）。偏瘫患者中伴有感觉障碍的比例很高，是严重影响康复水平的重要因素之一，偏瘫患者的影响有如下表现：
1.由于患者感觉丧失，使患者的运动意识缺乏，对于下肢着地与否不能正确地判断，使患者对步行的平衡稳定缺乏自信，产生恐惧感。
2.位置觉的丧失导致患者关节位置和运动识别觉产生障碍，患者闭目，检查其关节屈伸或屈伸的角度，患者不能准确地判断，所以难以控制抬腿的高度，造成步态异常。
3.患手握物品时，不能判断物品的形状、温度，也会影响日常生活的自理。
4.重度感觉障碍的患者，往往功能恢复预后不佳。因此，为了改善偏瘫患者的运动功能，必须重视感觉障碍的康复治疗。
在康复治疗的过程中，要想确切了解偏瘫患者的感觉是相对困难的，因此，感觉的评估过程也是循序渐进的过程。虽然常规的感觉检查只能提供一个大概地情况，但是其结果可以记录下来，并可作为日后改变的比较。即便感觉评定的过程中患者对其患侧肢体的位置、运动的方向和触觉、压觉的判断都正确，也有可能在评估过后患者操纵轮椅的过程中将手卷入轮子中，这就是触觉抑制现象，即尽管患者能正确指出检查者触摸了他的哪一只手，但同时触摸他的双手时，他只能感觉到健侧手被触摸，好像是健侧刺激抑制了患侧的刺激。因此，在感觉评估过程中，要与健侧对比，同时检查两侧的感觉情况。
具体评估过程如下：
1.治疗师在患者闭目的情况下，被动活动患者的肩关节、肘关节、前臂的旋前旋后、腕关节的掌屈和背伸、手指的屈曲和伸展等，让患者判断有无关节的活动或者活动的角度与健侧相比的接近程度。
2.利用棉签或钝针头在患者的皮肤上轻轻划动，让患者判断能否感觉到及其位置，进而与健侧肢体对比，判断出患者的浅感觉的情况。
3.下肢的检查与上肢操作方法类似。
（三）治疗过程
Brunnstrom强调在早期利用姿势反射、联合反应、共同运动引导患者的运动反应，之后再从中分离出正常运动的成分，最终脱离异常运动模式向功能性运动模式过渡。其治疗原则要求任何治疗性的活动都必须依据患者的恢复阶段而异，如早期重视床上活动，利用联合反应；在一定阶段利用共同运动、促进分离运动；最终达到随意完成各种功能活动的目的，因此要求治疗人员敏锐的判断力来决定合适的治疗措施以保证治疗效果。具体流程如下：
1.详细询问患者病情；
2.认真地对患者进行康复评定；
3.对患者愈后的憧憬及不同条件预估可能的结果；
4.对患者不同阶段的鼓励；
5.心理治疗贯穿康复整个过程等。
（四）治疗目标和目的
通过运动疗法，防治并发症，减少后遗症，促进患者功能恢复。
早期康复治疗主要是通过良肢位的摆放，预防继发性损伤、预防压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛及心、肺、泌尿系、胃肠道的合并症，为即将开始的主动功能训练作准备。良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。偏瘫患者急性期康复治疗所设计的仰卧位，患侧卧位，健侧卧位等对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。恢复期康复治疗主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，加强肌肉的协调功能。
1.Ⅰ～Ⅲ阶段治疗目的
