六经辨证的具体讨论，就是要讲一些具有代表性证候的证治，这是《伤寒论》最核心的内容。太阳病又是《伤寒论》中最重要的内容，今天就是要讨论《伤寒论》中最核心最重要的内容：太阳本证的证治。学了《伤寒论》如果连太阳病本证的证治都不知道就该不及格，临床医师可以不喜欢用桂枝汤，但不能不会用。这是作为中医从业人员最基本的素质要求。

作为太阳病本证最重要的两个病证，一个就是太阳中风，另一个就是太阳伤寒，今天讨论太阳中风。

太阳中风表虚证，简称太阳中风证，通常又称为桂枝汤证。桂枝汤证不是一个标准的证名，是一个习惯的称呼。在《伤寒论》研究中如果不做说明，提到桂枝汤证原则上就是指的太阳中风证。这是《伤寒论》研究中的一个约定俗成，提醒大家注意。

太阳中风表虚证正局证治，正局就是标准类型，证治就是辨证论治的简称。

太阳中风证的典型表现是太阳病的典型表现加上汗出、脉缓。

这两个症状就是根据太阳中风的代表性条文，《伤寒论》第2条： “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”提出的。对比一下，可知汗出和脉缓是没有在太阳病的典型表现中出现过的。至于恶风，可以认为属于恶寒一类。

汗出。

汗出是太阳中风的标志性症状。要诊断太阳中风证，必须有汗出。从必不可少这点来看，也可以将汗出作为太阳中风证的主症。

首先讲这个汗的几个特点：第一，这个汗是小汗，是“ 汗出”。第二，这个汗是温汗，既不是热汗，也不是冷汗。这个汗不是由里热蒸腾而出，故不是热汗；也不是由于阳气不足，卫外不固的汗，故不是冷汗。这个汗是由卫外不调出的汗，故是温汗。第三，这个汗是间断的，不是持续的。因为它是不调，并不是把门大开，是似开不开，似关不关，因此它是间断出汗。第四，这种出汗与发热之间有较密切的关系，这实际上是对间断出汗的一个补充说明。当发热到一定程度时就出汗，汗出到一定程度，发热就降低，发热间断以后汗出就终止。故这种汗可以简化称为“发热汗出”，它的特点是上述四点：小汗、温汗、间断汗与发热有密切的关系。

疾病的现象是邪正斗争的外在反映。

先从“邪”这个角度来看汗出，太阳病是由于邪从皮毛而入影响了卫气的生理功能所出现的证候，也就是说太阳病的核心问题就是卫气闭郁，只不过我们平时不这样表述，平常称为营卫不调。而实际营卫不调的重点在卫不调，卫不调的重点在卫气闭郁。既然是邪气影响到卫，那么就有可能影响到卫气控制汗孔开阖的生理功能。汗孔开闭失调，不需要它开的时候它开了，就有可能出汗。出汗需要三个条件：第一个条件是津液，津液是生成汗的基本来源。第二个条件是阳气，阳气是生成汗的必要动力，要有阳化气，津液才能转化为汗。第三个条件是汗孔要开。太阳病作为外感疾病的初始，人体的阳气和阴津都是比较充足的。因此只要汗孔一开，汗就会出。故从邪气这个角度来讲，汗出就是邪气干扰了卫气的生理功能，特别是卫气主司汗孔开闭这个生理功能所出现的现象。

从“正”这个角度来讲，“发热汗出”的本质就是正气外出抗御病邪的现象。照理说发热汗出以后病就该解，但是这个太阳中风的患者发热汗出以后病并没有解。为什么呢？患太阳中风的患者正气相对不足，即正气偏虚。注意：不是虚证，它是实证，是实证中正气偏虚的一个类型。正气偏虚，那么卫气抗御病邪的能力就不够，不能够达到持续祛邪外出的目的，所以发热汗出而病不解。按照《伤寒论》中桂枝汤方后注中所示，标准的祛病的汗出应该是：“（汗出）令一时许”，即持续汗出需要一定的时间，约两个小时。汗出病不去，是卫气不足，不能持续祛邪外出。另一个方面来说，营也有责任。卫气之所以不能持续抗邪外出，可能是卫本身的问题，也可能是营不能够支持卫持续地抗御病邪。总的来说，这个汗出是由于邪气的干扰使卫气的功能失调，在闭郁的基础上出现了开泄的一面。注意：闭郁是基础，开泄是特征。第二，这个患者有偏虚的倾向，由于偏虚导致了营卫之间不谐调，不能持续地鼓舞正气抗御病邪，所以出现了“汗出而病不解”的现象。

脉缓。

脉缓，结合已知的脉浮，那么就应是脉浮缓。从邪气的角度来讲是邪气侵犯了人体肤表，浮脉主在表。从正的角度讲它是体内正气奋起抗御病邪的现象。脉提示的是体内气血运行的状态。浮脉提示体内气血外出迎战病邪。如果患者体质偏虚，正气奋起无力，那么这个脉就可能浮不起来。临床上切记，出现沉脉不一定不是太阳病。这个缓不是二十八脉中“小快于迟”那个缓脉，讲的不是至数，而是力度，是说这个脉的有力程度比紧脉要低一等。若紧脉是第一等有力，那么缓脉就是第二等有力，注意它不是无力，而是有力的程度低于紧脉。这个现象说明了两点：第一，单纯从闭郁的角度上来看它比紧脉的闭郁程度要差一点，因为它在闭郁之中有开泄的一面；第二，正是因为它会出汗，汗出就消耗人体的津液和阳气，正气损伤的程度就要比太阳伤寒重一些。概括起来说，就是太阳中风是太阳病中闭郁状态中有开泄特点的一种类型，是正气损伤程度稍重的类型。

综上可知太阳中风的病机是风寒袭表，卫开营泄。也可以概括为营卫不调，卫开营泄。但应注意，风寒袭表，营卫不调是第一要义，即首先是闭郁然后才是开泄。和所有的太阳病一样，它的基本病机是卫气闭郁，卫开营泄只是强调它以开泄为特征并不是说它以开泄为主。

说到这里有必要看看太阳中风的代表性条文，《伤寒论》第12条： “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这个条文中的“阳浮阴弱”的含义就是“卫气闭郁，卫开营泄”，卫为阳，感受外邪，外浮以抗邪，故热自发；营为阴，津液从属之，营阴外泄，即津外泄而为汗。

方有执等认为“阳浮而阴弱”是讲脉。至于如何看待阴阳，中医界是有分歧的，就不细说了。张仲景在《伤寒论•辨脉法》第11条说： “阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”很显然，张仲景认为，在典型的太阳中风，其脉也是阴阳俱浮缓，没有区别。第12条既然是太阳中风的代表性条文，当然也应与《伤寒论•辨脉法》第11条一致。方有执的观点固然与其认为《伤寒论•辨脉法》参有王叔和之语，不深究有关。还有为“浮”字之误解，认为“浮”就是说脉。其实在中医学中“浮”还可以解释为卫气的外浮。《素问•生气通天论》：“因于寒……神气乃浮。”王冰就注为：“卫气外出以应之也。”

再看第95条： “太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”　“荣弱卫强”，又作“卫强营弱”。“荣”“营”相通。卫强就是卫实，太阳中风主要是卫受邪，卫失调，故称卫实。汗出是营阴的外泄，加之营本身未受邪，故相对卫而言为虚。

据此，太阳中风的治法是解肌祛风，调和营卫。既然是卫气闭郁就应该用解表法。解表法，我的看法就是直接使卫气闭郁状态得到解除的方法。既然基本病机是卫气闭郁，就应该用解表法，既然是感受风寒病邪引起的，就应该用辛温解表法。但是注意两点：第一，既然它是在闭郁之中有开泄的一面，就不应该用强烈发散的辛温解表法，而要用发散力不强的辛温解表法。第二，《伤寒论》治疗的最高原则就是扶正祛邪，就像打仗一样，打击敌人保存自己。对太阳中风的治疗要求使用具有较强的扶正作用的辛温解表法。根据这种要求及《伤寒论》中的相关论述，故概括为“解肌祛风，调和营卫”。祛风就是比散寒次一等，即发散力不强，在第95条中将这一治法称为“救邪风”，救就是治的意思。解肌就是考虑扶正，就不是简单地直接发汗，是通过调整生理功能，鼓舞正气去和邪气做斗争，调整生理功能具体来说就是调整营卫的生理功能。解肌就是通过调整营卫的生理功能，达到扶正祛邪、解除表证的治疗方法。

太阳中风证的代表处方是桂枝汤。

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘

上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

现今《方剂学》侧重于讲药起什么作用，对于这个处方起什么作用，为什么会起这个作用。

在这里，为了深入理解桂枝汤，首先回顾与之相关的营卫之间的关系。第一，营卫同源：它们都以水谷之气为主要来源。第二，营卫同行：我这里讲营卫同行，并不否认异行，只是强调在异行的同时有同行的一面。卫气虽然行于脉外，但卫气在脉外的循行非常特殊，它是沿着六阳经经脉布散的。既然卫气行于脉外，那么为何又与阳脉紧密相关？那就是因为卫气虽然行于脉外，但它是与营气相伴而行。营卫既然是一个来源，甚至在演化过程中它们的主体部分都是相同的。即可以把营卫二气在一定程度上看作是一个气，只是卫气是这个气中偏阳的部分，营气是这个气中偏阴的部分。因此在中医学界早就提出来“营中未必无卫，卫中未必无营”，所以营卫既是异行的，也有同行的一面。第三，营卫互助：卫属阳，营属阴。“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”是阴阳的普遍规律，也是营卫之间的规律。第四，营卫互化：通过风府汇聚以后，卫气通过六阳经脉布散全身，进行发散。我们始终都要清楚卫气的生理功能是发散，卫气不发散就是病，卫气的生理功能实际都是在发散过程中实现的。卫气发散剩余的部分原则上进入脉中。卫气按阴阳的无限可分性又有偏阴的部分和偏阳的部分，偏阳的部分发散掉了就剩下偏阴的部分，这部分卫气就接近于营气的性质，主要进入脉中。《素问•太阴阳明论》讲“毛脉合精”就是卫气进入脉中与营气相合。正常情况下发散剩余的卫气进入脉中对营气进行补充。特殊情况下，比如说感受外邪，营中偏阳的部分就要出于脉外，形成卫气参加到抗御外邪的斗争中。这就是阴支持阳的具体方式的一种：转化为阳，转化为卫参与抗邪斗争。

桂枝汤方义重点讲这个处方如何通过调和营卫来达到解表的目的，如何体现了它是一个有比较强扶正力量而发散力不是很强的辛温解表剂。

桂枝。

《伤寒论》药名后注中称其“去皮”，有人误解是要将桂枝的皮剥去后用，所以医籍中可以见到有些人用桂心。这是完全从字面上来理解。在仲景的时代，肉桂和桂枝都叫作“桂”。“去皮”就是针对这种状况而言，说桂枝汤用的“桂”只能用桂枝不能用肉桂，要把那个肉桂皮挑拣出来。张仲景是认识到桂要分为肉桂与桂枝的先行者。

桂枝在本方中起三个作用：

作用一，桂枝能促进脾的健运。脾胃为营卫生化之源，桂枝促进脾的运化，就能从根本来源上促进营卫的化生。只有把营卫增强了才能真正说得上调整。

作用二，桂枝能够通行营卫。太阳病的主要问题是卫气闭郁，原则上，任何一个能使卫气闭郁解除的方法都能治好病，但一定要符合就近祛邪与因势利导两个原则才是好的方案。使用解表剂，直接使卫气通行，就是很好的方法。桂枝既能通行卫气又通行营气。营卫之间有一个同行关系，治疗卫气闭郁既可以直接通行卫气，又可以通过通行营气来达到通行卫气的目的。桂枝直接通行卫气的能力并不强，但是它有，这是今天《中药学》把它放在辛温解表剂的原因，我认为解表药就是能够直接解除卫气闭郁的药。但单用桂枝一般是发不出汗的，说明它通行卫气的力量不是很强，倒是它通行营气的力量较强，单用桂枝能够促进脉搏、血流的加快，脉搏的有力。营行脉中，脉搏的情况直接反映营气的情况。

桂枝通行卫气的力量不是很强，而太阳病的主要问题是卫气闭郁，即使太阳中风也是以卫气闭郁为基本病机，因此应该如何来看待桂枝在桂枝汤中的作用。

看待一个药物在一个处方中的作用要注意以下三点：一，要注意这个药物的相关作用，比如对于桂枝，不但要看到它通行营卫的功用，还要看它促进脾运化的作用、化气的作用；二，要注意这个药物与配伍药物的关系，在桂枝汤中特别是桂枝与芍药、生姜的关系；三，要注意这个处方组成的目的是什么，使用桂枝汤治疗太阳中风的目的就是需要一首发散力不强的辛温解表剂，就是需要一首有较强扶正作用的辛温解表剂，因此选桂枝作为主药是再恰当不过了。

有报道称，对感冒采用丹参注射液能活血化瘀，活血化瘀就要通行营气，通行营气就能使卫气的闭郁得到解除，但我不主张用这种方法，这是“戕害无辜”。病在表，在卫分，去动血是没有道理的。张仲景在《伤寒论》第106条讲述蓄血证的治疗原则时指出“其外不解者，当先解其外”；叶天士在《外感温热篇》提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血……直须凉血散血。”都是强调在外感疾病初期慎用活血药。

作用三，桂枝具有化气的作用。桂枝化气的作用是非常全面的，它能化五脏之气。这里讲与太阳病相关的两个方面：一是把营气转化为卫气；二是化膀胱之气。膀胱之气和解表又有什么关系？膀胱及其经络在卫气的布散中起着重要的调节作用。膀胱的气化功能正常，有利于卫气的正常布散。

桂枝在本处方中的以上三个作用可以归结为两点，一则通行卫气，二则补充卫气，而侧重于补充卫气，它通行卫气的力量是不强的。桂枝作为主药，恰好体现了有较强扶正作用且解表力不强的辛温解表剂这个要求。

芍药。

芍药在汉代同样没有分白芍和赤芍，它们的划分大概是唐以后的事。仲景本人也没分。从今天的主流意见来看桂枝汤中用白芍更好。

白芍在本方中有两个作用，为了和桂枝汤对应，把它拆成三个作用来讲。

第一，疏肝。疏肝的作用是保证脾的健运。肝的疏泄是脾运化的重要保障。木克土是生理的不是病理的。

第二，疏肝有利于气血的运行，那么它就有利于营卫的通行。白芍的强项在通行气、卫，弥补了桂枝的不足。

第三，白芍化营气。白芍与甘草相合通常称为酸甘化阴，具体在这里表现出来就是化生营气。化生营气体现了“善补阳者必于阴中求阳”，有人认为这句话仅适用于肾之阴阳是错的，所有阴阳都适用。要充分地化生卫气必须要营气充足。芍药在本方中是全面地支持桂枝的作用，不是跟桂枝捣乱。现在讲桂枝汤时多说桂枝要发汗，芍药会敛汗，故有此一说。桂枝汤的第一要义是解表，只不过它不是直接去解表，而是通过调和营卫去解表，但解表是它的目的。解表就是为了恢复卫气正常发散的生理功能。由此可见芍药在本方中的作用，至少主要作用不是收敛。如果非要说它有收敛的一面，可以理解为使卫气不至于过分发散，始终使营卫保持密切的联系。

现在中药学一讲酸味的药物就是收敛。虽然酸味的药物有收敛的一面，但显然不是只有收敛的一面。《素问•阴阳应象大论篇》说“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，第一句好讲，可以以桂枝汤为代表，大家都讲；第二句一般都遮遮掩掩不讲，因为不好讲。它其实是说酸苦的药物也有祛邪、发散的一面。酸是木之味，而木的基本特性是条达、舒展而不是收敛。过去在川西坝子，老年人若有一点小的伤风感冒，一般不吃药，会自己下一碗酸辣面，吃了盖上被子，睡一觉就好了。吃酸辣面而不是光辣面，就是体现了酸苦涌泄这一面。凉山地区彝族，酸菜汤既是他们的主要饮食也是他们的基本药物。在山上淋了雨，从外面回到家第一件事情就是烧火熬酸汤，有感冒治感冒，没有感冒预防感冒。俄罗斯民间治疗感冒用覆盆子，覆盆子是典型的酸味收涩药。西医解释这是因为覆盆子富含维生素C，中医的解释就是酸苦涌泄。学中医不要学得太死，既要看到它的次要方面也要看到它的主要方面，白芍在解表时，特别是与桂枝等阳性药配伍时，它的次要方面，它发散的一面就成了它的主要方面。

