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第一节 哮喘
哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎性因子参与的气道非特异性慢性炎症。
哮喘的严重程度是决定孕期预后的重要因素。妊娠期能有效控制哮喘，则母儿预后良好。反之，有一定的母儿死亡率。
遗传和环境因素是主要致病因素。
一、风险分级 （一）红色
1.哮喘急性发作期（重度）。
2.危重病情上报范畴 哮喘急性发作期（危重级）。
（二）橙色
哮喘伴轻度肺功能不全。
（三）黄色
无需药物治疗、肺功能正常。
二、诊断方法 （一）病史
以往有哮喘发作时，多与接触过敏原、冷空气、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（二）临床表现
1.症状反复发作性喘息，伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天用支气管舒张药后缓解或自行缓解，也有少部分不缓解呈持续状态。
2.体征发作时两肺听诊闻及弥漫性哮鸣音，肺部有过度充气表现（胸廓前后径增大，横膈下降），叩诊过清音，呼吸音减弱。
3.哮喘分期
（1）急性发作期：症状突然发作或症状加重，根据发作时严重程度分轻、中、重和危重4级。
1）轻度哮喘：步行或上楼时呼吸增快，焦虑，双肺散在哮鸣音，血气和肺通气功能正常。
2）中度哮喘：稍事活动感气短，焦虑，有三凹征，心率快，奇脉，弥漫性哮鸣音。
3）重度哮喘：休息时感气短，不能平卧，端坐呼吸，烦躁，大汗淋漓，心率、呼吸增快，哮鸣音。呼吸性和/或代谢性酸中毒。
4）危重级：嗜睡，意识模糊，哮鸣音弱，脉搏慢、不规则，pH低，严重低氧血症和高二氧化碳血症，酸中毒。
（2）非急性发作期：患者虽无哮喘急性发作，但在相当长时间内仍有不同频度和程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴肺通气功能下降。
（三）辅助检查
1.血常规过敏性哮喘可有嗜酸性粒细胞增高。
2.痰液检查可见较多嗜酸性粒细胞。
3.肺功能检查 妊娠期进行无创肺功能检查，可以了解病情严重程度及治疗效果评估。
4.动脉血气分析
（1）轻度哮喘发作：PaO 2和PaCO 2正常或轻度下降。
（2）中度哮喘发作：PaO 2下降，PaCO 2正常。
（3）重度哮喘发作：PaO 2明显下降，PaCO 2升高，出现呼吸性酸中毒和/或代谢性酸中毒。
（4）危重级：pH降低，严重的低氧血症和高二氧化碳血症。
三、治疗原则
（一）呼吸内科、产科联合治疗，共同监护
（二）呼吸内科
妊娠期哮喘治疗目标：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，尽可能避免药物对胎儿的不利影响。治疗重点是强调妊娠期用药控制哮喘的重要性。
1.轻度哮喘 口服或吸入平喘药，舒张气道平滑肌。如β 2受体激动剂喷雾剂。
2.中度哮喘
（1）及时吸入速效β 2受体激动剂喷雾剂以尽快控制症状。
（2）吸氧。
（3）必要时短期加用全身激素。
（4）定期监测生命体征、血气分析。
3.重度及危重哮喘 哮喘发作后经积极治疗仍无改善，及时给予有创通气，以维持氧分压在60mmHg以上，血氧饱和度在95%以上，同时实施补液、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、给予激素及茶碱类药物。
（三）产科处理
1.轻度和中度哮喘无产科指征者可经阴道分娩，重度与危重级者应剖宫产。
2.平时规律使用激素或妊娠期经常使用激素者，分娩时继续使用糖皮质激素。
四、评估与管理 （一）孕前评估
产科与呼吸内科共同评估，哮喘未控制好，应接受以吸入型糖皮质激素为主的规范治疗使哮喘达到临床控制后才可受孕。
（二）孕期管理
1.避免交叉感染，避免过敏原接触，防治哮喘反复发作。可以继续使用吸入型糖皮质激素。
2.重视定期三级医院产前检查，了解孕期发作频率、用药频率。发作频繁者，需定期随访肺功能。
（三）产时评估
分娩期与内科共同监控，重度和危重级哮喘者，<26周应当终止妊娠，>28周积极治疗后应尽快终止妊娠。阴道分娩者密切观察产程进展，给氧、动脉血气分析，缩短产程、阴道助产。
（四）产后指导
产后继续呼吸内科产科随访。产后持续激素治疗者建议人工喂养。产科随访。