利用躯干肌的活动，通过对健侧肢体的活动施加阻力引起患侧肢体的联合反应或共同运动，以及姿势反射等，提高患侧肢体的肌张力和肌力，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，学会随意控制屈、伸共同运动，促进伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，诱发手指的抓握，并将屈伸共同运动与功能活动和日常生活活动结合起来，并注意预防过度痉挛。
2.Ⅳ～Ⅵ阶段治疗目的
促进上下肢共同运动的随意运动，以及手的功能性活动，进一步脱离共同运动，增强手部精细功能和身体的协调能力，进而恢复肢体的独立运动能力。
（五）训练方法 1.Ⅰ～Ⅲ阶段治疗方法
在此阶段当上肢无随意运动时，可使健侧上肢屈曲抗阻收缩，以引起患侧上肢屈曲的联合反应；亦可使健侧上肢伸肌抗阻收缩，以引起患侧上肢伸肌的联合反应，此现象也称为镜像性联合反应。另外，使健侧上肢屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的联合反应；使健侧上肢伸肌抗阻收缩，亦会引起患侧下肢伸肌的联合反应，此现象也称为同侧性联合反应。仰卧位时，对健侧下肢的内收、外展或内旋、外旋施加阻力，可以引起患侧下肢出现相同的动作。对健侧足背屈施加阻力，可诱发患侧上下肢的伸展，如使患者脸朝向患侧，通过紧张性颈反射可进一步加强其作用。此阶段由于伸肌张力相对较弱，可利用紧张性迷路反射，在仰卧位促进伸肌群的收缩；利用非对称性紧张性颈反射，使头转向患侧，降低屈肌群的张力，增加伸肘肌群的张力；前臂旋转，旋前促进伸肘，旋后促进屈肘；利用紧张性腰反射，即躯干转向健侧，健肘屈曲，患肘伸展；轻扣肱三头肌肌腹，在皮肤上刷擦，刺激肌肉收缩；治疗者与患者面对面双手交叉相握作划船动作，通过联合反应促进伸肘。
（1）头颈：
头颈的运动在偏瘫早期很容易被忽略，在利用原始反射促进肢体运动的过程中，离不开头颈的参与，因此头颈部的良好控制对后期患者运动功能的恢复起到很大的作用。具体操作如下：患侧上肢放在面前的治疗台上，治疗师一手放在患侧的肩上，另一手放在患侧的耳后。让患者用耳朵接触肩峰，治疗师用手给予抵抗，当这个阻力足够大时，可诱发肩上举及耸肩的活动，如图2-1-15所示。同时，在治疗师辅助下完成头颈部的侧方旋转可以降低患侧上肢的屈肌张力，如图2-1-16所示，能够为后期的功能性活动奠定良好的基础。所以早期进行头颈部的训练可以提高肩关节周围的肌群的功能，能够帮助患者更好的恢复整体功能。
图2-1-15 抵抗头往患侧屈诱发耸肩
图2-1-16 侧屈旋转诱发患侧上肢伸展
（2）上肢：
上肢可从随意控制屈、伸共同运动开始，先训练肩胛骨的上举，使关节尽量在无痛情况下增加活动范围，颈部向患侧侧屈可诱发肩胛骨的活动。具体操作如下：
1）屈肌共同运动的引出
A.患者取坐位，将患侧上肢支撑在桌子上，屈肘、肩关节外展，要求头向患肩侧屈，可加强屈颈肌群和斜方肌、肩胛提肌的收缩。亦可在头向患肩侧屈时对健肩上举施加阻力，通过联合反应提高患肩的主动上举能力。如患肩仍不能主动上举，可将患臂上举，通过叩击或按摩斜方肌来促进肌肉收缩。