赤芍与白芍确实有区别。

用辩证法的观点来看，两个事物有区别就有联系，有联系就有区别。因此，当我们讨论两个事物区别的时候我们要注意到它们的联系，当我们讨论它们联系的时候不要忘了它们的区别。白芍和赤芍既然都是芍药，那么它们就有共性。至少在以下几点上是有共性的：第一，仲景当年既然没有区分赤、白芍，那么仲景不可避免地用过赤芍的桂枝汤，至少两者在治疗效果上没有显著差异。第二，从唐开始区分赤、白芍，从这个划分开始起就有争论，特别是围绕桂枝汤。主流的看法是用白芍，当然也有人是持赤芍的观点。最具代表的人物是许叔微，在他的《普济本事方》中讲到有一个人感受寒邪请诊于许叔微。许叔微言当行桂枝汤，其家人言已用桂枝汤但少效。叔微问汤中用何种芍药，病家曰是白芍，叔微言错，当用赤芍。遂再用赤芍做汤与之，果瘳。许叔微虽然错在两碗饭吃饱了，不认第一碗的账，不承认白芍，但至少证明了桂枝汤是可以用赤芍的。我从20世纪60年代初开始开中药处方，到20世纪70年代中期基本都是用的赤芍，因为当年白芍非常紧张，医院进点白芍原则上是给妇科用的。我基本上用了十几年赤芍的桂枝汤，一样有效。再造散方中实际有一个桂枝汤，主张用赤芍，也是受许叔微的影响。

生姜。

它在本方中的作用有三，跟桂枝差不多，只不过有些侧重点不同。

它的第一个作用是健胃，对应的桂枝的作用是健脾，都能够帮助消化。当然健脾的涉及范围宽，健胃的范围相对来说窄一些。

第二个作用能通行营卫，它的强项在通行卫气。单用生姜就可以把汗发出来。民间用红糖姜开水治感冒，它就是一个简化了的桂枝汤。生姜的发汗力很强，有人说芍药在本方抑制了桂枝的发散，其实本方发散力最强的是生姜，而不是桂枝。

第三个作用是化气。生姜也能化卫气，也能化膀胱之气。红糖姜开水的红糖补营气，生姜就是促进营气转化为卫气去发散。单用生姜开水的效果不如用红糖姜开水的效果好，道理就在这里。有些人利尿用生姜皮，实际上生姜本身也能利尿。利尿就是促进膀胱气化的一种治疗方法。

桂枝的作用一是扶助卫气，一是帮助卫气发散，桂枝的强项在扶助卫气。生姜也有这两个方面的作用，但生姜的强项在通行卫气。所以真正桂枝汤发散力量的强弱在生姜不在桂枝，可是仲景并没有把这个方叫作生姜汤，可见他的着眼点并不在于单纯的发散，因为要讲化气的能力桂枝显然要比生姜强得多。

大枣、炙甘草。

大枣、炙甘草概括起来有三个方面的作用。

第一，扶正。太阳病的所有处方都要扶正，而且桂枝汤中用了两个扶正的药物，加强了扶正的力量。

第二，炙甘草与桂枝相合是辛甘化阳，与白芍药配合是酸甘化阴，能够促进营卫的化生。它们不仅在源头上加强化生而且在营卫的具体生成上也能发挥作用。

第三，大枣可以看作是一个食品，是营卫化生的一个来源。当然单靠那几个大枣要化生充足的营卫显然不够，于是仲景就添了一碗热粥作为帮手。热粥是这个处方中化生营卫的主要来源。

桂枝汤这五个药相配确实符合了我们对于太阳中风解表剂的基本要求：它是一个发散力不强的有较强扶正作用的辛温解表剂。

注意：第一，它是有发散力的；第二，它的发散力不是很强，这一点体现在它的主药发散力不是很强，而且它用了比较多的扶正的药物，而且确实芍药有一点酸收的作用。第三，它的扶正力较强，除了大枣、炙甘草直接扶正以外，桂枝、芍药、生姜通过健脾胃也能够起到扶正的作用。

在中医界一说到桂枝汤，就说它是调和营卫之方。那还有哪些方是调和营卫的呢？当然首先它得是发散力不强的辛温解表剂，其次就是有较强的扶正作用的辛温解表剂。那么是不是只要是扶正祛邪这一类的方剂都是调和营气的处方？显然不是，还有一点就是要有养营作用的扶正祛邪剂，说得具体点就是要有桂枝、芍药或生姜、大枣、炙甘草两组中的任一组，或类似作用的处方都可以看作是调和营卫的处方。常见的比如，参苏饮、再造散就是，再有生姜红糖水、金水六君煎也可算。

下面我们说说桂枝汤的煎服法。

总的来说煎服法包括三个方面：第一，这个药剂如何制备。中医临床用得最多的是汤剂，故称煎法。第二，具体怎么服用。第三，相关注意事项，可称护理。我们着重讲讲桂枝汤如何制备，怎样煎煮。

桂枝汤的煎煮是用小火久煎，只煎一次。“小火”是在桂枝汤方后注中明确讲了“微火”。“以水七升煮取三升”，从用水量与取药量的差说明了煎煮时间。下面有两个参考数据来具体说明这个煎煮时间是多久。汉代的一升大致是200ml。也就是说古人与今人服用液体类的东西，适当的剂量都是200ml左右。有人用1400ml的水，药物的量也按汉代的度量衡来称量，煎煮最后取得600ml的药液用了56min。另外有一个算法，过程这里就不讲了，本方的煎煮时间是38min。就算是38分钟也要比今天通常所说的解表剂煎煮的时间长得多。故基本要求就是小火久煎。至于只煎一次，只能认为仲景时代中药资源很丰富。

今天在《中药学》和《方剂学》都认为解表剂要大火急煎，理由是如果小火久煎里面的挥发性成分就跑了。但是，中医学不认为解表剂解表的能力就来源于那个挥发性成分，至少四川人不这样看。传统四川煎药的药罐是没有盖子的，并不怕挥发性成分跑掉。那是什么在解表？我们探讨中医学问题必须从中国文化，从中医学本身来探讨，现代化我不反对，但是不能乱现代化。西医的解释不一定对中医适用，如果都适用那么中医就不必要存在，就是因为它解释不了，所以中医才有存在的必要。

中医学认为气为阳，味为阴。药物有气也有味，在使用药物时，有时是重在使用气，有时是重在使用味，确实可以通过配伍来进行选择，但这不是唯一的方法，至少还有三个方法。

第一，煎煮时间。如果一个药物我们重点在使用它的气，那么煎煮时间就要短，气为阳。注意这个气不是香气，是“四气五味”之“温热寒凉”之气，与香气没有直接关系。如果重点是使用它的味，那么煎煮时间就要长。这一个规则在《伤寒论》中得到了充分的体现。《伤寒论》中的汤剂从煎煮时间这个角度来讲，煎煮时间最短的是大黄黄连泻心汤。实际上它并没有煎煮而是用鲜开水（沸水）泡服，泡的时间很短，2～3min。这就是重点用它的气，清热消痞，这样方中虽然用了大黄，但大黄的苦泄作用表现不出来，服用以后不会出现泻下。四逆汤是一首回阳救逆的处方，偏重在用其气，在《伤寒论》中煎煮时间就短，以水三升，煮取一升二合，大约18min。这里请同学们注意，这里是讲用气用味问题，对于四逆汤怎么用大家一定要慎重。反过来《伤寒论》中凡是太阳病代表性的解表剂，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤都是久煎。相比之下，桂枝汤煎煮时间还算短，麻黄汤煎煮的时间还要更长，小青龙汤的煎煮时间比麻黄汤还要长一点。所以重在用气就急煎，重在用味就久煎。

第二个方法就是炮制加工。如果一个药物重在用它的气，原则上不加工炮制。《伤寒论》中有两个药物充分反映了这个问题。第一是甘草，整个《伤寒论》中仅两方用生甘草，甘草汤和桔梗汤治疗咽喉疾患，其余都用炙甘草。生用就是取其气，甘草本来是偏凉性的，生用也就是用它清热解毒的一面。炙甘草就重在用它的味，甘以缓之，甘以补之。白虎汤用炙甘草很多人不理解，但不要忘了扶正祛邪是最高原则，祛邪不要忘了扶正。另一个是附子，《伤寒论》中四逆汤类真正回阳救逆所用都是生附子，重在用它的气，温以回阳。反过来制附子多是用来治疗风湿疼痛、水湿停聚，取其“辛以散之”之味。

第三个是药物用鲜品还是用久贮品。这个原则在《伤寒论》中没有直接体现，有间接体现。如果一个药物重在用它的气就用鲜品，若重用味则宜久贮的。比如鱼腥草清热解毒用的是气，用鲜品就比用晒干了的还要好。很多草药医用草药起来的效果比药房里的药好就有这个道理。像这种药品，如果没有新鲜的那么也要用贮存时间较短的才好。又如鹿茸，是一剂较重要的补阳药。原则上要用当年采收的，但不主张乱用。清代皇帝常饮鲜鹿血是其短命的原因之一，入关以后气候不是那么寒冷了，仍照常饮鹿血，导致阴阳不平衡。反过来，二陈汤的半夏跟陈皮要用久贮，就是重在用它辛开苦降之味。由此可以推知二陈汤本身，寒证与热证都可以用，因为使用重点不在它的气，而在它的味；若再予加减，则更是寒痰热痰都可用。另外，按照传统中医书籍的记载，麻黄宜久贮，这就跟现代化的实验结果发生了冲突。现代麻黄的质量指标是以麻黄中的麻黄素含量高低为标准，通过这个标准来看，越新鲜的麻黄，麻黄素含量越高，质量越好。但中医使用麻黄不仅仅是使用麻黄素，因此以麻黄素含量的高低来评定麻黄质量的好坏是不正确的。使用麻黄重点在用它的味，辛以散之。前年我们几个高中同学在茶馆里品茶。一个人说今天下午回家煮点绿豆稀饭，做个凉拌黄瓜，众言清爽。另一位言他家那位不吃绿豆稀饭，吃了要拉肚子，但绿豆炖排骨吃了又不拉肚子。众言奇怪，问我为何。我言不奇怪，煮绿豆稀饭煮不了多长时间，绿豆的凉性还足，故吃了会拉肚子。如果绿豆炖排骨，没有两个小时下不来，绿豆的凉性去得差不多了，所以不拉肚子。另外一个例子，四川人平常少吃牛羊肉，但冬至节又都很愿意吃牛羊肉，而且要附片来炖，平常阴虚有热的人一样吃附片炖羊肉，吃了也不会出事。因为附片炖羊肉要熟，没有一个晚上煮不烂，经过这样长时间的蒸煮，附片的温性已经没有多少了。所以中医有它自身的理论体系，不能完全用今天的东西来套。

桂枝汤的服用关键在掌握药量，包括每一次的量和总量。

常规的服法是一日三次，每次汉制1升，即200ml。病轻的一次汗出病解就不再服了，不一定要尽剂，是药三分毒，通过服药达到阴阳平衡，达到治疗目的就行了。桂枝汤确实是具有较强扶正作用的，但它是解表剂。不要忘了桂枝汤的基本作用是发散，不要把桂枝汤当作一个补益剂。如果病重可以考虑加量服用。仲景提出来一个方法是值得参考的，即每一次服用的量并没有增加，但是缩短服药间隔，每2小时服一次，一昼夜可以把3付桂枝汤服用完。这种方法的好处在于便于控制，如果一次就把3付药喝进去，发现多了是拿不出来的。而缩短服药间歇可以连续观察，看到哪一次见效了，后面就可以停服了。这个方法不仅适于桂枝汤，麻黄汤、大青龙汤必要的时候都可以借鉴这种方法。以上是成人的服法。今天基本的做法是熬两次，因为熬一次确实又糟蹋了，熬三次确实没有这个必要。2岁以下的小儿我们主张只熬一次，服用不拘次数，一日五六七八次都可以，每次10ml就可以了。最简单的方法是把热好的桂枝汤放到奶瓶里，等娃娃一张口就喂，等他意识到是药的时候基本上10ml就已经服下去了。就这样训练几次，以后吃中药就不麻烦了。我治过的小儿最小11天吃桂枝汤，现在基本上吃中药就不麻烦了。

开完桂枝汤后一般要求患者熬30min左右。只有当认为辨证是准的，但是服了桂枝汤效果不好，就要求患者久煎，原则上就是40min，甚至可以达到50min。我自己吃药，我家人吃药都久煎。

下面说说服用桂枝汤的护理，也就是宜忌。

第一，是啜热稀粥一升余，也就是喝一汤碗稀饭，辅助解表。先服桂枝汤后吃稀饭，与今天解表剂的药食顺序恰好相反。今天解表剂的服用多是饭后再服，因病在上焦，先吃饭后喝药。桂枝汤反过来用，是因为这碗稀饭不是“饭”，它是化生营卫的原料，我称之为“桂枝汤伴侣”，它只能跟桂枝汤走。桂枝汤本身只有促进脾胃化生营卫的能力，而它化生不了多少营卫，方中几粒枣起不了多大作用，真正化生营卫的原料是这碗稀饭，热稀饭既容易消化又不伤脾胃。就像开机动车先要空车转一会儿，再把负重加上去，先服药让脾胃运转起来，再把稀饭这个原料加进去，营卫就产生出来了。如果先把稀饭加进去再来运转脾胃，就谨防把齿轮全部打烂。

第二，是温覆，就是盖被子。它可以看作是减少卫气的发散，实际上就相当于增加了卫气，所以温覆也可以解表。川西坝子老年人感冒了吃一碗酸辣面，盖上被子睡一觉就好的原因也是这个。温覆实际上也起着一个扶助卫气，帮助卫气与邪气做抗争的作用，所以它作为一种辅助治疗方法就是正确的，是有效的。但《伤寒论•伤寒例》中说“未有温覆而当不消散者”，就稍微说过头了。首先要肯定《伤寒论•伤寒例》所讲的基本内容与《伤寒论》六经净本之398条所讲的基本内容是一致的，都讲到了温覆，都讲到了温覆对于治疗太阳表证有效。有人主张《伤寒论•伤寒例》不读，因为《伤寒论•伤寒例》是王叔和写的。我的观点是《伤寒论•伤寒例》有可能是王叔和写的，但只要符合张仲景的学术观点它就是对的。就像现在许多中医名家的经验是徒弟整理的，我们关键是看它是不是符合他师父的学术观点，如果符合，我们也是要认账的。另外，从反面来看这句话确实说过了一些，事实上并不是所有太阳病睡一觉都好了。汉代的代表文体是赋，赋的特点就是夸张，因此张仲景也好，王叔和也好，有时说点夸张的话，也可理解。

第三，是食忌。总的来说是两个方面。首先，禁生冷、黏滑、肉面、奶酪、臭恶等不易消化或不清洁的食物。因为营卫的生化之源是脾胃，要治太阳病就要把脾胃保护好，如果没有保护好，不仅营卫化生不出来，甚至表邪还要内陷，所以第一个不要伤脾胃。以前都说中医禁忌多，现在有些中医也的确禁忌较多，我们附院就有，专门印一些小纸条，患者看完病就贴在病历上，仔细一看就基本上忌完了，只有喝稀饭。对于这个问题我们的基本观点是急性病禁忌从严，慢性病禁忌从宽。水谷首先是养人，然后才是害人。只要注意到了不吃不清洁的、不易消化的食物，其他该吃的还是可以吃。饿着肚子病自然好不了。慢性病为什么要从宽？你去吃三个月咸菜稀饭试一试。现在西医禁忌也多，今天早上一个患者看病问鸡蛋可以吃否，我答可以吃，患者说西医说胆固醇含量高，我说胆固醇是生命不可缺少的材料，拒绝胆固醇就是拒绝生命。任何一个事情，有利就有弊，不要过分夸大它的利也不要过分夸大它的弊。什么东西都是适可而止，过犹不及。另外就是禁发散的食物。有人就不理解，表证就是要发散，为什么要禁发散？这就叫作什么事情都要适可而止。卫气的基本生理功能是发散，但并不是发散得越多就越好。发散过多就伤卫气。所以什么事都要有一个度。既然桂枝汤这个处方已经考虑了这些因素，如果又吃发散之品来增加它的发散力，就有可能导致发散太过损伤正气。

首先谈谈桂枝汤发散能力的调整，着重讲如何增强其发散能力，知其增强则其反面就是减弱。临床使用中如何增强桂枝汤的发散力，有四个方法。

第一个方法是调整桂枝汤中药物的比例关系。桂枝汤中的桂枝和生姜都是解表发散的药物，可以称为阳性药物。剩下的三个药物，芍药、甘草、大枣，今天多放在补益药中，既然是补益药物它的发散力就不强，可以归为阴性药物。从调整比例这个角度看，增强桂枝汤的发散力有两个方法，一个就是增加阳性药物的比例，另一个就是减少阴性药物的比例。增加阳性药物是桂、姜都加还是只加一个，根据需要来定，如果觉得增加一个就够了，就只增加一个，如果两个都增加就要防止发散太过。桂枝去芍药汤可以看作调整比例的极端例子。桂枝加桂汤也属于此，只是《伤寒论》中的桂枝加桂汤用于奔豚，属于桂枝汤的非典型应用，这个问题等会儿还要讨论。

第二个方法是加入发散药，比如解表药。发散药包括解表药，当然不止解表药。仲景在《伤寒论》中最爱加的两个药就是麻黄和葛根。桂枝汤中加麻黄不等于就是麻黄汤，其中的关键在于麻、桂的比例关系，这个问题到太阳伤寒再讲。不要一见到麻、桂同用就说是麻黄汤，要构成麻黄汤，麻、桂必须有一个特定的比例关系。另外可以加半夏或陈皮，主要用它们辛开苦降之味，辛以发散，那么就可以增强桂枝汤的发散力，所以我们用半夏、陈皮不一定这个患者有呕吐、咳嗽、痰多，有可能只是为了增强它的发散力。

