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第四节 神经系统疾病的治疗原则
神经系统疾病的治疗大致可以分为药物治疗、手术治疗和康复治疗。
一、药物治疗
药物治疗是神经系统疾病的最常用治疗方法之一，必须做到安全有效。常用的药物有脱水降颅压药，溶栓及抗凝药，扩血管药，营养神经药，抗癫痫药，抗震颤麻痹药等。
（一）脱水降颅压药
1.用于脑出血、脑外伤、脑脊髓占位等疾病引起的组织水肿导致的压力增高，例如颅内压增高引起的脑水肿、脑疝，脊髓病变引起的脊髓水肿等，常用药物为甘露醇注射液，其可通过提高血-脑脊液间的渗透压差而发挥脱水作用，用于各种原因引起的急性颅内压增高及脑水肿。一般以20%甘露醇125～250ml静脉滴注，滴速为5～10ml/min，15～30min内滴完。急性肺水肿和严重失水者禁用，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，心力衰竭者慎用
2.甘油果糖和复方甘油注射液 通过高渗性脱水，使脑内水分含量减少，降低颅内压。用于脑血管病，脑外伤，脑肿瘤，颅内炎症引起的急慢性颅内压增高及脑水肿等。用法与用量：250～500ml静脉滴注，1～2次/d，1～3h滴完。本品降低颅内压起效慢，作用时间较长。循环系统功能障碍、尿毒症及糖尿病患者慎用。滴速过快可出现溶血、血红蛋白尿、急性肾衰竭。叮嘱家属和患者不可随意调节滴速。
3.呋塞米注射液 呋塞米主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na +、Cl -浓度升高，而髓质间液Na +、Cl -浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na +、Cl -排泄增多。脑水肿、颅内高压等可以选择应用。长期使用可导致低钾、低钠等。
正在使用脱水剂的患者，提示可能存在颅高压，康复训练前注意询问患者是否存在头痛、呕吐等症状，监测血压，训练中注意控制运动强度，避免加重颅高压。
（二）溶栓及抗凝药 1.重组组织型纤溶酶原激活剂
为一种糖蛋白，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合并激活与纤维蛋白结合的纤维酶原转变为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，溶解血块。用于治疗急性脑栓塞、脑血栓形成、颅内静脉窦血栓形成的血栓溶解。用法与用量：0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中的10%在最初的1min内推注，其余持续滴注1h。在本品治疗后的24h以内应避免使用阿司匹林或静脉给予肝素，常见的不良反应为颅内症状性出血。
2.抗凝药
具有抗凝血及抗血栓作用。常用的药物如下。
（1）普通肝素5 000U团注，然后10～12U/（kg·h）加入生理盐水中持续24h静脉滴注，监测APTT，病情稳定后改为华法林口服；
（2）低分子肝素5 000U，2次/d皮下注射；
（3）华法林5～10mg/d，停用低分子肝素或者普通肝素前3天开始使用，依据INR值调整剂量，逐渐达到治疗剂量，定期监测INR值，心源性脑栓塞患者，INR目标值为2～3，如果合并心脏机械瓣膜置换术后，INR目标值为2.5～3.5。
3.抗血小板聚集药物
常用药物包括阿司匹林50～150mg/d和氯吡格雷75mg/d，根据脑卒中的危险分层、发病时间及病程选择药物，可单独或者联合应用，还可以选择使用双嘧达莫及西洛他唑。
康复治疗前询问患者是否有牙龈、黏膜及肠道出血等症状，治疗中注意控制关节肌肉的运动强度及幅度，治疗后检查患者的周身皮肤是否有瘀斑、关节是否有肿胀等出血征象。
（三）脑血管扩张药物
最常用的是钙离子拮抗剂，包括尼莫地平的片剂及针剂，通过扩张血管预防脑血管痉挛，也有保护神经元的作用。用于预防和治疗蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛、偏头痛、缺血性脑血管病、老年性痴呆等。尼莫地平注射液静脉滴注时可能发生血压轻度下降、心率加快、颜面潮红、静脉炎及转氨酶增高等不良反应。康复治疗前注意监测血压。