B.患者仰卧位，嘱患者健侧上肢屈肘，在屈肘过程中治疗师施加阻力，由于健肢的过度用力，患侧上肢也可出现屈肘动作，如图2-1-17所示。若让患者面向健侧，由于非对称性紧张性颈反射的影响，此时可进一步强化屈肘的动作。通过牵拉患侧的近端引起上肢的屈曲反应；也可轻叩斜方肌、肱二头肌引起上肢屈肌的共同运动。
图2-1-17 对抗健侧上肢屈曲诱发患侧上肢屈曲
a.起始位；b.终末位
2）伸肌共同运动的引出：
患者仰卧位，嘱患者健侧上肢伸直。治疗师抵抗健侧上肢伸展，通过联合反应引导患侧上肢伸展，如图2-1-18所示，如让患者的头转向患侧，则由于非对称性紧张性颈反射的影响进一步加强伸展运动。也可轻叩胸大肌、肱三头肌引起上肢伸肌共同运动。
图2-1-18 对抗健侧上肢伸展诱发患侧上肢伸展
a.起始位；b.终末位
3）双侧抗阻划船样运动：
是利用来自健侧肢体和躯干的本体冲动的促进效应，促进患肢的屈伸和脑卒中后患者难以进行的推、拉或往复运动。患者与治疗师对面坐，相互交叉前臂再握手做类似划船时拉双桨的动作，向前推时前臂旋前，向回拉时前臂旋后，治疗师在健侧施加阻力以引导患侧用力。
4）利用镜像性联合反应引起患侧胸大肌收缩
A.患者取卧位，在交替进行屈、伸共同运动时，因伸肌共同运动常在屈肌共同运动之后出现，并在开始时需要帮助，利用联合反应，将患者健侧上臂外展45°后，让其将臂向中线内收，在健臂内侧近端施加阻力，以诱发患侧胸大肌收缩。
B.患者取坐位，治疗师站在其面前，用手将患者双上肢托于前平举位，让患者尽量内旋肩关节，嘱患者用力内收健侧上臂，治疗师在健侧上臂内侧向外施加阻力，由于镜像性联合反应，患侧胸大肌可出现反应，患侧上臂亦内收。在伸肌的共同运动中，肩和肘的运动紧密相连，当胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩，故可促进患侧伸肘。
5）利用挤腰动作进一步促进伸肘：
在肱三头肌有收缩之后，嘱患者伸肘，前臂尽量旋前，用两手腕背部挤压治疗师的腰。指示患者将肘伸直，用力夹住治疗师的腰。
6）半随意地伸肘：
在患者能完成挤腰动作后，嘱其肩关节前屈30°～45°，半随意地伸肘。
（3）手：
在此阶段手的动作从无任何运动到能够轻微的屈曲指关节，可以适当地利用抓握反射刺激患手掌侧面，使患者有抓握的感觉。与此同时，需要注意控制手的良肢位摆放，预防后期痉挛持续增高的出现。具体操作如下：
1）诱发抓握：
当患手不能随意进行抓握时，可通过屈曲共同运动的近端牵引来诱发抓握。当偏瘫患者上肢近端出现共同运动，治疗师对屈肌的收缩给予适当地抵抗，此时患侧腕关节出现屈曲，同时手指屈肌群也会反射性地收缩，这种反应称为近端牵引。此反应在痉挛出现后很容易引出。训练时，治疗师一手抵抗上肢近端屈肌收缩，另一手固定患侧腕关节于伸展位，同时指示患者握拳，在反射和随意运动相互刺激作用下，可完成手指的同时屈曲。
2）诱发手指联合伸展
A.治疗师一手拇指将患者患侧拇指处于外展位，其余四指紧压患手的大鱼际，同时将前臂被动旋后，另一手固定肘关节，停留数秒，痉挛的手指可自动伸展。
B.治疗师一手托住患侧上肢，另一手从患侧肘关节伸肌群起始部开始，快速向患侧指尖部刷擦，当治疗师的手刷擦到患者手背时，稍向下压并加速，到患者手指处时，减轻向下的压力，迅速离开患者手指。
C.手指的半随意性伸展：治疗师站在患者的身后，固定患者前臂近端，使上肢上举并举过头，嘱患者尽力做打开握拳的动作。如治疗师将前臂完全旋前，可促使手的伸展，尤其是环指和小指的伸展，前臂旋后则促进拇指和示指的伸展。