第三个方法是酌加宣降肺气或利水渗湿之品。这一种用法可以看作是整体观第三原理的具体运用。整体观第一原理是讨论人的生理功能时，要把人放到自然这个整体中去研究；第二原理是研究人某一个系统的生理功能时，要把它放到人这个整体中去研究。比如刚才讲桂枝汤的时候，我们要调和营卫，为什么要健脾，这就是因为营卫生化之源主要是依赖脾胃，这就是把调和营卫放到整个人体去考虑。所以辨证论治本身就包含了整体观。第三原理是在研究一个系统某一部分生理功能时要放到整个系统去考虑。卫气闭郁，卫气失调可以从两个系统来看。一个就是肺这个系统。肺主气属卫，要使卫气的生理恢复正常就要使肺的生理功能保持正常。所以适当地加入宣降肺气的药物使肺宣降功能保持正常，宣降有利于卫气闭郁的解除。如桂枝加厚朴杏子汤所加的厚朴与杏子就是这个例子，是通过肺气的宣降来帮助卫气闭郁的解除。桂枝加厚朴杏子汤的患者不一定伴有喘咳，“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。不一定这个时候就已经有喘了。既然是喘家，就说明此人肺气的宣降功能就有不正常，因此我们在用桂枝汤去解表时，酌加厚朴和杏仁既可以预防它演变成为喘，也有利于解表。这是从肺这个系统看。利水渗湿是从膀胱这个系统来讲。膀胱与膀胱的经络对卫气的布散有非常重要的作用，因此在治疗太阳病的过程中适当地用一点利水渗湿的药物促进膀胱的气化功能有利于卫气闭郁状态的恢复。为何讲“酌加”？桂枝汤作为一个辛温发散的处方，它的作用方向主要是向上向外，宣降肺气、利水渗湿的作用趋向都是向内向下。适当地用一点降的药物有利于升，过多地用降的药物就改变了整个处方作用的趋向性，故强调“酌加”。我治疗咳嗽一般不用止咳平喘药，特别是外感所引发的咳嗽。原因就在于这个气你究竟是要它向上向外还是向内向下？至于具体用什么，该用什么药是第二步的事，首先你要明确你今天面对这个患者要干什么。

第四个方法是配合和解少阳。它的理论根据是《灵枢•本藏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，分开来讲腠理对应三焦，毫毛对应膀胱。毫毛对应膀胱的实际意义就是膀胱及膀胱的经络对于调节毫毛中卫气的布散有重要作用，而三焦对于调节腠理当中的气有重要作用。而腠理中的气与毫毛中的气本是一气，所以三焦和膀胱共同对应腠理毫毛。所以在解表时，特别是针对太阳中风时配合和解少阳的方法有利于解表。我们可以这样来看：将桂枝汤与小柴胡汤看作一味药，它们配合在一在，可以起相须作用。

我用桂枝汤多做两处调整：一是把大枣去掉，增强其发散力。因成都地区湿气重，大枣滋腻易生湿，把阳气郁伏在内，郁而化热，故多见热象。二是把生姜变成干姜。按传统，药房都不备生姜，现代生活节奏又快，容易忘记自己加姜。这个方法是从日本学来的，因日本不产姜，其汤方中所用的姜都是从中国运过去的干姜，生姜不易保存。但要注意干姜的量是生姜的二分之一到三分之一。这个换用降低了发散力。这两处调整互相平衡，使桂枝汤的发散力基本上保持平衡。

这下我们来看看桂枝汤的临床应用。多数方剂的应用可以分为正用、借用和变用。

正用。

所谓正用，就是把桂枝汤作为一个解肌祛风、调和营卫的处方用来治疗太阳中风，包括太阳中风的变异类型和太阳中风的兼证都属于这个范围。比如说表里同病，按照《伤寒论》治则，表里同病首先考虑先表后里。如果这个表是太阳病就可以考虑桂枝汤，特别是当这个太阳病是太阳中风的时候。

借用。

所谓借用，就是仍然把它作为一个解肌祛风、调和营卫的处方来用，但是，不是用来治疗太阳中风，可以用于以下三个方面：

首先可以用它来治疗太阳伤寒。太阳伤寒与太阳中风最大的区别点从临床表现上来看，是一个无汗一个有汗；从病机的角度来看，一个是闭郁程度非常重，一个是闭郁之中有开泄。所以太阳伤寒的标准治法是辛温发汗，代表处方是麻黄汤。麻黄汤有较强的发散作用，容易损伤正气。作为太阳伤寒的患者，如果体质偏虚，不管是气虚、血虚、阴虚、阳虚，只要沾上一个“虚”，麻黄汤原则上就不太适合使用。既然有一个“虚”的因素存在，就应该增加扶正的力量，降低发散的力量，这就要用到桂枝汤。因为桂枝汤的定位就是一个具有比较强扶正作用的发散力不强的辛温解表剂。所以对于太阳伤寒如果沾了一个“虚”字，原则上要考虑用桂枝汤进行治疗。成都地区太阳伤寒我也经常遇到，但是麻黄汤我用得少，就是因为成都这个地方体质偏虚的多。叶天士讲“湿盛则阳微”，四川地区的湿邪比江苏地区还重，所以成都地区阳气偏虚的人占多数，所以在成都地区就不太适合使用麻黄汤而更多地使用桂枝汤去替代。

其次可以用于治太阳温病热不甚者。这里讲用桂枝汤治疗太阳温病并不是要求大家都用桂枝汤去治疗温病，而是首先告诉大家桂枝汤可以治疗温病；其次说明伤寒和温病不是对立的，是统一的。下面举几位温病学派的代表人物用桂枝汤的例子来说明。

第一个是吴鞠通，他在《温病条辨•上焦篇》第四条首先就讲了桂枝汤。《温病条辨》的前三条都没有方，所以第四条的桂枝汤就成了《温病条辨》的第一方。“太阴风温、温热、温疫、冬温初起，恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”温病学派称太阳温病为太阴风温。太阴风温，用银翘散，强调的是不恶寒而渴；而用桂枝汤时却没有强调这些，而强调的是恶风寒。这就告诉我们用桂枝汤去治疗温病的第一个要点是热不重。《温病条辨》是在清代写成的，这个时候药物的度量衡单位已经改成了“钱”。条文后列的桂枝汤桂枝用量是六钱，芍药用三钱，实际上是用的桂枝加桂汤，而且桂枝与芍药的比例比《伤寒论》中的桂枝加桂汤还重，是加强了桂枝用量的桂枝加桂汤。《伤寒论》桂枝加桂汤是桂枝五两、芍药三两，两者比为5∶3；而《温病条辨》桂枝汤是桂枝六钱、芍药三钱，两者比为6∶3，即2∶1，增强桂枝的用量就是增强了发散力。也就是说用桂枝汤去治疗温病的第二个要点是增强桂枝汤的发散力。第三，“煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。”这就是强调用小火久煎，重在用它的味，而它的温性已经降低了。概括来讲，根据《温病条辨》的记载，用桂枝汤治疗温病初起有三个要点：第一温病的热不重；第二要加强桂枝汤的发散力；第三要降低桂枝汤的温性。关于以桂枝汤作为《温病条辨》第一方的问题，坊间传闻吴鞠通因顾忌他人认为其抛弃经典，所以把桂枝汤抄在了《温病条辨》，作为有方有治的第一条。如果吴鞠通仅仅是抄《伤寒论》，就说不出来方后注中这些话，而且也不是用桂枝汤而是用桂枝加桂汤。不要认为桂枝加桂汤就仅能用来治疗奔豚气，桂枝加桂汤的本意是增强了发散力的桂枝汤，用来治疗太阳病，包括太阳中风、太阳伤寒、太阳温病。如果吴氏不是亲自用过，深有体会，就说不出方后注那席话。对桂枝汤吴氏强调的是要小火久煎，而对于银翘散吴氏言：“香气大出即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”吴氏把关键处点出来了，同样是太阴风温，偏寒的用桂枝汤要久煎，偏热的用银翘散要急煎。我对这个问题的看法是久煎为解表剂的通用煎法，急煎是银翘散的特殊煎法。强调所有的解表剂都要急煎的人恰好把这种特殊的煎法当作了一般的原理。“治上焦如羽，非轻不举”这种治法也是特殊情况，而不是一般原理。今天用麻黄汤、桂枝汤的剂量已经很轻了，按照《伤寒论》原书，桂枝用三两，按照换算规则，三两就是45g，肯定不符合“治上焦如羽”。桂枝汤本来就是解表药，用轻量也是解表药，用重量也是解表药。但是“治上焦如羽”中用来解表的药本来就不是解表药。从今天的《中药学》教材看不出这些问题。银花是清热解毒药，凉性药物的性质都是降。我们今天要解表，要发散，就要变降为升，因此就要用量轻，就要“治上焦如羽”，而且要大火急煎，轻清走上。因此它是一种特殊的煎煮法，不是普遍的。

《吴鞠通医案•暑温》：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解。先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。”清代的二两大概就是60g，不愈，干脆用八两，就是240g，但是用久煎，它的温性已经不强了。

《吴鞠通医案•伤寒》：“张，二十五日，今年风木司天，现下寒水客气，故时近初夏，犹有太阳中风之症。按太阳中风，系伤寒门中第一关，最忌误下。时人不读唐晋以上之书，故不识症之所由来。仲景谓太阳至五六日太阳证不罢者，仍从太阳驱出，宜桂枝汤。现下头与身微痛，既身热而又仍恶风寒，的是太阳未罢，理宜用桂枝汤，但其人素有湿热，不喜甘，又有微咳，议于桂枝汤内去甘药，加辛燥。服如桂枝汤法。桂枝六钱，陈皮三钱，白芍四钱，半夏四钱，杏仁三钱。”请注意：第一，桂枝六钱，白芍四钱，减去甘草、大枣。第二，陈皮三钱，半夏四钱针对湿热。第三，杏仁三钱针对微咳。本方首先倍用了桂枝，减去了甘草、大枣，是加强了发散力；其次加了杏仁宣降肺气以增强发散；第三加了发散药陈皮、半夏，也增强了发散力。

吴氏用桂枝汤的脉络可以看得很清楚，温病的另一大家叶天士虽不如这样清晰，但是大的方面我们仍然能够看得出。《临证指南医案•风温》：“某，阴虚风温，气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。”气从左升也就是肺气上逆，如咳嗽等，加杏仁是增强桂枝汤的发散力，加花粉提示患者有津伤口渴的临床表现，天花粉可以生津，并且有清热的作用，可以降低桂枝汤的温性。所以我们可以总结叶天士在使用桂枝汤时同样体现了：第一，增强桂枝汤的发散力；第二，降低桂枝汤的温性；第三，本病虽然是温病，但叶天士选用了桂枝汤而未用辛凉之剂，说明虽然这个病是温病，但它的温热之性并不甚。

“某，五十，形寒，咳嗽，头痛，口渴。桂枝汤去芍加杏仁、花粉。”与前案大体相同，去芍也是增强了桂枝汤的发散力。

“王，三一，脉沉细，形寒，咳，桂枝一钱，杏仁三钱，苡仁三钱，炙草五分，生姜一钱，大枣二枚。”本方为桂枝汤去芍加杏仁、薏苡仁。按桂枝汤的标准比例，甘草、大枣减量，加杏仁、薏苡仁就是用向上的宣散和向下的渗利结合起来共同增强桂枝汤的发散力量。

“某，五三。寒伤卫阳，咳痰（寒）。川桂枝五分，杏仁三钱，苡仁三钱，炙草四分，生姜一钱，大枣二枚。”标准的桂枝汤生姜、桂枝的用量是相等的，这里倍生姜，且去芍药，同时加了杏仁、薏苡仁。可以看出叶天士用桂枝汤还是体现了以上提出的三个原则。

后面3则咳嗽案与表有关。举以为例说明温病学派一样用伤寒方，只不过更多地体现在扩展运用。王孟英的《王氏医案》记载：“一少年骤患遗精……连服滋阴涩精之药，如水投石。孟英予桂枝汤加参芪龙牡，服下即效，匝月而瘳。遗精数日，形肉大脱，是脾败，非阴亏。炒粗桂木次入一钱，煨姜三钱，土炒甘草三钱，土炒潞党一两，土炒西芪五钱，大枣三枚，醋龙骨一钱，醋牡蛎二钱，同杵先。”这不是治表证，而是治里证。引这个医案的意思首先是说明温病学派一样用伤寒方，而且是扩展应用。另外本案中“土炒西芪”这个做法是能给我们以启示的。有一个奇怪的现象就是仲景在《伤寒论》这部分从来不用黄芪，而在《金匮要略》这部分很多处方都用了黄芪。为什么在《伤寒论》这一部分不用黄芪，因为它有一个固表的作用。解表就是要打破卫气闭郁，用黄芪固表就是和解表对着干。温病学派有意无意地察觉到这个问题，于是他们使用黄芪就做了变通，就是按他们的观点尽量降低黄芪壅滞的作用，增加黄芪的宣散、运行的能力，故用“土炒西芪”，土炒黄芪保留了黄芪补气的作用，避免或减轻了黄芪壅滞的弊端。另外叶天士有两个用法，一是用黄芪皮，二是黄芪去心。因为皮走表，避免黄芪的壅滞。因此请大家在治疗中注意温病学派的这个变通，注意仲景在“伤寒”这部分并未用黄芪。

第三，可以用来治疗杂病的营卫不调。前面曾提到太阳病的转归有三个。第一是愈，可以治而愈，也可以不治而愈。但是中医还是要治，是为了更好地保护患者的健康。第二是传变，太阳病由于种种原因，可以传变。注意传变不一定是因为误治，不要一说传变就是误治，这是不对的，疾病的发展是具有自身规律的，有时候甚至是不可抗拒的。从理论上讲太阳病可以转化为其他五经的病证，其中最多见的是阳明病和少阳病，因为毕竟实证转变为实证更常见。第三是叫病留太阳日久不解。也就是病机没有变，但由于时间太久，外感疾病转化成了内伤杂病。《伤寒论》第53、54条讲的就是这么一回事。

《伤寒论》第53条说： “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

患者常出汗，按照条文的行文及汉语表达的一般规则，这个出汗一般不发热，因为下面一条才讲发热自汗。本病与营气的关系不大，故称营气和，关键在卫气出了问题，是卫气偏虚，卫外不固，当然这个不固不是完全开泄，是闭郁之中有开泄。本证重点在卫气偏虚，不能正常地执行开阖职责。由于营行脉中，卫行脉外，我们通过调和营卫，使营气能够支持卫气就能够达到治疗的目的。这个条文的基本意思就是这样。本条文中的病不是外感疾病，是杂病。当然也不是所有汗出都用桂枝汤去治疗，也要辨证论治。但是如果患者没有明显的气血阴阳的虚损，仅是一个汗出，我们就要考虑营卫不调，用桂枝汤去治疗常会收到很好的效果。

《伤寒论》第54条说： “病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

“藏”与“脏”是古今字，脏无他病就是从内科辨证的角度来讲不存在其他的问题。此处的卫气不和实际上包括营卫不和，因为它有发热。发热就是所谓的“阳陷入阴”，是卫气的病变已经影响到了营气的现象。这是一个营卫不和发热自汗的病证。营卫不和，还是调和营卫，用桂枝汤去治疗。“先其时发汗则愈”，这个事已经有人写过一篇报道说：一个患者每天早上五点发热汗出，用了桂枝汤无效，这个医师又重新研读《伤寒论》，注意到了“先其时发汗”这句话，所以就要求患者改变服药时间，要求患者每早四点服药就见效了。但这样的患者我没有遇到过。我所遇到的发热自汗的患者按通常一日三次的服法就能取效。我读张仲景的书最大一个感受是，张仲景是说老实话的，有些解释可能不正确，但实际遇到什么问题，他是怎样处理的，都是实事求是地记录下来的。

变用。

所谓变用，就是不把桂枝汤作为一个解肌祛风、调和营卫的处方，而是当作另外一个处方去使用。桂枝汤的变用很多，这里讲三个最常见的。

第一个变用是把它作为一个温运脾阳的基本方来使用。前已述桂枝能帮助脾的运化，生姜能健胃，芍药能疏肝，也能间接助脾运，故桂枝汤今天来用，很多时候已不是用它来解表，而是用它温脾运脾的作用，关于这方面的深入讨论留到太阴病再论。

第二个变用是把它作为一个调和肝脾的处方。既然芍药能疏肝，桂枝能运脾，那么本方就能调和肝脾。通常说调和肝脾的代表方是逍遥散，它在本质上可以看作是一个小柴胡汤的演化处方，是小柴胡汤增加了健脾这一部分构成的，但从总体上来讲，这个处方还是偏泻，偏肝。而桂枝汤作为调和肝脾来讲是偏温，偏扶正，偏脾。《金匮要略》用桂枝汤治疗妊娠恶阻，就是妇人妊娠在两个月左右的时候清晨常常出现呕逆、不思食这些现象，常常收到很好的效果。如果从调和肝脾这个角度来理解就能深下去，如果仅从一个解表剂的角度来理解就很难深入。

第三个变用是把它作为一个温通心阳的处方来用。桂枝汤中有温通心阳最基本的结构：桂枝配甘草。《伤寒论》桂枝加桂汤用作奔豚的代表处方，本身就是将桂枝汤作为温通心阳的基本方使用。另外还有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，也是以桂枝汤作为温通心阳的基本方加减变化而成。