（四）神经细胞活化剂及营养神经药物
1.神经细胞活化剂，此类药物能促进脑内ADP转化成ATP，可促进乙酰胆碱的合成并能增强神经兴奋的传导，具有促进脑内代谢作用，用于衰老引起的记忆力障碍、脑血管意外、一氧化碳中毒性脑病、痴呆等。常用药物如吡拉西坦、奥拉西坦、胞二磷胆碱、多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲、美金刚等。
2.神经营养药物 常用的包括单唾液酸四己糖神经节苷脂，常用量为20～100mg，1次/d静脉滴注，还有脑蛋白水解物、小牛血去蛋白提取物等。
（五）抗癫痫药物
癫痫是多种原因导致大脑部分神经元异常放电，并向周围扩散，引起大脑功能暂时失调的一种神经系统疾病，药物治疗的机制是稳定神经元的细胞膜，抑制异常放电，原则是根据癫痫的分类不同，选择不同的药物，常用的抗癫痫药物为丙戊酸钠、左乙拉西坦，针剂包括苯妥英钠及地西泮。
1.丙戊酸钠
为广谱抗癫痫药，是特发性癫痫及全身性发作的首选药，也用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗。成人常用量：每天按体重15mg/kg或每天600～1 200mg（3～6片）分2～3次服。常见的不良反应为腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛，较少见的不良反应有短暂性脱发、便秘、轻微震颤，还可引起女性月经紊乱、闭经、不孕症，及无症状性氨基转移酶升高，连续服用2个月应检查肝功能。
2.苯巴比妥（鲁米那）
为广谱抗癫痫药，无选择性，药理作用是通过对中枢神经系统的广泛性抑制作用，达到镇静、诱导睡眠的作用，并通过提高大脑皮质的电刺激阈，抑制低频电刺激的突触传导，限制癫痫性发作的扩散，而达到抗癫痫作用。口服30mg/次，每天3次；肌内注射每次100mg，1次/6～8h。
3.地西泮注射液
可用于癫痫发作及癫痫持续状态的治疗。常见不良反应包括嗜睡、头昏、乏力等，可引起共济失调、记忆损害等，长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或抑郁。
对于服用抗癫痫药的患者，治疗中观察是否有癫痫发作，是否存在药物相关不良反应，避免劳累。
（六）抗精神病药物
奥氮平是一种新型抗精神病药，对于脑损伤引起的精神症状，包括阳性症状（如幻觉、妄想、思维混乱）及阴性症状（如情感淡漠）均有疗效，常用量2.5～20mg，1次/d，疗效好，不良反应小，个别患者有肌张力障碍、口渴、食欲增加、体质量增加和短暂的转氨酶升高等不良反应。同类药物还包括利培酮、氟哌啶醇等。
治疗中观察患者是否有精神症状的变化，避免不良刺激。
（七）抗抑郁药物
目前临床上主要是以选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为代表的新型抗抑郁药物，作用机制是SSRIs可抑制5-HT运载体再摄取，使突触间隙5-HT含量升高。耐受性良好。常用药物有舍曲林、西酞普兰等。
1.舍曲林的常用量为50～100mg/d，半衰期为24h，达稳态时间为一周，耐受性好，不良反应主要为恶心、厌食、腹痛、腹泻或便秘、嗜睡或失眠、口干、出汗头晕、震颤等。
2.西酞普兰的常用量为20～60mg/d，半衰期约1～1.5d，1周达稳态。常见的不良反应有恶心、出汗增多、流涎减少、头痛、嗜睡、失眠、震颤。
3.文拉法辛具有选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，在低剂量（75～100mg）时基本上和SSRIs一样，剂量加大时去甲肾上腺素作用逐渐增加，对多巴胺则作用较弱。缓释剂75～225mg/d，半衰期为（15±6）h。不良反应主要有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、性功能障碍等，大剂量可能引起血压轻度升高。
（八）抗帕金森药物
只能改善症状，不能阻止病情进展，需终生服药。主要是针对恢复纹状体多巴胺与胆碱能递质系统平衡为目标。均为口服药。
1.抗胆碱能药物 盐酸苯海索1～2mg/d，震颤明显的年轻患者适用。