D.练习伸腕抓握：正常的抓握常在伸腕情况下完成，但偏瘫患者常出现屈腕抓握的异常模式，因此有必要对患者进行伸腕抓握的训练。训练时治疗师将患者的肘和腕支托在伸展位，叩击腕关节伸肌近端的同时进行手指抓握训练，即一边叩击一边嘱患者“抓握”“停止”“抓握”，反复进行。
（4）下肢：
此阶段下肢的运动功能逐渐恢复，异常的运动姿势也会很快地表现出来，比如屈髋的同时会伴随髋关节的外展外旋，此时需要进行及时控制，引导患者屈髋的同时做内收的动作，可以有效改善异常运动模式。具体操作如下。
1）屈肌共同运动的引出：
患者仰卧位，健侧下肢伸直，嘱患者健侧下肢做足跖屈，治疗师从足底对健侧跖屈足施加阻力，通过联合反应，即可引出患侧下肢屈肌共同运动。如让患者脸转向健侧，由于非对称性紧张性颈反射的影响，可进一步强化患侧下肢屈曲动作。但是此动作可能会导致足下垂内翻的风险，因此不建议治疗师先做踝关节的跖屈动作，可先利用联合反应训练患侧屈髋的动作，有助于下一阶段步行能力的提升。
A.利用Bechterev屈曲反射：是一种能引起远端屈肌共同反应的反射，又称为Marie-Foix反射。刺激伸趾肌可以使伸趾肌、踝背屈肌、屈膝肌、屈髋肌、髋外展及外旋肌出现共同收缩。患者仰卧位，治疗师握患足的足趾被动屈曲的同时令患者踝关节背屈，通过此反射可引起足趾背屈、踝背屈、屈髋、屈膝、髋外展外旋。
B.下肢屈曲诱发足背屈：患者取仰卧位或坐位，让患者屈髋、屈膝，治疗师在患侧膝关节上方施加阻力（使髋关节屈肌与胫前肌收缩），随着肌力的增大，可使其进行等长收缩，同时嘱患者做足背屈运动。以后逐渐减少髋、膝屈曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈的动作。
2）伸肌共同运动的引出：
患者仰卧位，伸直下肢，嘱患者健侧下肢做足背屈，治疗师对背屈的健足施加阻力，通过联合反应即可引出患侧下肢伸肌共同运动。
3）内收外展动作的引出：
患者仰卧位，被动或主动地将患侧下肢处于外展位，健侧下肢也处于外展位，嘱患者对抗治疗师的阻力用力内收健侧下肢，通过Ramiste反应，患侧下肢也会出现内收动作；嘱患者健侧下肢用力外展，治疗师对其外展施加阻力，患侧下肢也会出现外展动作。
4）足背屈动作的引出：
足背屈动作的引出首先要以训练胫前肌为主，同时激发趾长伸肌，然后激发腓骨肌。利用冰刺激：使用冰块刺激足背外侧，可诱发患侧上下肢屈曲运动。利用毛刷刺激：刺激区内使用毛刷刺激，大约30s可出现背屈曲反应。利用叩打刺激：治疗师用指尖对刺激区进行叩打，可诱发足背屈和外翻。
2.Ⅳ～Ⅵ阶段的训练方法
此阶段患者的分离运动往往受到共同运动模式的限制而难以完成。训练时可从被动运动开始，逐渐过渡到主动运动，一旦诱发出正确的运动，要不断地重复。还应将这种运动感觉与有目的的运动结合，融入功能活动训练中。如为修正上肢屈曲的共同运动，可让患者屈肘时将肘紧压在身体一侧（抑制肩关节外展），由被动运动→辅助主动运动→主动运动完成患手摸嘴、摸对侧肩、摸前额、摸耳朵、摸健侧肘等。当能主动完成上述动作时，应尽早地与有目的的运动相结合，如将摸嘴变成拿杯子喝水，将摸头变成用木梳梳头，将摸对侧肩变成从对侧肩上取物等。
（1）上肢：