桂枝汤是适应范围较宽的一个处方，它既有较强的扶正力量又有一定的祛邪力量。但是再宽也是有一定范围的，所以它也有禁忌。这些禁忌也不是绝对的，是对典型桂枝汤本身而言，并不是说桂枝汤在这些方面就绝对不能用。从某些方面来讲医学的发展就是要打破禁忌，打不破禁忌，医学就没有发展。

《伤寒论》第16条说： “……桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”

这是桂枝汤最关键的一个禁忌。桂枝汤的发散力不是很强，如果是典型的卫气闭郁的太阳伤寒，桂枝汤不能用。注意：是典型的以闭郁为主的太阳伤寒。注意：仲景是“脉浮紧发热汗不出”连在一起说的。不要断章取义，以为汗不出的不可用桂枝汤，仲景没有这个意思。脉浮紧就提示邪实正实，体质壮实，闭郁也很重。如果光说汗不出，就存在正虚的因素，即使是太阳伤寒，如果它包含了正虚的因素，也应按太阳中风来治疗，而桂枝汤是可用的。

《伤寒论》第17条说： “若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

此处是以酒客为例来讲湿热较盛，特别是湿较重的患者。桂枝汤味甜，甜味就容易壅滞，就容易留湿，所以桂枝汤原方不宜使用。桂枝汤很好喝，小儿都可以接受，我开桂枝汤最小的小儿是出生后11天，照样吃。我有一个观点，固然良药苦口利于病，但不苦不是更好？我们治病，特别是儿科治病，还是要讲究口味。酒主要分为两类，一类是烧酒，一类是酿酒，如葡萄酒、啤酒就是酿酒，五粮液、茅台就是烧酒。烧酒是由酿酒蒸馏而来的。从生湿的角度讲酿酒容易生湿，烧酒相对来说不容易生湿。所以对于湿重的人，特别是四川地区的人，酿酒就更要注意。我常嘱患者不要喝啤酒。有些患者不相信，一个胃病的患者当面应承不喝，服药后缓解，第二天喝了一杯啤酒就犯病了，这下就汲取教训了。汉代的酒都是酿酒，烧酒要到宋代以后才出。桂枝汤味甘，对于这种伴有湿邪的患者，我们可以在其中加入除湿的药物去使用。前面讲吴鞠通用桂枝汤去甘草、大枣加陈皮、半夏就是这样。所以禁忌是讲大原则，并不是完全不能沾。我有一个处方是茵陈桂枝汤，桂枝汤健脾就能除湿，茵陈蒿清热除湿，还有一点升清的作用。所以说不是沾了湿，桂枝汤就完全不能用。

《伤寒论》第19条说： “凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”

这里其实是举例来说，也不是那么必然。桂枝汤毕竟是一个温性药，虽然久煎可以降低它的温性，但如果里热确实很盛的时候不要用，如果要用就要加一定量的清热药。如果热太甚了就不要用桂枝汤作为基础方，改用其他方作为基础方。比如古人在桂枝汤里头加黄芩，既有表证，又有郁热郁伏在内就可以考虑这个组合。

教材称为太阳中风兼证，我一般不这样称呼。因为这些证就是太阳中风，只不过这些太阳中风证与标准的太阳中风证的表现有所差异，我们在治疗的时候应该充分考虑这个差异，或者增强发散力，或者增强扶正的力量。而这些证也都仅仅是仲景做的一些举例。

教材写“项背强几几”我不认同。第一，我们学的时候老师就是在这个地方提起注意，要读shū，不能读jǐ。当时成无己本《伤寒论》在此处是印的“ ”，不是“几几”，照理林亿校正时就应该出注，既然没有出注，说明当时就是印的这个字，不是“几几”而是“ ”。

《伤寒论》第14条说： “太阳病，项背强 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

太阳中风有颈项强，本证“项背强 ”，一是强调部位扩展，二是强调程度加重。而本证仍是太阳中风，凡是“强”都是筋的病变，筋的转动不利就是“强”。这个筋主要就是太阳经筋。项背强就是太阳经筋不利，头不能正常转动。病机是卫气闭郁。现在本证“强”的范围及“强”的程度比桂枝汤证都加重了，说明本证的闭郁程度比太阳中风证正局也加重了，那么解决这个问题就是要增强桂枝汤的发散力。理论上讲，前述的增强桂枝汤发散力的方法都可以用，但加葛根有它的特殊性。葛根作为解表药加入桂枝汤中能增强它的发散力，解决卫气闭郁的问题；而且葛根能够促进津液的布散、升腾，能够比较好地解决项背强 的问题。后世研究提出葛根的作用范围可以是体表肩带区，从风府以下到两肩胛骨下缘以上，旁及两个肩关节。对于肩带区出现的拘急疼痛，葛根有较好的治疗作用，从中医理论来说，这个区域恰好是手、足太阳经循行的位置，它能使手、足太阳经的经筋不通畅解除。

葛根四两　麻黄三两，去节　芍药二两　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘　桂枝二两，去皮

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

在《伤寒论》原书中桂枝加葛根汤中有麻黄，但林亿根据全书的基本精神认为这个处方不应该有麻黄，“恐是桂枝中但加葛根耳”。林亿的这段话得到了大家的公认，成为了《伤寒论》不可分割的一部分。

本方说是桂枝汤加葛根而成，但实为桂枝汤减芍药一两加葛根而成。桂枝汤减芍药一两，就是为了增强桂枝汤的发散力。

葛根先煎是因为葛根体实致密，时间太短恐煎不透，不能充分发挥药效。

本方的煎煮时间比桂枝汤更长。

按照中医理论，宗气行于体表脉外的部分称为卫气。当在表的卫气闭郁不通时，完全有可能反过来影响到宗气，使宗气布散障碍。宗气布散障碍就会出现胸满。胸满就是胸中的阳气，具体来说就是宗气布散障碍而发生的现象。所以这个病证从本质上来讲还是卫气闭郁比较重而出现的。从一般原理来说，只要增强桂枝汤的发散力就能解决这个问题，事实上也是这样。仲景在此用桂枝去芍药汤作为举例，也有别一层意义。宗气外布不外两途，一是卫气，二是营气，现卫气闭郁，向内已经影响到宗气，影响到膻中。膻中与肤表比较也是里，疾病变化由表入里的一般规律是正气虚则病邪易由表入里。因此本证去芍药则加强本方辛甘化阳的作用，特别是温通心阳的作用，防止内入的邪气入心。如果套用叶天士的话，伤寒也有逆传心包，只不过是心，而不是心包。心是人的重要脏器，是在疾病发展过程中应尽可能避免邪气内入。或者说太阳病的治疗有两个目的，一是消除病机，二是控制病机。仅从消除病机出发，桂枝汤去芍药就等于增强了桂枝汤的发散力，可以不遵循而采用其他方法增强其发散力也可。若加上温通心阳，先安未受邪之地的目的，桂枝汤去芍药则难以取代。

《伤寒论》第21条说： “太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”

这里脉促，不能用二十八脉中的促脉来理解。二十八脉中促脉是脉来数而时一止。这里的促是一种特殊的临床现象。我们前面讲，浮脉有三种常见表现，其中第三种如木浮水，就是这里的促脉。这种脉首先察到是在中部，当把这个脉向下按到底，我们手抬起时，这个脉就跟随我们的手浮起来了，这种现象就是随指而起，即如李时珍《濒湖脉学》说：“浮如木在水中浮”。

第一种情况，浮到中部就终止了，即使手指再抬也不会再向上升了；第二种情况是它随着手指抬起可以升到浮部。第一种称为木浮脉，第二种我认为可称为“涩脉”。因为它的脉象不稳定，脉象有改变。这两种浮脉就叫作脉促，即急促浮起，说明虽然没有明显表证的现象，但从脉象上告诉我们，患者有向上抗御病邪的能力和趋势，至少可以视为表证，按表证处理。本方即桂枝汤将芍药全去，就不附方了。

《伤寒论》第22条说： “若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。

第22条突出寒，提示阳气不足，故加附子。但加附子的核心不在冷不冷。既然这个病证已经影响到了膻中，是由卫表而入里，疾病由表入里提示此人正气损伤的程度较重。既然正气损伤程度重，我们又要加强他的发散力，发散就要伤人阳气，卫气的生理功能是发散，卫气不发散，我们要发散，但是过度发散又会伤人阳气，这就是辩证法。这个患者既然有阳气偏虚的一面，但是我们又不得不增加发散，而增强发散的后果就是有可能伤人阳气，我们要解决这个矛盾就要一方面增强发散力，一方面又要增强扶正的力量，但不影响发散力，这个时候采取的办法就是加附子。附子在本方中起两个作用，第一，附子能回阳，首先回肾中的元阳，并通过回肾中元阳，来补充人体任何一个地方阳气的不足，包括胸中的阳气不足，卫外的阳气不足，它都可以补充。肾中阳气是全身一切阳气的根本。本证的重点是表证，不是里证。附子第二个作用在本方中就是发散。因此本方中加的是炮附子一枚。仲景在《伤寒论》中用生附子主要起回阳的作用，炮附子偏重在宣散，但它也有一定的回阳作用，是把回阳与宣散统一在一起，既补充了阳气的不足又解决了表证卫气闭郁的问题。

在临床应用时，主要掌握胸中阳气闭郁，而阳气又不足，同时又伴有下焦阳气不足，用来去诊脉法时常见寸、尺脉去者。

什么是来去诊脉法？我简单说一下，脉有来去，在《黄帝内经》《伤寒论》中都论及。《素问•玉机真藏论》载“故其气来盛去衰，故曰钩”；《伤寒论•平脉法》载“初持脉，来疾去迟”。我在这里利用了这个术语，但没有用其义。在把脉时，欲知关脉的来去，先按关脉，后按寸脉，在寸脉加压，注意关脉的变化，若关脉向寸向偏移就是来，反之为去。欲知寸脉的来去，则以关脉加压，注意寸脉的变化；若知尺脉的来去，则在关脉加压，注意尺脉的变化。

膻中是一个器官，但这个器官是依附于肺的，卫气闭郁影响到膻中，再进一步就会影响到肺本身，使肺失宣降而出现喘息、咳嗽。其根本原因是闭郁偏重，我们要增强发散力，而这个病证本身又影响到肺，使肺失宣降，那么这时我们增强桂枝汤发散力最简洁的办法是加宣降肺气的药物：厚朴、杏子。

《伤寒论》第18条说： “喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”

喘家，是说患者容易出现喘的现象，但现在不一定喘。这类人得了太阳中风，在治疗中由于考虑到其素来容易喘，第一，太阳中风要及早治疗，要适当增加本方的发散力，同时又防止喘的发生，即在桂枝汤中加入宣降肺气的药物。加厚朴、杏子不一定是出现了喘，它首先增强了桂枝汤的发散力，其次防止喘的出现，可以看作是一个治未病的方式。

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两，切　芍药三两　大枣十二枚，擘　厚朴二两，炙，去皮　杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。

桂枝加厚朴杏子汤方，前面桂枝加厚朴杏子汤已经多次提到，这里就不再多说。只提请大家注意，厚朴的用量是二两，杏仁的用量是五十枚，其用量都是偏少的。

前面已经谈到，成都地区伤寒的患者我常用桂枝汤。实际上我用的不是一个单纯的桂枝汤，我常用桂枝加厚朴杏子汤。因为既然是伤寒，那么闭郁就相对重，但是于正气虚，所以用桂枝汤作为基础方，并且增强它的发散力，同时加一点厚朴、杏子防止喘咳的形成。特别是对于一些“老齁包”易作喘、老咳嗽的老年人，用这种方式常可以控制疾病的发展，在使用时我常把杏仁改为郁李仁。

前已讲过伤寒头痛、发热、大便不通，是由于表气闭郁使肺气失宣降，再进一步影响到大肠就会出现大便不通的现象。面对这种现象我们仍然可以用桂枝汤加减，一方面使卫气闭郁解除，另一方面使大肠恢复通降。反过来适当用一点通便药物使大肠之气通畅，也有助于恢复肺的生理功能和解表。因此，常用郁李仁换杏仁。凌一揆先生曾讲到如何发现新药物和药物的新作用，他有一个观点，就是同一个科属同一个药用部位的药物常有类似的作用。杏仁、桃仁、郁李仁都是蔷薇科的种仁，今天中药学把杏仁放在止咳平喘类药中讲，把桃仁放到活血化瘀类药中讲，把郁李仁放到泻下类药中讲，实际上三个药物作用类似，杏仁的侧重点在宣降肺气，它也有通便、活血的作用。其他两者类推。在成都地区历来都产桃子，所以不缺桃仁。从我临床的第一天起就看到老师开麻杏甘石汤，改成麻桃甘石汤，一样有效。那时是无意识的代用，听了凌老的讲座，对于便秘的患者用郁李仁代替杏仁，就是有意识的代用了。所以有些时候我们要扩大视野，不要把药物看得太僵化，认为只有书上说的那几个功能。

《伤寒论》第24条说： “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”

这个病证实际上是桂枝汤证的一般性闭郁重证，这在临床上有时候是看不出来的，但有的时候我们可以从一些现象去推测。比如说这个患者恶寒、疼痛的程度重，可以提示我们他的闭郁重。仲景这条也是讲这个事。既然是太阳病初服桂枝汤，按照通行的规则我们可以认为是太阳中风，仲景用了一个桂枝汤，但患者服了以后没有好，反而出现了一些问题，这个问题又出得不大，是服了桂枝汤后反烦不解，出现了烦躁，很轻微，很短暂。若是这个烦躁是持续出现，我们就要考虑另外的问题了，是不是变成了阳明病了？通过这样一个现象告诉我们，这个病证诊断太阳中风没有错，但是发散的力度不够，它是太阳中风闭郁重证而不是典型的太阳中风证。那么我们增强桂枝汤的发散力就可以了。仲景在这里没有开方，但刺风池与风府也可以看作是增强发散力的方法。风府是督脉之穴，是六阳经脉交会的地方，针刺风府就是促进卫气的布散。风池是足少阳胆经之穴，足少阳胆经与手少阳三焦经两经是相通的，可以使少阳之气宣通。针刺风府就像在桂枝汤中加入了发散药，针风池就像在桂枝汤中加入了和解少阳枢机之品，以调畅三焦气机。如果用开方来治疗就是用一个强化了的桂枝汤。

注意这不是单纯的阳虚漏汗证，而是太阳中风兼有的阳虚漏汗证。前已述太阳中风的汗出应是温汗、小汗、间断汗。漏汗最核心的问题就是持续汗，这个汗也可能是小汗，但就是止不了。但太阳中风的这些临床表现可能还存在，这个时候可称为阳虚漏汗。如果病证再发展下去变成阳虚不固，这个汗也可能就变成冷汗、大汗了。这不是我们讨论的范围，也不用这个方法治疗。那么太阳中风的阳虚漏汗证既然有卫气闭郁，我们就要发散，既然有阳气不足，我们就要去扶助阳气。仲景也是介绍了一种方法，就是加附子，它既能够明显地增强扶阳的力量，又不去影响桂枝汤的发散力。

《伤寒论》第20条说： “太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

“遂漏不止”是说此汗由间断汗变成了持续汗，但仍是小汗，不是大汗。

“其人恶风”是太阳病一般的临床表现。

“小便难”和“四肢微急”说明了两方面的问题。“小便难”首先说明了津液损伤，因为汗出就要伤津，但是汗出，也要伤阳。落实到具体患者身上就看具体哪个方面表现得突出些，但是肯定两个方面都有。为什么“小便难”是阳气被伤呢？“气化则能出”，膀胱没有阳气去鼓动它的气化，小便就不能生成，即使生成了也不能排出。

“四肢微急”就是身强。凡是拘急不舒都是筋的病变，与“小便难”的病理一样，“四肢微急”的病理也是津伤和阳虚两个方面。但它与“项背强 ”不同，“项背强 ”是偏实，是卫气因闭郁而不能布散，不能温煦，而“四肢微急”是因为阳气不足不能温煦，偏虚。“项背强 ”是由于与卫气并行的津液不能布散而不能濡润，“四肢微急”是由于津伤不能濡润。拘急的问题中医理论认为是筋的病变，与肝有关。注意中医还有个理论：筋的病变与太阳有关，《灵枢•经脉》明确讲“太阳……主筋所生病”。那么在临床上如何来区分哪些筋病与太阳关系大，哪些与肝的关系密切？“太阳……主筋所生病”多指实证，也就是《金匮要略•痉湿暍病脉证治》中的痉病要用葛根汤去治疗的原因。总的原则是：如果这个“强”是以上部为主，如项背强，首先考虑太阳病；反过来，如果是下部的拘急，着重考虑肝的问题，偏虚。如《素问•脉要精微论》说：“膝者筋之府，屈伸不能……筋将惫矣。”本处“四肢微急”与项背强相比是偏在下部，虽然它与肝的关系不大，但是由于阳气和津液的损伤造成的，偏虚，不是实证。太阳中风兼阳虚漏汗证只讲阳是为了简化，实际上全称应该是太阳中风兼阴阳两虚漏汗证，但是中医在《伤寒论》的辨证论治中有倾向性，凡是阴阳都不足的病证原则上先扶阳后扶阴。因为病证的重点是阳虚，当先扶阳。桂枝加附子汤方加的仍然是炮附子。