2.金刚烷胺100mg/d，促进神经末梢释放多巴胺及减少多巴胺再摄取，适用于早期轻症患者。
3.左旋多巴制剂 包括多巴丝肼、卡左双多巴缓释片等，是目前控制症状最有效的药物，从小剂量开始（多巴丝肼125mg，2次/d），缓慢递增。
4.多巴胺受体激动剂 吡贝地尔缓释片50～150mg/d，盐酸普拉克索片0.375mg/d，逐渐增量。
5.单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂 司来吉兰5～10mg，2次/d，早期可单独使用或与多巴丝肼合用，治疗中期患者不易出现异动症或症状波动。
6.儿茶酚-氧基-甲基转移酶（COMT）抑制剂 恩托卡朋200mg，5次/d，可抑制左旋多巴在外周代谢，维持稳定的左旋多巴血药浓度，与左旋多巴试剂合用。
（九）糖皮质激素类药物
甲泼尼龙为常用的糖皮质激素类药物，分为针剂及片剂，具有强力的抗炎作用、免疫抑制作用及抗过敏作用，用于术后减轻脑组织水肿及急性脊髓损伤后脊髓水肿。缓解手术对脑组织造成的机械损伤及肿瘤浸润生长时对脑组织的损害，及用于多发性硬化症的急性危重期。根据临床需要，剂量范围较大。常见的不良反应有体液及电解质紊乱，胃肠道穿孔或出血，可产生精神紊乱，包括欣快感、失眠、情绪不稳、个性改变、严重抑郁，甚至明显的精神病表现，骨质疏松是长期大剂量使用糖皮质激素常见且不易察觉的不良反应。
（十）肌肉解痉药物
上运动神经元损伤的特点之一是肌肉张力增高，抗痉挛药物的使用是降低肌肉张力有效的办法之一，常用的药物以口服为主，必要时给予神经阻滞。
1.巴氯芬
通过刺激GABAB受体，从而抑制兴奋性氨基酸谷氨酸和天门冬氨酸的释放，抑制脊髓内的单突触反射和多突触反射，用于降低脑、脊髓疾病导致的肌肉痉挛。常用量15～80mg/d，根据患者的肌张力情况调整剂量。治疗开始时常出现日间镇静、嗜睡和恶心等不良反应，偶尔出现口干、呼吸抑制、头晕、无力、精神错乱、眩晕、呕吐、头痛和失眠。
2.替扎尼定
具有α 2肾上腺素能激动剂作用，能抑制天门冬氨酸释放，降低肌张力，用于脑与脊髓性痉挛状态。4mg/d起，逐渐加量至24mg/d，不良反应包括嗜睡、眩晕、低血压等，服药第1～6个月最好检测肝功。
3.乙哌立松
通过抑制γ-运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动，降低骨骼肌张力。常用剂量为500mg，3次/d。不良反应包括肌肉过度松弛、胃部不适、恶心、厌食、眩晕、嗜睡等。
4.A型肉毒毒素
通过阻断神经肌肉接头的兴奋性递质的释放，导致去神经作用，使肌肉麻痹松弛，用于治疗上运动元损害导致的局部肌肉痉挛，可以使用肌电图或者超声等设备辅助定位，对目的肌肉给予肌内注射，肌肉体积大小不同注射剂量不同。一般3～7天起效，维持3～6个月，与运动疗法、矫形器等联合治疗，疗效更好。不良反应包括局部肌肉无力，个别患者可能出现一过性的发热、不适、疲劳。
使用肌肉解痉药物的患者，康复治疗中注意观察是否出现肌肉无力、嗜睡、头晕等不适症状，观察解痉药物对肌肉张力变化的影响，如有异常，建议医生调整药物剂量。
二、手术治疗
部分神经系统疾病，例如肿瘤、脑出血、脑外伤及颅内脓肿等，如果有手术指征，通过手术治疗，可以取得非常好的疗效。神经系统疾病常见的手术包括颅内血肿清除术、肿瘤及脓肿切除术、脑积水分流术、动脉瘤夹闭术、去骨瓣减压术、颈动脉内膜剥脱术，神经介入手术包括动脉瘤栓塞术、血管内支架植入术等。近几年随着神经介入技术的发展，血管内治疗成为一种缺血性脑血管病治疗有效的手段，机械性碎栓或者取栓治疗可以作为血管再通治疗的一种补充手段，目前在临床中的应用逐渐增多。另外，部分患者由于肢体痉挛严重者，可以考虑行神经根切断术，以降低痉挛。中晚期帕金森病患者药物治疗无效，可以考虑行脑深部电刺激植入术。
对于有颅骨缺损的患者，治疗前观察患者去骨瓣处的凹陷程度及张力变化，如果有明显膨隆改变，告知医生。嘱家属给患者佩戴有适当张力起保护作用的软帽，训练中避免枕压去骨瓣侧，避免脑损伤。去骨瓣面积比较大者，做翻身坐起及站立等动作时，动作缓慢，避免出现皮瓣下沉综合征。
三、康复治疗