迅速牵张瘫痪的肌肉并刺激其皮肤引起反应，先引起屈肌反应或共同运动，接着引起伸肌反应或共同运动，通过被动的屈伸共同运动来维持关节的活动范围。轻扣上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起屈曲的共同运动，牵张上臂肌群引起屈曲反应；轻扣三角肌，牵拉前臂肌群以引起伸肌的共同运动。通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应。被动肩前屈90°～180°，推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带；加强前锯肌的作用，当肩前屈90°时，让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围。在肩前屈30°～90°时伸肘并做旋前旋后的动作。具体操作如下：
1）患手手背接触至后腰部：患者取坐位，通过转动躯干，摆动手臂，触摸手背及背后；在坐位上被动移动患手触摸骶部，或让患者用患手手背推磨同侧斜腹部，逐渐移向后背中央。此动作能使胸大肌的作用从伸肌的共同运动模式中分离出来，而且在沐浴、从后裤带中取钱等日常生活中起到重要作用。当患者出现此动作时，可让患者患手从患侧取一物体，经背后传递给健手。
2）肩0°，肘关节屈曲90°，前臂旋前、旋后：让患者患侧肘关节屈曲90°，将肘紧压在身体一侧，手掌做向下、向上翻转的动作，如图2-1-19所示。此动作若不能摆脱屈肌共同运动模式，前臂旋前时肘关节会出现伸展。
图2-1-19 前臂旋前旋后
a.肩0°，屈肘前臂旋后；b.肩0°，屈肘前臂旋前
3）肩关节屈曲90°，肘关节伸展，上肢前平举：让患者前屈肩关节，逐渐接近90°，可同时在三角肌前、中叩打以促进肩关节屈曲；前平举起后，叩打或刷擦肱三头肌肌腹可辅助充分伸肘。此动作若不能摆脱屈肌共同运动模式，会出现肩关节的外展、肘关节的屈曲；若不能摆脱伸肌共同运动模式，因胸大肌的牵制，肩关节屈曲达不到90°。训练肩前屈90°。在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩关节；被动活动上肢到前屈90°，并让患者维持住，同时在前中三角肌上拍打，如能维持住，让患者稍降低患肢后，再慢慢一点一点地前屈，直至达到充分前屈。在接近前屈90°的位置上小幅度继续前屈和大幅度的下降，然后再前屈。前臂举起后刺激肱三头肌表面以帮助充分伸肘。
4）肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋前、旋后：伸肘时先对前臂旋前施加阻力，再逐步屈肘；或屈肘90°时翻转扑克牌，取牌时旋前，翻牌时旋后。也可让患者做手掌向下、向上翻转的动作。旋前是伸肌共同运动模式的成分，旋后是屈肌共同运动模式的成分，因此伸肘旋前是破坏屈肌共同运动，伸肘旋后是破坏伸肌共同运动。
5）肩关节外展90°，肘关节伸展：此动作结合伸肘、前臂旋前的伸肌共同运动成分和肩关节外展的屈肌共同运动成分，在脱离屈肌、伸肌两种共同运动模式后才能较好地完成。
6）肩关节外展90°，肘关节伸展，前臂旋前、旋后：在上述动作基础上，做手掌向下、向上翻转的动作，此时若仍有共同运动的影响是做不到的。
7）肘关节伸展，前臂中立位，上肢上举过头：前臂中立位既不是屈肌共同运动成分也不是伸肌共同运动成分，此时若仍有共同运动的影响是做不到的。