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草三两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　附子一枚，炮，去皮，破八片

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。

《伤寒论》第62条说： “发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

注意这是太阳病兼营虚身痛证。发汗后出现身疼痛，不要把发汗理解成误治，这个过程我们可以称作试探，与前面的第24条“初服桂枝汤反烦不解”都是试探，是以治为试。人类对疾病的认识是逐渐深化的，集体是这样，个体也是这样。对集体，比如现在的甲流究竟有哪些临床表现还不是完全清楚的。对个体，一个患者得了病，我们对他的认识也是逐步深入的，不可能一眼把什么问题都看清楚了，就是仲景也不能，就像第24条“初服桂枝汤反烦不解”，仲景看到是太阳中风，但是就没看到是太阳中风的闭郁重证，所以患者服汤后还出现了反烦不解，仲景这才认识到它是一个闭郁重证，调整了方法。而本条，太阳病本来就有身痛证，如何来判断它是否兼有营气不足的问题，很困难。按照疾病发生发展的一般规律，表证初期出现身痛一般按表证处理不会大错。但是服药以后出现一个问题，汗出以后身痛不仅不减轻反而加重，那至少告诉我们这个患者不是单纯的表证身痛，是表证兼有营血不足，汗出以后损伤了津液，所以身痛的症状更加剧。或者原来没有身痛的，现在出现了。而这个加重的身痛或者新出现的身痛还有一个可能就是重新感受了风寒病邪，而且还很重。这个沉迟的脉就佐证了这个身痛是偏虚，是太阳中风偏重在营气不足。

桂枝三两，去皮　芍药四两　甘草二两，炙　人参三两　大枣十二枚，擘　生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，在《伤寒论》研究领域内可简称为新加汤，或桂枝新加汤。既然是营气不足，那么在治疗中就应重点加强扶营气，在桂枝汤中加大芍药的用量就是用其酸甘化阴，针对营气不足。正如《素问•阴阳应象大论》所说“阳化气，阴成形”，故要化生阴血，光用阴性的药物不行，因此就加了人参，就有点后世当归补血汤的意味，通过补气来帮助化生营气阴血，这也是整体观的一个应用，是整体观第二原理的运用。桂枝汤加了芍药、人参扶正，降低了桂枝汤的发散力。毕竟这个病证是太阳中风，太影响发散力也不行，故加生姜，就达到了既保持了桂枝汤比较正常的发散力，又增强了扶助营气的力量。为什么加生姜不加桂枝？前面已经讲过在桂枝汤方中桂枝有较强的化气功能，即把营气转化为卫气的功能，如果把此处加生姜换成加桂枝，那么由脾胃化生的营阴就会基本上被桂枝化成卫气而散失掉了，就不能达到养营血、润经脉的作用，这是仲景的一个示范，在综合考虑各方面因素后，既达到我们要达到的目的，补虚养营，又不影响桂枝汤的解表发散作用。

《伤寒论》中用人参很多，我认为《伤寒论》中用的人参原则上都是潞党参，不是用的真正的人参。原因之一，仲景的处方都是很廉价的，人参不管在现代或古代都是偏贵的，如果用人参，普通老百姓是吃不起的。原因之二，在《伤寒论》中出现了关于人参非常反常的现象。用今天的观点来看，如果是用真人参的话，应当用量重的地方，仲景反而少用，可以用量轻的地方他反而多用，比如新加汤中用人参用了三两，而四逆加人参汤人参仅用了一两。更奇怪的是，作为四逆加人参汤中的药物，两两配伍使用在许多的地方都有，如干姜附子汤、甘草干姜汤、附子干姜汤，但效果最好的参附汤却没用。就说明在当年由于种种原因，仲景没有用过真正的人参。讲这个事，就是想说《伤寒论》中所有的人参在今天使用中都可以用潞党参替代。我在临床上也很少用人参，特别是外感疾病。北京中医药大学，早先有一位老先生叫余无言，也有这个观点。他用的白虎加人参汤基本上是用潞党参。

太阳伤寒的典型表现可以说是太阳病的典型表现加上无汗和脉紧。

太阳病的典型表现中疼痛、拘急、恶寒在太阳伤寒表现得比较突出，因为寒主收引，寒性凝滞，这些症状就显得比较突出。

无汗。

无汗是太阳伤寒的特征性临床表现。要诊断太阳伤寒，必须有无汗的症状，从这点说无汗也可叫作太阳伤寒的主症。无汗的表现为严重的无汗，常伴有手臂外侧皮肤干燥粗糙。反映病邪袭表，阻碍卫气的正常布散非常严重。其病机为卫气闭郁，失去正常布散状态。

脉紧。

这里的脉紧就是脉浮紧。典型的脉浮紧，是寸关尺三部同见。这种情况在实际临床上比较少见，多见寸脉浮紧。紧脉本质上就是有力，什么是有力，很难有一个统一标准。张仲景从临床实际出发，将力度问题转化为动态问题，便于掌握。

《伤寒论•辨脉法》第12条：“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”

这段话是说：紧脉从动态上讲类似弦脉，但弦脉端直以长，居中不移；而紧脉即脉来围绕中心线左右摆动，如转索一样，故紧脉又叫脉来左右弹。这里的中心线，是一条假想线，若以桡骨缘和掌桡屈肌腱为基线，形成两条近似平行线，则其中位平行线就是中心线。紧与弦都是有力的脉象。弦脉居中不移，也需要有一定的紧张度，才能保持不移。但与紧脉相比，相对无力。这里附带说一下，许多医生临床中常说诊得弦脉，其实标准弦脉并不多见，因为标准弦脉要符合四个要件：长、直、细、均。长就是过于本位，超过脉位的上下边界；直就是既不左右偏斜，也不上下偏斜；细，就是脉来不大，但线条明晰；均，就是脉体均匀。

紧脉又分大紧与小紧，摆动幅度大的是大紧，摆动幅度小的是小紧。太阳伤寒所见之紧，应是大紧。太阳伤寒的标准脉象是大紧。紧为有力，从邪气来说是邪气盛实，闭郁卫气；从正气来说，是正气奋起外出抗邪，与邪气相争于表，出现一时性的壅滞现象。其病机是营卫不调，卫闭营郁，或者说风寒束表，卫闭营郁。

综合起来，太阳伤寒的病机就是营卫不调，卫闭营郁。因此其治法就是典型的辛温解表，或者说辛温发汗。代表方就是麻黄汤。

为了讨论方便，我们先讲讲《伤寒论》药物的剂量。一共讨论三个问题：第一个问题是《伤寒论》原书中药物的用量；第二个问题是药物用量的变迁；第三个问题是今天一般使用《伤寒论》方中药物的用量。

先说《 伤寒论》原书中药物的用量。《伤寒论》原文中药物的计量主要是用重量单位，使用了斤、两、分、铢等单位，单位之间的关系是1斤等于16两，1两等于4分，1分等于6铢。药物重量的基本单位是两。

汉代的1两是多少，有法定标准、替代标准、实用标准。法定标准有两个，一个是高级标准，即一个立方寸的金重1斤；一个是普及标准，即冬至日1升净水重13两。替代标准就是国家颁发的“标准权”，有点类似今天经国家度量衡管理机构验检的标准称。前面这两类标准对于一般老百姓来说都不容易办到，于是就产生了实用标准。实用标准就是借用小米来计量，又有两种方法。一种是比较精确的，就是用乐器中一个叫籥的去量小米，量两次的小米重1两，这也是“两”这个单位名称的来源，叫作合籥为两；把量一次的小米作两分，每一分的重量就是分，这也是“分”这个单位名称的来源，叫作分籥为分。另一种是比较粗放的，就是数小米，有说100粒小米为一铢的，有说120粒小米为一铢的，反正不是很精确，只要交易双方认可就行。

汉代的1两是多少？柯雪帆先生提出了一个数据，即汉代1两等于15.625g。有一定依据，只是我个人没有采用这个说法。柯先生的方法是到博物馆去称出土的汉代权，权身都铸有权重数，然后加以计算得出来结果。为什么没有采用柯先生的说法？原因有二：其一，柯先生称量的权未必是标准权。这些权在汉代就未必是标准权，今天我们到市场去看看，可能没有一台称是标准称，称量一公斤，有10g误差视为正常。汉代颁布流通的权可能也是这种情况。还有这些权在地下埋藏了好几百年、上千年，其重量肯定有变化。其二，柯先生的计算不符合近似计算的规则，称量权的实际重量均近似到克，因此，以此数值计算的近似值也只能精确到克。这样看来，不若用汉代1升水重13两来直接计算。汉代1升近似于200ml，1ml水的质量为1g，则200g除以13等于15.38，近似于15g，与今天一般认为汉代1两约等于15g相一致。

《伤寒论》中药物凡是以重量为单位的，我们均可以1两等于15g计算出来。比如桂枝3两就是45g，炙甘草2两就是30g。有些药物虽然是用的其他单位，比如升，我们也可根据《伤寒论》或其他古籍的记载计算出来。比如半夏，一般是用升作为计量单位，在小柴胡汤中是半升，在柴胡加芒硝汤中是20铢，用了重量单位。而在柴胡加芒硝汤中，小柴胡汤中其他药物都只用了三分之一，由此可算出半夏半升为二两五，即37.5g。

第二个问题是药物用量的变迁。古代度量衡的稳定是相对的，变化是绝对的。当然药物计量相对说来是稳定的，医药的传承在古代更多的是口耳相授，亲身经历。到了宋代，发生大的变革。首先是计量体系变动了。计量体系的变动，引入了钱这个新的单位，并成为药物计量的基本单位，单位体系为斤、两、钱、分、厘。1斤等于16两，两以下都是10进位。钱是一个实用标准，就是一个标准铜钱的重量。一个标准铜钱，从王莽定制以来就是五铢。因此，宋代的1两相当于汉代的50铢，汉代的1两为24铢，宋代的1两等于汉代的2两多一点，即约为31.25g。其次是药物的实际用量变动了。宋代是我国古代最富裕的朝代，也是当时世界上最富裕的国家，在医药卫生上事实上实行全民医疗，局方就有全民医疗的做法，要实行全民医疗，既要开源也要节流，所以从局方开始，将古方用量从以两为标准改为以钱为标准，《伤寒论》方，如桂枝汤的桂枝3两，改为3钱，余药准此。药物量减少了，也有疗效，相传下来，一直到今天。

20世纪80年代，国家对医药计量进行改制，一律使用公制。中药1钱原则上改为3.125g，桂枝3钱当改为9.375，当时一般省略为9g，在实际使用过程中不少人又改为10g。所以《中华人民共和国药典》出现不少药限量为9g，而现今的小包装药、免煎药许多都是10g装的。

第三个问题是今天一般使用《 伤寒论》方中药物的用量。实际已经讲了，归纳一下，就是《伤寒论》中的3两，今天临床上按比例缩减折算为10g，这不是说汉代的三两等于10g，而是说按照长期临床实践，事实上折算为10g使用。

还有一些药物在《伤寒论》中不是按重量计量的怎么办？当然有人也做过一些工作，比如实际称量。我认为实际称量有一个前提条件难以认定，比如大枣，你能否确定今天的大枣与汉代的大枣一样重。既然不能，可否用另一种方法来认定——即常用量认定。麻黄今天的常用量是3～10g，杏仁的常用量也是3～10g，而麻黄汤又是其代表方，麻黄汤中的麻黄今天缩减折算量10g，则杏仁今天在麻黄汤中缩减折算量也为10g。也就是说我们将杏仁在《伤寒论》中的用量70枚，大概估算为3两。

关于剂量问题我就说到这里。下面回到讨论麻黄汤的组成。

麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　杏仁七十个，去皮尖

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。

麻黄汤共由四味药构成，分为两个部分。

一部分是扶正的炙甘草，是全方的辅助部分。虽然只用了1两，但代表着一个法则，太阳病原则上要扶正，属于宽范围的弱针对性扶正；或者说，太阳病既受六淫之邪，其气必虚，针对这种虚也要扶正。当然，炙甘草也起着防止峻猛的麻、桂组合损伤正气的作用。

另一部分是麻黄汤的主体——祛邪。麻黄、桂枝、杏仁构成两个重要的药对。

首先是麻黄与桂枝这个药对。这是一个相须的药对。什么是相须，就是两味药作用相似，放在一起用，能起明显增强作用。从增强药物作用的角度说是必须放在一起使用的。两味药物作用完全相同，起不到相须作用，只能起相使作用。两味药物相似才能起相须作用，说明其差异部分可以互补，故能大大增强作用。麻黄与桂枝都是解表药，桂枝的强项是扶助卫气。而麻黄呢？现行教材说麻黄有三大作用：发汗、平喘、利尿，这种说法没错，就是容易使人觉得这是三个分别的作用。能不能将麻黄的这三个作用统一起来？这三个作用都与宣通肺气有关。宣通肺气，肺气宣则卫气宣，所以发汗；肺气宣，宣与通相反相成，有利于肺气降，肺气通降故平喘；肺气宣，水道利则利尿。仅说宣肺气通上焦，不能说明麻黄的全部作用。

有一个处方叫阳和汤，是治疗阴疽的代表方，方中用了麻黄，怎么看待其作用？有人说麻黄辛温解表，可用于疮疡。辛温解表药可用于疮疡，但不是所有的疮疡，而是阳性疮疡初起。可见麻黄的作用不仅宣通上焦，而是宣通三焦，当然重点在上焦。麻黄宣通三焦，给白芥子祛除皮里膜外之痰扫清道路，就是阳和汤用麻黄的着眼。

麻黄与桂枝配伍也是扫清道路，给桂枝托邪外出创造条件。这就是麻黄与桂枝相须的实际含义。就好像我们这间教室多了一张桌子，显得拥挤，要将其抬出去，一般要做两件事，第一件是将教室门打开，第二件是将桌子抬出去，麻黄就负责开门，桂枝就负责抬桌子。太阳伤寒的主要问题是闭郁太甚，因此开表就是主要方面，在这对组合中麻黄是主药，要重用。麻黄与桂枝的相须关系构成，不是只要两个药物放在一起就构成，还需要一定的比例关系，从《伤寒论》来看就是3∶2到3∶1，3∶2就是麻黄汤中的麻桂比，3∶1就是大青龙汤中的麻桂比。不在这个范围内，一般就构不成相须关系，而只能构成相使关系。

其次是麻黄与杏仁。两者的关系既有相使的关系，适量的杏仁通过宣降肺气，可助麻黄发散；又有相恶的关系，杏仁性降，诸子皆降，不利于麻黄的宣散。因此，在《伤寒论》麻黄与杏仁配伍，若欲增大麻黄的发散力，就要严格控制杏仁的用量。我们来看看下面三个处方：第一个处方是麻黄汤，方中麻黄3两，杏仁70枚，按通常用量对等大体与麻黄等量，即其比为1∶1。第二个处方是麻黄杏仁甘草石膏汤，麻黄的用量是4两，很明显是要增强其发散力，按其条文，其典型表现还有喘，杏仁有平喘作用，按一般人的想法，杏仁即使不随麻黄而增加，也至少保持不变，但张仲景却减少了杏仁的用量。麻黄从3两到4两增加了三分之一，杏仁从70枚减为50枚，大约减少了三分之一，因此麻杏比变成了2∶1。第三个处方是大青龙汤，麻黄从3两增加到6两，增加了一倍，杏仁从70枚减少到40枚，大约减少了一半，麻杏比变成了4∶1。

麻黄的使用注明去节，一般认为节有止汗作用。今天一般没有去节，也有效。

麻黄入汤剂要先下，过去讨论比较集中在去沫上，说法多样：有认为沫发汗力峻猛，有认为沫减低发汗力，有认为沫会造成呕吐。今天实际临床上并未见到有多大意义。倒是有人通过实验提出一个看法有助认识：就是麻黄只有单独先煎，其所含的麻黄素才能最大限度地溶于水。麻黄的作用不全等于麻黄素，但麻黄素至少在麻黄的功效中是起了作用的。

麻黄汤煎煮需用水为9升，取药量为2.5升，煎药过程中去掉了6.5升水。若桂枝汤的煎煮时间为56min，则麻黄汤的煎煮时间为91min。

太阳伤寒的证治的基本内容就讲到这里。

下面我们来看看太阳伤寒证治的代表条文。太阳伤寒的代表条文是《伤寒论》第35条，严格来说，第35条不是太阳伤寒最具代表性的条文。第3条也不是，因未出方，有证无方。仲景在论述外感疾病时，有时并不以一个基本类型为代表，而是用一个变异类型，通过变异类型来对基本类型有一个了解。

《伤寒论》第35条说： “太阳病头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

本条是对第1条太阳病提纲内容的扩展。扩展之一，从头痛扩展到头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，也是对第3条体痛的进一步说明。强调突出太阳伤寒疼痛的显著性、广泛性，反映了寒性凝滞的特征，也反映了疼痛的病机是卫气闭郁，而不仅仅是阻滞太阳经络；还反映了卫气闭郁不仅与膀胱有关，还与少阳三焦有关，三焦枢机不利，故有骨节疼痛，因少阳主骨所生病。