在正确掌握康复治疗适应证的前提下，急性期康复在病情稳定后就开始，同时强调二级预防和主动性康复，在不同时期采用不同康复治疗方法，在恢复期强调以患者为中心的主动康复、任务导向性训练及强化生活实践能力的训练，结合新型康复措施的使用，并开展多学科、多专业协作，组织化医疗管理，建立三级康复网络。
（一）急重症患者的康复介入时机及禁忌证 1.康复介入时机
（1）血流动力学及呼吸功能指标符合以下标准，即可实施康复介入。
1）心率>40次/min或<120次/min。
2）收缩压（SBP）≥90mmHg且≤1 800mmHg，和/或舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg且≤110mmHg。
3）呼吸频率≤35次/min。
4）血氧饱和度≥90%，机械通气患者，吸入氧浓度（FIO 2）≤60%，呼气末正压（PEEP）≤10cmH 2O。
5）在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/（kg·min）。
特殊体质患者可根据具体情况实施。
（2）生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落的措施），也可进行康复治疗。
2.康复暂停时机
生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时，暂停康复治疗，详见表1-4-1。
表1-4-1 暂停康复治疗的生命体征参数
3.禁忌证
（1）存在其他预后险恶的因素，如严重的精神障碍、下肢静脉血栓形成、急性肾功能不全等。
（2）有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状。
（3）心脏疾病存在以下情况：2小时内体重变化±1.8kg以上；发生不稳定心绞痛；导致血流不稳定的恶性心律失常；确诊或者疑诊主动脉夹层；中度主动脉瓣狭窄未手术；心衰急性期。
（4）有未处理的不稳定性骨折、气胸等复合损伤。
（二）急性期早期康复 1.开始康复时间
早期康复的目的是预防失用综合征，包括肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、心肺功能下降等，并最大限度地保存残存功能。关于康复治疗开始的最佳时间尚无统一认识。2015年Bernhardt关于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后24h开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复。
2.康复强度
早期康复治疗的强度，依据患者的体力、耐力和心肺功能情况及相对的受益程度而定，早期宜采用低强度训练，不推荐在卒中发生后24小时接受高强度的超早期康复，并制订个体化的康复治疗方案，轻到中度的患者，在发病24小时可进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练量应循序渐进，必要时在监护条件下进行，条件许可的情况下，开始阶段每天至少45分钟的康复训练，适当增加训练强度是有益的。
3.康复原则
患者意识未恢复者，康复治疗包括协助促醒和残疾的二级预防，促醒的治疗原则包括原发病、基础疾病和并发症的恰当管理，保持良肢位，关节被动活动，包括痛、听、视、味、触、嗅、前庭、电等多种感觉刺激输入及正中神经电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等神经调控技术，康复措施均是被动的。
如果患者神志清楚，尽早开始主动性康复训练。
（三）预防并发症
适当的康复锻炼可以预防压疮、关节挛缩、深静脉血栓、肺部感染和泌尿系统感染等并发症，2016美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南详细提供了脑卒中后常见并发症的防治建议，详见表1-4-2。
表1-4-2 2016美国心脏协会/美国卒中协会指南并发症的预防与治疗
（四）恢复期主动性康复、任务导向性训练及强化康复
主动性训练的最关键项目之一是任务导向性训练，通过重复性任务导向性训练使神经网络产生持久性生理改变，这些持久性改变包括突触重建、轴突发芽、血管生成和潜在的神经再生建立特定的神经联系，和运动学习及运动功能的行为改变。