8）当以上动作完成较好时，可加强上肢协调性、灵活性和耐力的训练，尽量使上肢完成有功能的动作。同时增加日常生活活动能力的训练，如生活中利用共同运动的举例，上肢伸展内收时旋转门把手；用患手梳头；将外衣搭在前臂上；患手握皮包带；患手拿牙刷等小东西、抓火柴盒等；书写时用患手固定纸；患手穿衣袖；利用患侧上肢和躯干夹住物体等。
（2）手：
当手能随意张开，拇指和各指能对指时，开始练习手的抓握。按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强手的协调性、灵活性及耐力练习和手的精细动作练习。
1）拇指分离运动：拇指分离动作是横向抓握所必需的条件，是手功能的基础。当手指屈肌张力降低，能达到半随意全指伸展运动后，将患手放在膝关节上，尺侧在下方，练习拇指与示指分离。如患者不能独立完成，治疗师可对拇长展肌和拇短伸肌肌腱做轻叩或刷擦，或患者双手拇指相对，用健侧拇指辅助患手拇指旋转。通过运动感觉和视觉刺激共同易化拇指的分离运动。
2）横向抓握：患者前臂旋后，治疗者将其拇指外展并保持这一位置；被动屈掌指关节和指间关节，以牵伸伸指肌，并在伸指肌的皮肤上给予刺激；患者只要拇指能按压、能与示指分离，就可完成横向抓握。此动作是手功能尚未达到较好水平前的一种抓握动作。训练时指示患者从较小的物品开始，用拇指指间关节与示指桡侧面对合。如能熟练地完成横向抓握，就可以完成日常生活中大部分动作，当需双手配合时，可用健手做复杂动作，患手辅助。如洗餐具，可用患手拇指固定，健手刷洗。
3）随意性手指伸展：患者在不需要准备的情况下能随意屈伸手指，但绝大部分偏瘫患者很难达到这种随意性伸展手指的程度。因此，对出现半随意手指伸展的患者应注意保护这一功能，并进一步挖掘其潜力。
4）肩关节屈曲时伸指：肩前屈90°以上，前臂旋前可促进伸指，反复练习直到肩前屈小于90°时仍能伸指；保持肩前屈位，前臂旋前时可促进伸第4、5指，如前臂旋后可促进伸大拇指，如能同时刷擦尺侧缘背面则效果更好，当能反射性伸指后，可练习交替握拳和放松。
5）如果患者上述动作恢复较好时，可训练患手的精细抓握，但是需要较长时间练习手指的灵巧性、协调性、准确性。在日常生活中，可以让患者独自完成系鞋带、扣纽扣、编织等。
（3）下肢：
此阶段当坐位躯干前倾时，髋关节屈肌发生反应性的收缩。当躯干后仰时，髋关节屈肌及腹肌收缩以使姿势还原。这些躯干相对于下肢的活动，既是平衡训练，又是髋关节屈肌的活动。实际上，在坐位下重心后移时，躯干平衡是利用髋关节屈肌的活动来实现的。另外，分离膝关节屈肌共同运动很关键，令患者坐于靠背椅上，使髋关节屈曲或呈钝角时，则屈膝困难，如使上身前弯，髋关节屈曲呈锐角，则屈膝容易。具体操作如下：
1）髋、膝、踝同时屈曲，伴髋内收：此训练是抑制下肢屈肌共同运动的训练。患者可分别在卧位、坐位、站立位进行，在此详述不同体位下的训练，余下内容仅以卧位为例。
A.卧位：患者仰卧位，治疗师帮助患者保持患侧足背屈、外翻，在不伴有髋关节外展、外旋的状态下完成髋膝屈曲。在此基础上可进一步练习髋内收、内旋。
B.坐位：患者端坐位，足平放在地面上，患侧髋膝屈曲不伴有髋关节外展、外旋；也可让患者将患腿放于健腿上，保持髋膝屈曲、足背屈（跷二郎腿），此动作类似日常生活中的穿脱裤子、鞋袜的动作。