本条还反映了恶寒与恶风可互见，第3条言“必恶寒”，此言“恶风”，提示可以恶寒，也可恶风。恶寒与恶风的出现，在一定程度上反映了寒邪闭郁的程度，一般说来恶风闭郁轻，恶寒闭郁重。

本条也是对第3条“或已发热，或未发热”的进一步说明，提示发热也是太阳病的典型表现，只是太阳伤寒的发热比起太阳中风、太阳温病来要难见一点。

本条一共提到了八个症状：头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘，后世研究者为便于记忆统称为“麻黄八证”。“麻黄八证”的“证”应是“症”，是对第35条的简单概括，不是说太阳伤寒就一定有这8个症状。

本条并不是单一的太阳伤寒，而是太阳伤寒兼喘的变异类型。标准的太阳伤寒无喘，第3条就讲， “或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”并没有说到喘。正是因为本条有喘，所以这条的治法是辛温发汗，宣肺平喘。标准的太阳伤寒无喘，其治法就是辛温发汗。

本条并未言及脉。有人认为在第1、3条已讲到，故此处为省文。我认为，本条不是典型的太阳伤寒，而是太阳伤寒兼喘的变异类型。喘的出现说明此证已开始影响到肺，说明此证已不是典型的表证，表邪已有入里的趋势，表邪入里，在外的闭郁状态就可能缓解而脉不出现紧象，可能脉缓，也可能脉数，故仲景在此不讲脉。还有一种情况就是脉象有但不稳定，不能说定是哪一种情况，故不讲。

根据《伤寒论》的记载和临床所见，临床上服用麻黄汤解病可以出现以下几种情况：

第一是汗解。是服用麻黄汤后标准的解病表现，反过来说可认为此类患者的体质是标准的体质。今后如果再患太阳伤寒，仍可用麻黄汤治疗。

第二是战汗而解。战汗而解并不是说，服用麻黄汤后一定会出现寒战汗出。扩大来说，服汤后恶寒加剧，继而发热汗出都可以认为是广义的战汗透邪。恶寒加剧到一定的程度后还可出现寒战。战汗在太阳病可以出现，在少阳病可出现；在伤寒可以出现，在温病亦可以出现。《伤寒论•辨脉法》指出战汗的原因是“其人本虚”。叶天士关于战汗的论述与仲景所言基本是一致的，但角度不同。由于正气虚，故在战汗之前是正气聚集力量抗御病邪的准备期，在此时，阳气不能正常布散，恶寒可能更加剧，到一定的程度抗邪外出，发热汗出而解。对于加了一个“虚”字的太阳伤寒，原则上应该从太阳中风桂枝汤系的处方来治疗。今后若再患太阳伤寒，就要按这个思路来处理。

第三是衄解。卫气聚集在睛明穴处从寒化而变成涕，从热化损伤阳络脉而衄血。又营卫同行，衄使营气的闭郁解除，故可使卫气的闭郁也解除而解表，也可能衄而未解或解而未尽，按当时的情况来处理。应注意以下三点：首先衄的量应少，是点滴不成流，甚至鼻涕之中带一点血丝。其次，应该是黯红色的血，因为是因瘀滞而形成。三是衄后发热、头痛等闭郁之象可明显减轻甚至消失。符合这三条就是因表证的衄或是服解表剂后的衄，可以不做特别处理。若是表仍未解，可以再剂解表。若不是点滴而出，或是鲜红，或是衄后发热、头痛之症不减或反剧，就要考虑是否是热入营血之衄。仲景在后文指出，出现衄血是此人的体质明显偏阳盛，体质壮实。若这种人下一次再患伤寒，原则上不考虑标准的麻黄汤而是用强化发散力、具有一定清热力的麻黄汤，即大青龙汤。

第四是尿解。尿解是一个比喻的说法，是指服用麻黄汤后，小便的次数或量增多，继而表证解除。《伤寒论》原书中无此说法。为何会尿解？换一个角度来看麻黄汤，我们可以说它是一个化气利水的处方。麻黄本身就有利尿的作用，桂枝有促进膀胱气化的作用，杏仁可以通过宣肺而起通利水道的作用。但总的来说，服麻黄汤后通过尿解的人是少数，而汗解的人多。也就是说，通常情况下麻黄汤利小便的作用表现不出来。关键是尿解的人偏脾虚，特别是脾的升清功能低下。从中医学的观点来看，药物也是食物，它进入体内的运化过程与食物基本一样。《素问•经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，特别是“脾气散精，上归于肺”的环节出了问题，无力将麻黄汤之力送达肺，继而“水精四布”达于肤表，只能向下通过三焦到膀胱，从而发挥利尿的作用。从本质上讲，利尿是促进膀胱气化功能的一种方法，通过其气化补充卫气，促进卫气的运行，调节卫气的布散，从而达到解表的目的。这种患者下一次患太阳伤寒，原则上不能再用麻黄汤，因“虚”为麻黄汤之忌。即使上一次服麻黄汤利尿而表解，万一这次尿利不出，邪气就由表入里，而应该改用桂枝汤系列去治疗。特别可以考虑桂枝加葛根汤，因葛根有在外布散津液柔筋除拘挛，在内升提脾胃清阳、升发津液的作用。利用葛根的这个作用还可治疗老年人夜尿多。老人夜尿多，多是脾肾阳虚，葛根升脾胃之阳，至少可缓解夜尿之症状。

第五是自解。中医治病目的是恢复正常的生理活动，达到阴阳平和。有的人服麻黄汤后既不出汗，也不衄，也不尿解，但卫气闭郁的状态解除，恢复了正常的生理活动，也就能解病。汗法是一个法则，并不是说要非出汗不可，也不是出了汗就一定会好。由以上几种解法来看，临床上服药后的反应多种多样，有常规，有反常，关键是感邪情况和体质因素。知常达变，处变不惊；知常知变，更深刻理解患者的体质状态。

从这里也说明体质状态并不是在疾病中一定会反映出来，需要我们与患者长期接触才能逐渐认知。认真对待患者服药后的反应，也有助于我们深入认识患者的体质。当然我们还可以通过一些生活细节去认识体质。成都地区夏天一些人喜欢喝夜啤酒解暑，在喝啤酒的过程中，有的人喝几瓶啤酒都没有事，但有的人一瓶啤酒没有喝完就要去找出路——解小便，这个现象也说明，他的脾胃升清功能低下，如果患了太阳伤寒只能按太阳中风处理。

在具体讨论麻黄汤应用之前，先讨论一下如何增强麻黄汤的发散力。前面我们讨论过如何增强桂枝汤的发散力，共讲了四个方法。那么这四个方法是否对麻黄汤有效呢。这四个方法中只有一个方法对麻黄汤有效，那就是调整比例。

麻黄汤调整比例，主要指调整麻黄与桂枝、麻黄与杏仁的比例关系。从这点看，大青龙汤本质上就是一个强化了发汗力量的麻黄汤。在大青龙汤中麻桂比达到3∶1，麻杏比达到4∶1，都达到了极致。

至于加入其他发散药，由于麻黄汤，包括大青龙汤，是发汗力量最强的处方，增添其他发散药不但不能增强发散力，还会因多用药物造成力量分散而降低发散作用。所以，在《伤寒论》中像麻黄汤这样的顶级处方一般不采用加药的方法来增强其作用。再比如白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、四逆汤等一般也不采用。

说到酌加宣降肺气或利尿药，麻黄汤中本来就有宣降肺气和利尿的药，再加就太过。

麻黄汤与小柴胡汤同用，也因加药而降低其发散作用，《伤寒论》中没有这样的用例。或者说麻黄汤与小柴胡汤之间没有相须关系，甚至还有相恶关系。

下面我们来看看麻黄汤的临床应用，分为正用、借用和变用。

第一是正用。用于治疗太阳伤寒及其变异类型。《伤寒论》第46条： “太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”此为太阳伤寒的闭郁重症，“服药已微除，其人发烦目瞑”，说明此证重点在睛明穴处闭郁重，服麻黄汤后，在外的卫气已通行，故身疼等症有所减轻，但睛明穴处闭郁仍重，故出现“发烦目瞑”。这种烦，也是一种阳郁之烦，阳气壅塞于睛明穴，则目畏光。这种阳郁在服用麻黄汤后，若得汗出宣畅可以自行解除。若不能得汗，则内逼营气，损伤阳络，出现衄血，从而宣泄内逼营分之热，达到消卫分之阳热，从而解表。也可认为是“入营犹可透热转气”之意。此处用麻黄汤，应增强其发散力，并酌情降低麻黄汤的温性，以改用大青龙汤为宜。

《伤寒论》第36条： “太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此处见喘，喘常伴见胸满。喘常被看作是外感疾病病邪由表入里的标志，其虽入里，病仍以在表为主，故仍以宣散为主，而不以清下为主。以发散为主，其外的闭郁状态可能缓解，入阳明之邪亦可由外透解，可考虑用麻黄汤。可视为“到气才可清气”的一种注解，到气还可汗解。

第二是借用。把麻黄汤当作一个辛温解表的处方，但不用来治疗太阳伤寒。比如用于治疗太阳中风。前面我已经说过太阳中风有些患者闭郁非常重，有汗，但也可能出现头痛、身痛等闭郁重证之象，除了可以增强桂枝汤的发散力量，也可以考虑用麻黄汤先解决卫气重度闭郁的问题，该扶正还扶正。《伤寒论》中有几条间接地讲了这个问题，如第51条： “脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，并未讲是伤寒，但因其闭郁重可考虑用麻黄汤。第52条： “脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”太阳伤寒不一定是紧脉，可以出现数脉，还可以现缓脉，特别是当它开始入里的时候。第37条： “太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”病程十日以上，一般宜桂麻合方，但若闭郁重，也可考虑麻黄汤。本条意在举例说明太阳病日久转归与治法，故述症简约。太阳中风借用麻黄汤，麻黄汤中原有的扶正药当然要保留，根据情况还可酌情加大，包括药味和药量。

与应用相关的就是禁忌。麻黄汤的禁忌总的来说就是一个“虚”字，不管它是气血阴阳哪一个，只要有虚，麻黄汤的使用就应慎重，要酌情调整，或按太阳中风来考虑处理。

《伤寒论》第87条： “亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。”寒栗而振，下一步发热、汗出而病解，便是战汗作解；寒栗而振，若不能发热汗出，邪气就有内陷之机。所以前面说对于战汗而解的患者，原则上下一次再患太阳伤寒不考虑麻黄汤。

为了对太阳病的辨证论治有更为全面、更为深入的理解，下面将太阳伤寒变异证治与太阳中风变异证证治对照讨论。

项背强，是一种太阳病闭郁重证的表现，是太阳经筋拘急不舒，在太阳中风是用桂枝加葛根汤治疗，也就是在桂枝汤中加入葛根一味。葛根除了有解表作用，增强桂枝汤的宣散作用外，还能布散津液，既能温养太阳经筋又能濡养经筋。按此推理，太阳伤寒伴见项背强当用麻黄汤加葛根，但张仲景并没有这样，而是改用葛根汤。

葛根汤可以看作是在桂枝加葛根汤的基础上再加麻黄而成。为什么这样，后面将做深入讨论。

胸满，也是一种太阳病闭郁较重证的表现，是卫气闭郁引起宗气不能正常外布，出现壅滞不畅的外在表现。在太阳中风是去掉白芍药，增强发散力，达到解肌祛风、宣阳散阴的目的。同时由肤表影响到胸也是一种由表入里的表现，去掉白芍药还可以加强本方温通心阳防止外邪内陷于心。而麻黄汤本身就具备较强的发散力量，不但可以散表卫，也兼有散胸中阳气的力量，且其证正气损伤不甚，不必预护心阳，故仍用麻黄汤治疗，不过治法变成了辛温解表，宣阳散阴。

由于卫气闭郁，不仅影响到膻中，而进一步直接影响到肺，肺失宣降则喘。在太阳中风即在桂枝汤中加入有宣降之能，又能助解表的厚朴、杏仁以解肌祛风，宣肺平喘。而在太阳伤寒，代表方中的麻黄、杏仁本已具有宣肺平喘的功能，再加就太过，反而影响其发散功能，故就用麻黄汤即可，不过治法就是辛温解表，宣肺平喘。若闭郁太重，也可借用大青龙汤。

这种烦躁是一时性的烦躁，提示卫气闭郁较甚，阳郁于内，扰动心神故烦。有可能化热，但当前尚不属热，只要加强发散即可。在太阳中风，可用桂枝汤配合针刺风池、风府，解肌祛风，宣郁透邪；也可改用桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤等方，或用桂枝汤加黄芩。在太阳伤寒可改用大青龙汤，辛温发汗，宣郁泄热。

太阳中风营虚身痛证用新加汤，调和营卫，养营解表。太阳伤寒也有营虚身痛证，原则上，见虚的伤寒都考虑用桂枝汤类方化裁。《伤寒论》第49条： “脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”第50条： “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”第62条： “发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”发汗后，身痛不解反剧，提示有营气不足。第50条“尺中迟”，第62条“脉沉迟”，说法不一样，但反映的精神基本是一样，尺部、沉为阴位，迟为阴脉，阴位见阴脉为阴不足。我在实际临床上没有采用尺寸区分和浮沉区分，而是采用左手和右手以区分。右手诊气分，属阳；左手诊血分，属阴。若其人左手脉比右手脉明显弱，就要考虑是否偏重在营血不足，而尺脉我多用以候下焦的病变，而不是仲景所言的以营不足来看待。第49条“当自汗出乃解”，“表里实，津液自和”，“自汗出愈”并不是说不治，而是说不要墨守通行的规则，一律去发汗，调和好阴阳，一样会愈，特别是里虚重的患者更应该注意。

在太阳中风还有一个伴漏汗的变异证。漏汗是小汗持续不断，这种汗偏凉，提示卫气损伤较重，虚的程度甚于太阳中风的一般偏虚证，要加强扶卫固表的作用，当用桂枝加附子汤，调和营卫，温阳固表。太阳伤寒没有此证，因为一汗出太阳伤寒就不存在了。

在《伤寒论》中还讲了以下两个太阳伤寒的变异证，是在讨论太阳中风时没有提到的，我就先说太阳伤寒，后说太阳中风。

呕是胃的病变，不是太阳系统自身的病变。从邪气看，这是邪气入里不但影响到胸中，还进一步影响到胃，使胃不能正常和降，反而上逆为呕。从正气抗邪看，为邪气虽有传里之势，但正气尚强，具有奋起向上向外抗御病邪之势，是《伤寒论》第15条所说“其气上冲”的一种表现。因此当因势利导，用葛根加半夏汤，辛温发汗，降逆止呕。胃气失降的根本原因还是在卫气闭郁，只要解除了卫气的闭郁，胃逆、下利都可以缓解。脾的升清和胃的降浊是一对相反相成的关系，升脾阳就能够降胃浊。

葛根加半夏汤，就在葛根汤中加半夏半升，在汉代即二两五，在今天按比例折减为8g左右。

依此类推，若太阳中风出现呕逆，也可以用桂枝加葛根汤再加半夏，解肌祛风，降逆止呕。其实就用桂枝汤也有止呕的作用，第12条就有说“……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

太阳伤寒是用葛根汤去辛温发汗，升津止泻。关于葛根汤这个处方，下面还要讲到，这里就不展开了。太阳中风伴见下利，类推可用桂枝加葛根汤去解肌祛风，升津止泻。

上面简要介绍了太阳伤寒变异证证治，并对比了太阳中风变局的证治。下面将对几个重要的证证治做进一步的说明。

第一个是葛根汤证证治。

葛根汤证证治包括两个：一个是太阳伤寒伴项背强，一个是太阳伤寒伴下利。先说太阳伤寒伴项背强证。

葛根四两　麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　生姜三两，切　甘草二两，炙　芍药二两　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

按类推来讲，太阳中风兼项背强，仲景用桂枝汤加葛根，那么太阳伤寒出现项背强是否可以认为应该用麻黄汤加葛根。但仲景并没有这样，而是用桂枝汤加麻黄加葛根组成的葛根汤。为什么这样？我的观点是：

首先，葛根汤从形式上来讲是桂枝汤加味，从本质上来讲是麻黄汤加味。因在葛根汤中麻黄∶桂枝＝3∶2，恰好符合麻黄汤中麻黄、桂枝之比。

其次，为什么要用桂枝汤加味而不是麻黄汤？这是由于麻黄汤中杏仁配麻黄有帮助发散的一面，也有抑制发散的一面，且杏仁对于项背强没有帮助；反过来，桂枝汤中的白芍对项背强有很好的缓解拘挛的作用。此外，还有一个非常重要的原因：常言“津停则为水，水行则是津”，若不细究则可以这样认为。但若认真考察起来就不是这么一回事。一旦停聚下来的津便是废水，要么排出，要么送入膀胱重新气化才能成为津。故当感受风寒病邪使津停而为水时，这个水不可能因为发散药的作用重新变成津液利用起来。葛根具有布散津液的作用，但不具有生成津液的作用，需要给它提供津液来布散。桂枝汤有化生营卫津液的作用，麻黄汤不具有此作用。如果用麻黄汤加葛根，能使卫气闭郁状态解除，但由于它不能化生津液，需要等待有津液化生以后，津液布散开才能解决项背强的问题，就拉长了“病解”和“病愈”的过程。若用葛根汤，“病解”与“病愈”的时间过程就缩短，甚至同步，起到较好的效果。这里说到“病解”，又叫“病差”，是指导致阴阳不平衡的因素消除了，但阴阳还没有恢复平衡。“病愈”就是阴阳恢复平衡了。搞清楚这两个概念，才能正确理解《伤寒论•辨阴阳易差后劳复病脉证并治》的意义。