任务导向性训练确定训练参数包括训练数量、频率、持续时间等，其中数量的量化包括主动训练的持续时间及重复次数，只有持续不断的重复完成具有挑战性的任务才能促进皮层重组及技巧性动作的获得，因此恰当的训练的难度非常重要。频率和持续时间也是二个重要参数，数据主要来自于强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）的研究，对51个关于CIMT的随机对照研究进行综述，常用的运动时间为每天6小时，共10天为一个训练周期，或者每天1小时，每周3天，共10周为一个周期，其他的参考数据暂时没有达成一致。
（五）多器官功能障碍及个体化康复
制订个体化的康复方案是实现患者功能最大恢复的关键。必须注意患者多系统功能障碍的共存问题，根据患者的发病阶段、损伤程度、功能恢复情况、体力和耐力及内科疾病，确定治疗方案。
（六）整体康复
神经系统疾病的损伤导致多种功能障碍，包括运动功能、感觉功能、语言吞咽功能、尿便障碍、认知障碍等，针对患者存在的所有功能障碍，给予评估，并制订全面的康复方案，使患者全部功能障碍得到整体康复。以脑卒中为例，详见表1-4-3。
表1-4-3 2016美国心脏协会/美国卒中协会脑卒中功能障碍康复治疗推荐
（七）身体-活动-参与三个水平的全面康复
疾病康复的最终目的是患者个体活动能力和社会参与能力的提高。在WHO颁布的国际功能、残疾和健康分类中，做了全面的规定，如活动能力包括学习和应用知识、完成一般任务和要求、交流、移动、生活自理共5项，参与能力包括家庭生活、人际交往和人际关系、主要生活领域、社区、社会和居民生活等四项，因此除了器官的功能要进行评价之外，必须对个体的活动能力和社会参与能力进行评价，需要从身体-活动-参与三个水平进行全面的康复，忽略了活动和参与的康复治疗是不全面的。
（八）基于神经修复的康复治疗的使用
功能的改善来源于神经修复，在神经损伤的最初阶段，神经组织有自行恢复的能力，损伤部位不同，自行恢复的时间及程度不同。在修复期内，神经组织有最大限度的自我修复能力，也是给予康复治疗措施的最佳时期。与神经修复相关的康复治疗方法如下：
1.小分子和生长因子
某些小分子可以直接调节一些特定的神经轴突，如增加血清素或单胺能受体的敏感性；生长因子在神经发育和自发修复过程中起着非常重要的作用，是促进神经功能改善的一种重要手段，如造血生长因子，表皮生长因子等，可能通过轴突竞争，促进关键蛋白合成、轴突传递等方式促进神经修复。
2.细胞疗法
诱导的多能干细胞、胚胎干细胞、内皮祖细胞等外源性细胞可以促进卒中后神经的修复，也有试验证实骨髓基质细胞在卒中后1个月内注射能够安全有效的改善卒中后的残疾状况。
3.中枢性电磁刺激
损伤侧半球的抑制能力降低，从而未损伤侧大脑半球的活性增加，降低了半球间的偏侧支配性。重复性经颅磁刺激可以增强损伤侧皮质区域的活动，或者降低过度活化的非损伤侧皮质的活性，经颅直流电刺激通过调节双侧大脑皮层的兴奋性可以提高卒中后的运动功能改善。
4.辅助器具治疗
包括体外器具及植入体内的辅助器具治疗。部分器具是通过代替受损的神经系统来发挥作用的，比如脑机接口技术，部分器具是提高残存的神经系统功能，如康复机器人、神经假体、功能性电刺激等。机器人是一项很有发展前景的康复治疗辅助手段，它的优势在于可以使患者以一种正确的方式连续训练相当长的一段时间不产生疲劳，并且这种治疗可以程序化，可以进行远程电子监控康复治疗，还可以考虑进行机器人疗法与另一种疗法的联合使用，比如结合药物、电刺激等理疗等。
5.任务导向性及重复性训练
首先，有针对性的重复训练对于神经损伤后的修复有着极其重要的作用。行为训练可以影响药物干预的疗效。其次，任务导向性和重复性训练对于恢复患者的日常生活自理能力具有重要作用。基于运动系统的训练方法包括双侧训练、减重训练、肌电触发式肌电生物反馈训练、协助性被动活动、控制性变速训练等，训练的强度和内容影响治疗效果。强制性使用疗法对于避免患手的失用具有重要意义，经过2周的训练，将会产生一定程度的功能改善，并且这种疗效持续2年后仍存在。
6.想象疗法
有研究证明，通过想象疗法可以活化脊髓损伤患者的执行相应的运动功能的脑组织区，从而帮助改善运动功能。
（姜永梅）