C.立位：患者立位，患腿位于健腿后方，健腿负重，指示患者将患膝靠近健膝，练习髋膝屈曲，髋内收的动作。训练时要注意将患足保持在背屈、外翻位。
2）髋、膝伸展，踝背屈：此训练是抑制下肢伸肌共同运动的训练。以卧位为例。患者仰卧位，在髋膝踝同时屈曲状态下，指示患者伸膝伸髋，不伴有髋关节内收、内旋。如果在下肢伸展过程中出现伸肌共同运动应及时停止，并稍作屈曲动作，在此位置上反复练习。随着患者能力的增强可指示患者在关节任意角度停止运动，主动支撑下肢的重量；也可在让患者在髋、膝伸展，踝背屈的体位下，治疗师沿患者下肢长轴加压，做下肢负重的准备性训练。同时也可让患者在双杠内站立，练习小幅度膝关节屈曲和伸展；也可以嘱患者在患腿摆动时练习踝关节的背屈和跖屈。
3）髋伸展、膝屈曲、踝背屈：诱发在膝关节屈曲状态下，髋关节完成伸展的分离运动，可打破下肢屈和伸共同运动模式。以卧位为例。
A.双腿搭桥训练：患者仰卧位，双下肢屈曲，双膝并拢，双足平放在床面上。为避免出现联合反应，可让患者交叉握手，如图2-1-20所示。治疗师可协调固定骨盆，指示患者将臀部抬起，尽量伸髋。
图2-1-20 双腿搭桥训练
B.患腿置于床边的单腿搭桥训练：患者仰卧位，患腿置于床边，小腿垂于床沿外。治疗师向前牵拉股四头肌同时下压，使小腿与地面垂直，足平放在地面（可根据患者小腿长度垫套凳），指示患者抬起骨盆，尽量伸髋，停留片刻后恢复原状，反复进行。
C.俯卧位髋伸展、膝屈曲训练：患者俯卧位，髋关节充分伸展，完成膝关节屈曲训练，同时指示患者保持足背屈。进一步可让患者在膝关节屈曲的某一角度稍加维持，逐渐过渡到膝关节屈伸运动。
4）髋屈曲、膝伸展、踝背屈训练：诱发在髋关节屈曲状态下，膝关节完成伸展的分离运动，可打破下肢屈和伸共同运动模式。①患者仰卧位，嘱患者在患侧膝伸展、踝背屈时，将患腿抬离床面。②患者仰卧位，嘱患者屈髋屈膝，治疗者在其大腿远端施加阻力，由于股四头肌抗阻作等长收缩，可使足背伸，经过多次练习后在不施加阻力的情况下，患者可出现足背伸的动作。
5）踝关节主动跖屈训练：此训练是抑制屈肌共同运动对下肢运动功能的影响，是患侧下肢步行时支撑末期的重要基本功，十分重要。患者面向墙壁呈立位姿势，健手轻轻扶墙壁，躯干伸展，髋关节伸展，足跟翘起同时膝关节屈曲，足趾伸展。随着患者能力的增强，让患者独立维持平衡，反复进行抬足跟的运动。如果患者踝关节主动跖屈有困难，治疗师可一手控制患侧足趾使其伸展，另一手扶持足跟协助关节进行跖屈运动。
6）如果患者能较好完成上述动作，则加强下一阶段的协调性、灵活性及耐力的训练，尽量让患者按正常的运动模式完成行走、上下楼梯、绕行障碍物等。
3.躯干训练
Brunnstrom对躯干的训练是在早期开始进行的，其训练的主要内容是提高躯干的平衡能力及躯干肌肉活动。躯干肌的活动一般是先练屈肌，再练伸肌，最后练旋转肌。
（1）卧位状态：
患者仰卧位状态下，嘱患者健侧上肢抱住患侧上肢，辅助患者向健侧和患侧翻身，如图2-1-21所示，进而引导患者进行自主翻身训练，从而使患者进行躯干的旋转，有助于降低患侧的痉挛。利用紧张性腰反射的原理，嘱患者双侧下肢屈髋屈膝中立位，辅助患者旋转骨盆，可以帮助患者缓解患侧肢体痉挛，诱发躯干与下肢的选择性活动，如图2-1-22所示。
（2）坐位平衡：