北京中医药大学的余无言先生，20世纪30年代在上海行医，曾治疗一例暑天感冒项背强的患者。他开的处方是：麻黄汤加藿香、葛根。其用意很清楚，不用张仲景的葛根汤而用麻黄汤加葛根，加藿香是暑多夹湿故也，但就平淡地记载了这一件事并没有进一步分析。我的看法是病虽治好了，但会拉大了由“差”到“愈”的时间。有人说《伤寒论》就是一个病案集，从本例说明《伤寒论》是一本书，书中自有其集结成书的道理。

再说太阳伤寒伴下利证。表证可影响到脾胃功能，若偏重在影响清阳不升，则下利。太阳伤寒兼下利，仲景出葛根汤。葛根于此则为“升提清阳以止泻”。葛根其用，在外升津液、缓拘挛、散风寒；在内则升提脾胃清阳之气。曾有人将《伤寒论》《金匮要略》中有下利的五十几个处方提出，将服用蓖麻油致泻的小白鼠模型来灌服，止泻效果最好的是葛根汤，其次是麻黄细辛附子汤，再其次是生姜泻心汤。说明葛根汤有较好的止泻作用。又发现用葛根汤的腹泻小鼠随着腹泻的减轻，小鼠的肛温升高，说明葛根汤的底子桂枝汤确有温运脾阳的作用。而且本方的止泻效果与葛根的用量有比较明显的正比例关系，临床上常用来治疗腹泻，特别是由于外感引起的腹泻，是以升提清阳来止泻的代表处方，是喻嘉言“逆流挽舟”法的先声。喻嘉言“逆流挽舟”法的代表方剂是荆防败毒散。我的经验：若腹泻的患者大便带青绿色，中医观点属风，用葛根汤有较好的效果。

葛根汤用水总量为一斗，也就是10升，取药量为3升，去掉7升水，比麻黄汤的煎煮时间还长。

第二个要重点说明的是大青龙汤证治。

大、小青龙汤证是太阳病中较重要的一类，许多研究者常常把大、小青龙汤证也当作太阳病的基本证候类型。孙思邈在《千金翼方》中对于太阳病的分类就分为太阳病用桂枝法、太阳病用麻黄法和太阳病用青龙法。我虽然不赞同这种分类法，但也认为大、小青龙汤是适用于太阳病本证的重要方剂。

大青龙汤证主要是太阳伤寒阳郁重证之烦躁证。它的临床表现是太阳伤寒的临床表现伴有明显的烦躁，无其他明显热象。此烦躁产生的病理是阳气闭郁较重，有化热的可能性，但仅仅是可能性而不是必然性。太阳伤寒阳郁重证之烦躁证与《伤寒论》第24条 “初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”的闭郁机理相同。太阳伤寒闭郁重证的烦躁可能较中风闭郁重证的烦躁重一些，但两者都是间断性的烦躁，不是持续烦躁。若为持续性烦躁，则要考虑里热。因其闭郁重，故在治疗中首先就要加强麻黄汤的发散力；考虑到化热的可能性，故要酌情降低麻黄汤的温性。

麻黄六两，去节　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　杏仁四十枚，去皮尖　生姜三两，切　大枣十枚，擘　石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

增强发散力的基本方法，首先是调整比例，麻∶桂比由3∶2调整到3∶1，麻∶杏比由1∶1调整到4∶1，在大青龙汤中体现了出来。加入其他发散药来增加发散，酌加宣降肺气或利尿的药物，与和解少阳同用这三个增强发散力的方法用不上，故仅采用了调整比例的方法。考虑到其化热的可能性，加了少量的石膏。用了石膏又怕伤了脾胃的阳气，故又加了生姜、大枣。所以如果觉得化热的可能性不大，石膏、生姜、大枣完全可以不用。大青龙汤的核心就是增强发散力。方中麻黄六两在汉代合90g，石膏如鸡子大折算下来约120g，石膏∶麻黄约为4∶3。石膏的用量并不大。石膏∶麻黄小于3∶1，原则上可以说不是清热，大于这个比例才可算是清热。在大青龙汤中石膏与其说是清热，不如说是防止化热。实习时，我曾治一大渡河放木筏工人，其感受风寒，无汗，初用标准麻黄汤无效。向老师请教，老师指点要因人制宜，用大青龙汤。我没有用全方，因其无热象，没有用石膏、生姜、大枣，仅倍麻黄而病愈。故大青龙汤的核心是发散。龙为行云布雨之神兽，大青龙汤就是大发汗方，解表力量最强，其次是麻黄汤，其次是葛根汤，其次是桂枝汤，最次的是小青龙汤。

刚才说大青龙汤中石膏如鸡子大折算下来约120g。是这样估算的，汉代鸡蛋一定不比今天的鸡蛋大，今天的鸡蛋是专门培育的卵用鸡下的。汉代鸡蛋算10个1斤，1个1两，50g，体积近似50cm ³，石膏的密度为2.4g/cm ³，则一个鸡子大的石膏重约120g。

大青龙汤的两个条文，仲景故意不讲常而讲变，正体现出与其说《伤寒论》是讲外感疾病的辨证论治，不如说是仲景讲辨证论治的一般原理。很多病证最典型最标准的证反而未讲，多讲其变异类型。

第38条： “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。”

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”可理解为太阳中风，有汗出但闭郁十分严重的类型，甚至用麻黄汤都发不出汗来，故用峻汗剂大青龙汤。“不汗出”可按第6条“发热而渴，不恶寒者，为温病”来理解，第6条的不恶寒不是绝对的不恶寒，是恶寒程度轻，故“不汗出”不是绝对的不汗出，而是汗出的程度轻。临床上问患者有没有汗，患者答说不清楚，可以认为其有汗而汗出量非常少。第48条“汗先出不彻”也指汗出量很少，甚至可以忽略不计。“若发汗不彻，不足言”亦是此。后半条强调闭郁不重的太阳中风不能用。由此来说明用大青龙汤来治疗太阳中风是特殊之中的特殊情况。

第39条： “伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

第35条未讲脉是因其有喘，表证正在入里，在表的闭郁可能随之减轻，脉可能不出现紧脉。此条脉浮缓正是对第35条的补充，是邪由外正在入里，紧脉转为缓脉。从症状上看，“身不疼但重，乍有轻时”是表之闭郁已减，但闭郁状态并未解除并有向里转化的情况。这种由外入里又分两种情况，一则是偏向于化热但并不是完全化热，导致三焦气的壅滞而出现身重，但此证是以表证为主，故治疗还是解表为主，第219条讲“三阳合病，腹满，身重”，也是表证有一部分入里了；二则化寒，化寒就有水，一般为风水、皮水之类，属于阳水实证，也一般用发汗去治疗。“乍有轻时”说明了不完全是在里的壅滞，而是在表里之间的一个转化过程，特别是即使有水，也不会很重，是风水、皮水的初起，更应该用大青龙汤发汗。特别是水要判断虚实：阳水为实，以闭郁为主；阴水为虚，以阳虚为主要病机。故此条是大青龙汤的推广运用，大青龙汤甚至是麻黄汤都可以用来治疗化热的初期、风水之证。

大青龙汤是发汗力最峻猛的处方，虚证用之会严重伤正。得汗后即使未解，也不宜继续服用，宜改用麻黄汤或桂枝汤，当然也可小量服用大青龙汤。

至于大青龙汤的清热作用，前面说了由于石膏与麻黄的比例是4∶3，本方没有很强的清热作用。既然麻黄汤都能用于太阳与阳明同病，清热之力比麻黄汤强的大青龙汤更可用了，不过那是借用。至于后世有人将其比例改为10∶1再来讨论，那就不是大青龙汤了。

大青龙汤的煎煮时间同桂枝汤。

大青龙汤的应用可以比照麻黄汤来处理。另外可借用其强力发汗作用治疗阳水，特别是风水、皮水之证。

学习《伤寒论》的小青龙汤证，首先要弄清楚，张仲景要讨论的究竟是什么。是讨论一般的伤寒兼里饮，还是讨论伤寒兼里饮的某些类型。

《伤寒论》第40条说： “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

“伤寒表不解，心下有水气”是本条的定性之语。如何判定心下有水气，当结合《金匮要略》痰饮、水气病篇的论述。

这里着重讲两条。

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第8条： “夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”背上冷如手大，可以是患者自我感觉，也可以是医生能摸到背上一块凉。是因为水饮停聚在心下，阻滞了阳气的布散而出现的现象。

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第4条： “水在肺，吐涎沫，欲饮水。”心下有留饮，可吐涎唾，即吐出比较多的痰涎，这种痰涎的基本特点有四——清、白、咸、寒。清是指清稀，可以是黏涎，但总的来说是清稀的，不是浓稠的。特别是吐风泡痰，痰涎清稀有很多的泡沫，更是水饮兼有风寒病邪的特点。白是指白色、无色，也包括浅灰色，甚至深灰色，是痰在体内停留的时间过长，并不是有灰尘，反过来说明其正气不足已久。有还可见绿痰，包括深绿、浅绿、黄绿，多数情况下都是阳气严重不足。咸指咸味，指痰咳出时经过口腔有咸味，咸为肾味，这个就是少阴证，有肾的问题了。寒就是痰是冷的，咳出时经过口腔有冷感。不是四个特点都要见，只要见到一个就可以认为是寒饮为病。

用小青龙汤，后世在判断水饮病时重舌象，仲景因初创辨证体系，未深探这一块。一般水饮的舌质都是淡白或者淡红，舌边有齿痕，体胖大，苔多为滑苔、腻苔，少数出现腐苔。分辨齿痕要注意与舌面有凹槽和舌边不齐相区分。首先，齿痕是在胖大舌的基础上产生的，因此舌伸出口腔时要充满口裂，抵紧口角；舌面有凹槽和舌边不齐一般不会抵紧口角。其次，齿痕是在舌的侧面，舌面有凹槽是在舌的上面，舌边不齐一般舌面很薄，而舌的边缘如海岸线一样曲曲弯弯的。

分辨滑苔、腻苔、腐苔，首先注意舌苔的颗粒，有粗有细。最细的基本上看不出来颗粒，是滑苔；腐苔可见明显的颗粒；腻苔介于两者之间，能够看到一些颗粒。再者注意平与突。完全平坦几乎看不到任何起伏的是滑苔；有明显起伏的是腐苔；腻苔在两者之间。最后是注意致密和疏松。致密是透过舌苔无法看到底部的舌质是什么状态，是属于滑苔；腐苔偏疏松，能通过苔间空隙看见舌质；腻苔介于两者之间。打个形象的比喻，腐苔像一堆打湿了的面包渣，腻苔像一勺酽稀饭倒在桌子上，滑苔就像一勺米汤倒在桌子上。

本条的核心在干呕发热而咳，加上第41条的叙述，小青龙汤的典型表现为：太阳伤寒典型表现＋干呕发热而咳＋喘。同样是心下有水气，《伤寒论》中有多个处方，如桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤等。不等于“伤寒表不解，心下有水气”就一定要用小青龙汤。心下有水气，有的着重于温散，有的着重于渗利。小青龙汤证，这是心下有水气偏表，病机向上的类型，宜用温散。桂枝去桂加茯苓白术汤，我认为桂枝汤桂枝是主药，不应去。据我临床使用心得，也不用去桂枝。所以可更名为桂枝加茯苓白术汤。

水饮为病的基本治法有两种，一则渗利，一则温化。水饮是阴邪，原则上用温化的方法，但当其很盛时要用渗利的方法去处理。用何种方法来处理，其原则有三：其一，根据水饮停聚的部位来选择。若在阳位就要偏温散，在阴位就要考虑渗利。在脐以上包括肤表着重考虑温散，在脐以下着重考虑渗利。其二，根据水饮的临床表现，即邪正斗争表现出的病机趋向性来选择。临床表现反映着正气抗御病邪的方向性，水饮的临床表现是向上、向外的就要用温散，若是向内、向下的就要用渗利之法。这是因势利导原则的应用。小青龙汤证的典型表现：干呕、发热、咳、喘，就是向上、向外的趋势，就是病势偏于表，若是表现为腹痛、下利，就是向下、向内，就是病势偏里，要考虑真武汤以渗利解决。其三，根据水饮轻重来选择。水饮偏重，偏重在渗利；水饮偏轻，偏重在温散。小青龙汤证水饮看似较重，但正气还有向上向外抗御的能力，水气与正气相比还不算很重。可以说小青龙汤证是表寒里饮，以饮为主而饮又偏重在表，故主要用温散的方法来处理。小青龙汤证，咳喘、干呕、发热，似乎其病位在肺、胃，包括脾，但已言明伤寒，心下有水气，故其病机的重点在脾胃，不在肺。就是病象在肺，病机在脾胃。

麻黄去节　芍药　细辛　干姜　甘草炙　桂枝各三两，去皮　五味子半升　半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若去水，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

小青龙汤有解表的力量，但其重点在治里，重在治水饮。此方不是麻黄汤、桂枝汤合方化裁出来，而是桂枝汤化裁出来。其原因：第一，此方中麻、桂同用，但麻∶桂＝1∶1，不符合麻黄汤中的比例关系。第二，水饮为病的背景条件往往是肺、脾、肾三脏的阳气不足，太阳伤寒偏虚，原则上比照太阳中风来治。第三，麻黄汤的重要药物杏仁没有，但桂枝汤的基本结构全在。第四，水饮为病，变化多端，方后列五个或然证，有五个加减，除第一个没去麻黄以外，其他都去麻黄。如果是麻、桂合方，麻黄作为主药就不应去。

此方中的芍药即白芍药，除桂枝汤的方义中所讲的外，还有两个特殊的作用。第一，使桂枝、干姜、细辛化生出来的阳气主要不走表，留在体内而起到温化寒饮的作用，还恐芍药力不足而加五味子以增强其作用。第二，白芍药有轻微的泻下作用，通利大、小便，使水饮排出。此证虽然是向上、向外抗邪，但只要有出路，并不排除把渗利和温化结合起来使用。芍药在桂枝汤和小青龙汤里面非常重要，不能轻易去掉。

方中三个温阳化气的药物——桂枝、干姜、细辛照顾到了主管水液代谢的肺、脾、肾三脏。桂枝温运脾阳。干姜配甘草首先是温中，亦能温肺。《金匮要略》中虚寒性肺痿的代表性处方就是甘草干姜汤。干姜有较强的温肺作用，它温肺的作用主要是通过温脾来实现的，但它本身也有一定的温肺作用。细辛主要是温肾阳，它既能温里，又能解表，温肾是其最大的特色。三个方面都兼顾了，但重点在脾。细辛主要是温肾，故对阳虚重症水停的病证，细辛就很关键。在重症时原则上要用力量较强的辽细辛。这个处方疗效好坏很大程度上取决于细辛的品质和用量。本方中细辛用3两，与其他温阳化气药量等。细辛不过钱，在散剂中应记住；在汤剂中，细辛应与其他温阳药按比例使用。我在读研究生时，曾跟随指导小组的陈治恒主任去给市委领导会诊，绿脓杆菌感染肺炎，第一诊开了小青龙汤，三天后复诊，效果不明显。陈老师问用的什么细辛，病房主治大夫说不清楚，处方直接送到中医制剂室，煎好后装瓶送来。陈老师仍用原方，强调要用辽细辛10g。再次复诊明显好转。

20世纪60年代初，华罗庚受国务院委托，在全国推广优选法，涉及各个行业，也涉及中医。当时成立了一个小组，在华罗庚指导下进行研究。选择独活寄生汤作为观察对象，结论：其一，方中细辛是一味重要的药物；其二，细辛的用量要在10g以上效果才好。

下面谈谈小青龙汤在《伤寒论》中的五个加减。

第一个加减：“若渴，去半夏，加栝楼根三两”。水饮病中出现渴，多半是津液不能上承、布散，故对于此加减，我多不遵从，因半夏能祛痰除湿，从病机上解决口渴的问题。水饮停聚在局部，有时可以出现郁而化热，个别患者可能吐少量淡黄色甚至深黄色的脓痰。深黄色的痰在清早有几口可以不算，是因其停留过久而成。水饮停聚的渴多半是渴不喜饮，或渴喜热饮，饮后不止渴，或个别冷热皆可，等等。若有饮后渴解，则提示有局部化热的状态。可以考虑酌情加入清热生津的药物，仲景以天花粉为代表，其他可用生石膏、青蒿、金钱草。《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，但石膏不要太重，一般5～15g；青蒿一般用5～10g，特别是患者的咳嗽是在凌晨4点以后较剧，可以考虑用此疏透少阳胆热；金钱草，一般用量在20g左右，伴有小便色黄者尤宜。这个加减未去麻黄是因为有热邪郁伏，用麻黄以宣散其热。