大部分脑损伤患者恢复早期的患者不能保持正确坐位，又有向患侧倾倒倾向。观察倾倒倾向时，可让患者坐在有靠背的椅子上。帮助患者躯干离开椅背、对称坐，然后去除帮助，观察是否向患侧倾倒，健侧躯干肌出现收缩以抵抗进一步倾斜，但这种控制能力往往是有限的，许多患者需要健手扶持来保持平衡。训练时既要提高躯干患侧肌群的控制能力又不要忽略健侧躯干肌的训练。鼓励患者去除手的支撑，自我调整坐位平衡的习惯。
图2-1-21 辅助患者躯干旋转
a.辅助患者肩膀患侧旋转；b.辅助患者肩膀健侧旋转
图2-1-22 健患侧旋转骨盆
a.健侧旋转骨盆；b.患侧旋转骨盆
（3）诱发平衡反应：
坐位时，在保证患者安全的前提下，治疗师用手向前、后、左、右推动患者，破坏其平衡状态后使患者重新调整重心维持平衡。操作前要向患者解释要做什么，但不要告诉患者向哪个方向推，否则不能引出平衡反应。为了保护肩关节，可让患者用健手托住患手，这种姿势还可以避免健手抓握椅子干扰躯干平衡反应的出现。如患者尚不能主动完成平衡反应，向患侧倾斜明显时，可向倾斜的方向轻轻加力，以诱发健侧的代偿能力，做诱发平衡反应的动作时，一定要注意安全，在各个方向上保护患者，防止患者发生跌倒。
（4）躯干前屈前倾及侧倾：
躯干前倾时，患者取坐位，用健手托住患手，如图2-1-23a所示，必要时治疗师托住患侧肘关节。治疗师与患者相对而坐，支持患者双肘，在不牵拉肩关节的情况下，引导患者通过屈髋完成躯干的前倾，同时躯干保持伸展，进一步引导患者重心充分前移，双足负重，为将来站立做准备，如图2-1-23b所示。复原为直坐位时让患者主动完成，此时达到了训练伸肌的目的。躯干前倾是指躯干相对于大腿的运动，运动发生在髋关节，这是很重要的运动训练。患者躯干平衡能力差时，患侧膝关节会向外运动（髋关节外展、外旋），这不利于患腿的持重，治疗师可用自己的膝部给予帮助使患者髋关节保持中间位。躯干前倾训练后，练习躯干侧倾，即左侧倾、右侧倾，引导患者侧屈时注意患腿负重的训练。
图2-1-23 重心转移
a.躯干前倾侧倾前健手托患手；b.患者重心转移
（5）躯干旋转：
治疗师位于患者的身后，双手分别放在两侧的肩峰上，嘱患者目视前方。肩向左侧旋转时，头向右侧旋转；肩向右侧旋转时，头向左侧旋转，如图2-1-24所示。为了避免口令造成的混乱，也可让患者看着肩部同时做躯干旋转。如果做这些动作时出现混乱，让患者重新注视前方，然后调整动作。这一活动产生的是躯干-颈-上肢模式，肩部屈肌、伸肌的共同运动交替出现，紧张性颈反射、紧张性腰反射得到强化，共同运动的要素增强。对不能诱发随意运动的患者也能利用伸肌共同运动诱发躯干旋转。
图2-1-24 坐位状态下躯干旋转
a.坐位状态下躯干向健侧旋转；b.坐位状态下躯干向患侧旋转
Brunnstrom技术综合应用了中枢促进、外周和本体感觉刺激，从原始反射的诱导，联合反应和共同运动的出现入手，逐渐过渡到脱离共同运动，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，同时，其所提出的桥型运动可使脑损伤患者摆脱下肢协同，有利于训练下肢功能。在Brunnstrom技术的推广和发展过程中，已据此衍变出Fugl-Meyer评定法和上田敏法。目前Brunnstrom的治疗方法已得到神经生理学家和治疗师的肯定，并在临床过程中应用非常广泛。