第二个加减：“若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色”。微利不是利的多少，而是利而不爽之意。大便稀溏，解而不爽。解出来后不大容易冲得干净。这是人体想把痰湿之邪祛除掉但又没有祛除完的现象。此用荛花，是通因通用。荛花在《神农本草经》中有记载，其基本功效与芫花相似。荛花今已不用，荛花被淘汰，一是作用少特色，二是作用轻，有较好的药物来替代。临床上若没有荛花，或不想用荛花，可以用郁李仁、蚕砂、芫花、猪牙皂、牵牛子等替代。病情轻的用郁李仁、蚕砂、芫花，重的用猪牙皂、牵牛子。有一样即可。白芍通利大、小便的作用有时会表现得较剧烈，其原则是若没有大的问题，随其通利，符合通因通用。一孕妇，妊娠两月，咳嗽两月来诊，先咳嗽后发现怀孕，一直在治，效果不好。我认为是表寒里饮，就用小青龙汤。服一剂后咳止，但服一剂利一次，基本上是水。纳良佳，精神不萎。二诊，考虑到是孕妇，去白芍加葛根，愈。再如同时，一学生服小青龙汤利数次，精神饮食尚好。我说，拉完就好。未做任何处理。

第三个加减：“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”。噎不是咽喉不利，是胸中阻塞不舒。这是表闭重，邪入里，为胸满的进一步加重，在此则还有水饮阻滞，胸中阳气不布，故阻塞较重。在太阳中风伴见胸满，仲景去芍药，或加附子，于此不去芍药，加附子，是增强温阳及宣通之力。“附子走而不守”，这样用既能增强温阳宣散水饮之功，又有利于胸中阳气的布散。附子与半夏同用与后世十八反不合。十八反首先无充分依据，至少仲景就用。其次，十八反说附子半夏合用有毒，中医之毒的主要意义是偏性，十八反之毒是讲偏性特别峻猛，因此要慎重使用，而不是不用。若遇阴寒盛，阻滞胸中阳气的患者，有些不用此组合，就打不开这个结。注意其用量，附子一枚，半夏半升。柴胡加芒硝汤之小柴胡汤部分，量是原方的三分之一，半夏是20铢，反推小柴胡汤中半夏是60铢，也就是半升半夏，折算为二两五，按比例折减为7.5g。附子一枚，大致为1两，按比例折减为3g。原则上，附子的用量要低于半夏的用量。十八反、十九畏在必要时可以用。如我们学校有位老师叫林通国，写了一本小册子叫《中医拮抗学》，将所有十八反、十九畏所含的药组成一个拮抗丸，用于治疗癌症等疑难病症。林老师证明了十八反、十九畏可用，不仅某些药可用，而且所有药都可用，但也没有必要都用，还是那句老话，该用则用。

第四个加减：“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”。这个加减大家比较容易理解，我就不讲了。不过请大家注意“小便不利、少腹满”这句话，我有位学生分析了历代使用小青龙汤的典型案例，认为“小便不利”和“少腹满”不一定并见，也就是说有的见“小便不利”，有的见“少腹满”，也有两者并见的。我要说的是两者并见是太阳蓄水证的典型表现，今后我们在太阳蓄水证再讨论。

第五个加减：“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”。林亿校注：“《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”说明其主偏里，用杏仁代麻黄一是避免过于发散伤人阳气，二有通降引水之意。这里杏仁的剂量用半升，杏仁的重量比半夏稍重一点，半升半夏重二两五，半升杏仁约重3两，今用比例折降为10g。

上面五个加减四个去麻黄，以“麻黄发其阳”，即麻黄伤阳当慎用。例：一八十岁老太，患太阳伤寒，用桂枝加厚朴杏子汤，效不佳，复诊脉犹紧，加麻黄5g，服后表解，但心慌，急补心阳。我用麻黄很小心，或用3g炙麻黄，或用香薷替代。“麻黄发其阳”不是骗你的，麻黄伤全身的阳气，若脾阳素虚伤脾阳，若肾阳素虚伤肾阳，若其他都不伤，就伤心阳。

“恐非仲景意”句是高继冲本就有的内容，林亿在校订时出注驳其谬，林亿的意见是对的。

临床上用小青龙汤治疗表寒里饮证，表解，咳喘渐平，诸症渐好，往往会出现阳虚水饮的真武汤证。小青龙汤证的水饮可以是新发生的，因为外感风寒使津液布散障碍而致。但更多的是素有水饮的患者感受风寒病邪以后诱发。大体上属于哮病。先应当治标，把水饮控制住；然后其水饮内停的真正病机——阳虚水停就显现出来。面对这种患者要心有定见，我们把比较明显的表寒里饮治好了，但是素有本源的阳虚水饮还存在。小青龙汤毕竟是偏于散而不是温，剩下来阳虚水饮该如何治就如何治。

下面我们来看看小青龙汤的临床应用。分为正用、借用和变用。

先说正用，即用小青龙汤治疗太阳伤寒兼水饮证。小青龙汤原方是治疗偏表证，但因其温脾肾之阳，故对于偏里之水饮，水走肠间辘辘有声者亦可用。

再说借用，即用小青龙汤治疗太阳中风兼水饮证。

三说变用，小青龙汤可以看作是一首温运脾阳的处方，即桂枝汤强化了温的作用。

小青龙汤还可看作是一首温脾肾阳气的处方，酌情加减后既可温阳解表，又可温阳纳气。

小青龙汤看似治标，但其具有温肺、脾、肾阳气的功能，实际上也具有治本的功能。临床上在控制好急性发作后，往往加强温肾固肾的药物制成蜜丸常服，往往能减轻发作，控制发作，甚至几年不发。一般在小青龙汤原方去麻黄，酌加仙灵脾、磁石、核桃、蛤蚧等，相当一部分患者可以做到4年不发，发作时也较以往明显减轻。

太阳病表郁轻证严格说不是一个独立的证候类型，可看作是太阳中风和太阳伤寒的交叉，或是太阳病迁延不愈、正衰邪疲相持于太阳的变异类型。由于有正虚的一面，原则上用桂枝汤，但有闭郁的一面，故酌情加入发散的麻黄，但基调是桂枝汤，并未构成麻黄汤中桂、麻的比例关系。

太阳中风表郁轻证的代表条文是《伤寒论》第25条： “服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”

太阳中风当用桂枝汤，若其人闭郁较重，当正气得药力之助外出抗御病邪时，可以出现气血涌盛于表的脉洪大。太阳中风宜微汗而解，若闭郁重，正气聚集于表奋力抗邪，也可出现大汗。这里的大汗，是相对多汗，不要误认为是阳明病。区别要点在：脉洪大只出现于汗出前及汗出后的短暂时间内，汗出后热势立即下降。大汗，虽存在伤正之弊，但也可达到祛邪目的，故太阳病也可大汗而解，我们不提倡大汗解表，但必须接受大汗是可以解表的。若稍待，太阳中风的表证又重新出现，说明发汗太过中风未解，仍可继续使用桂枝汤调和营卫而治。若表证减轻，恶寒由持续转为间断出现，一日间偶有恶寒，说明原证闭郁较重，表证虽减而闭郁偏重，未能尽除病邪。此时除了使用增强发散力的桂枝汤，也可考虑采用调和营卫、辛温微汗之桂枝二麻黄一汤。

太阳中风表郁轻证的典型表现为：发热恶寒，热多寒少，一日再发，汗出，脉浮大。

病机为：风寒外袭，营卫不调，日久邪微，阳气怫郁。

治法为：调和营卫、辛温微汗。

代表方为：桂枝二麻黄一汤。

桂枝一两十七铢，去皮　芍药一两六铢　麻黄十六铢，去节　生姜一两六铢，切　杏仁十六个，去皮尖　甘草一两二铢，炙　大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方。将息如前法。

臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

注意本方虽然为麻桂两汤同用，但桂枝汤用量大于麻黄汤用量，故以桂枝汤为主，酌情增加其发散力而已。

细读原文及方后注，以及林校按语，可见本方有三个不同用量的处方。其一，本云方：“桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升”。其二，林校方：“今以算法约之，桂枝汤取十二分之五”，“麻黄汤取九分之二”。其三，原本方，原本为高继冲贡本。总的来说，本云方中麻黄汤所占比例较大，林校方与原本方麻黄汤所占比例较小。本云方中桂枝∶麻黄＝2.29，近似于9∶4；林校方和原本方均为2.51，近似于5∶2。

太阳伤寒表郁轻证的代表原文是《伤寒论》第23条： “太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

太阳病伤寒表证，一般六七日当愈。现已八九日不愈，但表证已经减轻，病邪又未传里，说明在表的邪气有所减轻，此时疾病有三种可能趋向：一是疾病向愈；二是正气受损，疾病有内传三阴的可能；三是表闭较重的，可能迁延不解，甚者可转化为杂病。判断表证减轻的指征是：太阳病典型的恶寒发热表现，特别是恶寒的表现减轻，可由恶寒较突出转为发热较突出，由持续的恶寒转为间断的恶寒，一天发作二三次。太阳病表证减轻，发热突出，有可能是化热入里，应当注意鉴别。本例患者，此时并无呕吐等少阳病的典型表现，可以排除是转化为少阳病；大、小便正常，无里热现象，可以排除是转化为阳明病。太阳表证向愈，在表证现象缓解的同时，伴有脉象由紧束转为从容和缓。正气受损，疾病有内传三阴的可能，一般可见脉沉微等里阳不足的现象，恶寒较甚等表阳不足的表现；表郁的恶寒多穿衣不能缓解，表阳虚的恶寒加衣可缓解；虽说是表里阳气俱不足，根本还是里阳不足，此时当防其内传三阴，不能再用祛邪诸法，纵有表证未解，亦当宗“补中亦能散表”之法施治，轻者可借用桂枝加附子汤，其次可用炙甘草汤、小建中汤，重者可用四逆汤。表闭较重者除无汗、脉浮紧，恶寒轻发热重，恶寒间作外，还常见面赤、身痒。既然为表郁不解，自当解表发汗，但其表证已轻，病患时久，正气亦伤，故不能再用麻黄汤大汗，只能使用桂枝麻黄各半汤辛温小汗，既解表又助正。

太阳伤寒表郁轻证的典型表现为：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。

发热恶寒，热多寒少，一日二三度发是表证减轻之表现。

无汗，脉浮紧是卫气闭郁于表的典型表现。

面赤为阳气郁集于面部所致。面赤为热象，要注意与阳明病相鉴别，本条据大、小便正常排除阳明病。

身痒系因卫阳闭郁，在表气血运行不畅所致。疼痛是气血运行不通的突出表现，身痒系气血运行不通不甚的常见表现。故疮疡初期多先痒后痛，后期多由痛而痒，故痒可视为气血运行似通非通的一种表现。

太阳伤寒表郁轻证的病机为：风寒外束，日久邪微，阳气怫郁。

治法为：辛温小汗、调和营卫。

代表方为：桂枝麻黄各半汤方。

桂枝一两十六铢，去皮　芍药　生姜切　甘草炙　麻黄各一两，去节　大枣四枚，擘　杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。

细读原文及方后注，以及林校按语，可见本方有三个不同用量的处方。其一，本云方：“取桂枝汤、麻黄汤原方各三合而成”。其二，林校方：“今以算法约之，二汤各取三分之一”。其三，原本方。原本为高继冲贡本。总的来说，本云方中麻黄汤所占比例较大，林校方与原本方麻黄汤所占比例较小。本云方中桂枝∶麻黄＝1.35，近似于4∶3；林校方与原本方均为1.66，近似于5∶3。

太阳阳郁表郁轻证的代表条文是《伤寒论》第27条： “太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”

太阳表郁轻证，若阳气闭郁太重，临床表现可见恶寒发热，发热偏重，恶寒的情况非常不明显。此时，既可因正气来复，疾病向愈；也可因阳郁不解，化热入里；还可因阳郁而致迁延不愈，不可置之不理，必须积极治疗。治疗时既要考虑到患者阳气闭郁较重，需要加强发散力，又要考虑到本证日久正气偏虚，需要加强扶助正气的力量，同时还要考虑到本证化热入里可能性较大，须佐以少量清热药防止化热入里。桂枝二越婢一汤属于比较符合治疗目的的处方。本证由于日久，正气损伤较重，可见脉来相对无力的现象，处于疾病转化过程，临床表现不典型，但若出现脉微弱，是典型里阳虚，不可使用具有较强发散力的本方。

本条在阅读时注意以下三点：其一，本条直承第23、25条，故本条也是讨论表郁轻证证治的条文；中间插入的第24条是论述太阳中风闭郁较重证证治，第26条是对第25条的临床表现做进一步辨证的补充说明。其二，本证的临床表现可参见第48条。其三，本条“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”是与第23条“脉微”相呼应，表郁轻证，也是实证，表郁轻证的代表方也是祛邪之剂，对于典型虚证不可使用。

太阳阳郁表郁轻证的典型表现为：发热恶寒，热多寒少，烦躁，面赤；无汗或汗出不畅；脉涩、紧或缓。

发热恶寒是太阳表证的典型表现。

无汗或汗出不畅是表郁较重之象。

热多寒少，烦躁、面赤提示阳郁重，有化热倾向。

脉涩、紧是表闭，阳气不能宣畅的表现；脉缓提示病程较久有伤正的倾向。

太阳阳郁表郁轻证的病机为：风寒外束，阳气怫郁，兼有郁热。

治法为：辛温发汗、兼清郁热。病久体虚，当用小发汗之法。

代表方为：桂枝二越婢一汤。

桂枝去皮　芍药　麻黄　甘草各十八铢，炙　大枣四枚，擘　生姜一两二铢，切　石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见《仲景杂方》中，《外台秘要》一云起脾汤。

桂枝二越婢一汤方共有三种不同剂量的处方：其一，本云方：“桂枝汤二分，越婢汤一分”。其二，林校方：“今以算法约之，桂枝汤取四分之一”，“越婢汤取八分之一”。其三，原本方。总的来说，三方主要药物较为一致，桂枝与麻黄的比例都为1∶1，麻黄与石膏的比例都为3∶4。

请大家注意林亿校注越婢汤方中麻黄为2两，考《金匮要略•水气病脉证并治》越婢汤方，麻黄为六两，《金匮要略•中风历节病脉证并治》引《千金》越婢汤方，麻黄亦为六两。《金匮要略》即《仲景杂方》经林亿校正后之书名。

表郁轻证都是太阳病日久的变异证候。由于病程较长，临床表现不典型，表邪有轻度化热现象，是其特点。三证中桂枝麻黄各半汤证表郁较重，是太阳伤寒的变异证；桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，是太阳中风的变异证；桂枝二越婢一汤证，略兼里热，可看作大青龙汤证的变异证。

桂二麻一汤，桂∶麻＝42∶16≈5∶2；桂麻各半汤，桂∶麻＝40∶24＝5∶3；桂二越一汤，桂∶麻＝18∶18＝5∶5。故桂二越一发散能力最强，桂麻各半汤次之，桂二麻一汤最次。就是桂二越一汤中，麻黄18铢，石膏24铢，18∶24＝3∶4。故其清热作用也不是很强，只是防止化热而已。

太阳温病证的形成有三，一是感受温热病邪，直接发为太阳温病；二是感受温热病邪，但最初仍表现为太阳中风的临床现象，但服用桂枝汤后未能尽除其邪，进而反映出太阳温病的临床表现；三是本为太阳中风，汗出后转为太阳温病者。后两者很难区别，一般可结合季节考虑，比如冬令服桂枝汤后，出现太阳温病临床表现者可视为从太阳中风转化来认识。至于感受温热病邪，其最初仍表现为太阳中风的临床现象服用桂枝汤治疗，可参考太阳病本证中桂枝汤应用。

太阳温病证治的代表性条文为《伤寒论》第63条： “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条为一倒装句，“不可更行桂枝汤”通常应放在“无大热者”后。

太阳温病证的典型表现：汗，喘，无大热。

后世主张加两个症状，一为咳，二为渴。咳同意加，因其与喘都是肺气上逆，临床上也确实多见。不同意加渴，不是说不会渴，而是渴的程度不是非常突出，这是太阳病的渴，不是阳明病的渴，若加渴，容易和阳明燥热内盛的白虎汤证混淆。故典型表现是汗，喘，热，咳。

下面我们来分析这几个临床表现。

首先说汗。这种汗，不是持续的汗出，是间断的汗出。与太阳中风一样是温汗，可以出现热汗，但不十分明显，介于两者之间，偏于前者。太阳中风是温汗，阳明经证是热汗。太阳中风的汗出是间断的，胃热炽盛的汗出是持续的，而太阳温病的汗，特别是初起时的汗也是温汗。太阳温病的汗出主要是间断的，也可能是持续的，是一种介于太阳中风与阳明里热炽盛的中间状态。

其次说说无大热。无大热，第一点是说有热，第二点是说热不重。因为本证是太阳温病，不是阳明经热，没有阳明病的典型热象“壮热”。若按六经的定位，邪热犯肺卫证应当算作是太阳病的变异类型。

喘、咳都是太阳温病常见的临床表现。太阳温病虽然性属热证，其基本病机仍为卫气闭郁。卫气闭郁，向内影响到肺，肺失清肃，则上逆为咳，为喘。

当然本证还可能兼有口渴、恶寒。第6条： “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”渴是太阳温病与太阳中风、太阳伤寒鉴别的要点之一，说明本证为热性外感疾病，不同于太阳中风、太阳伤寒是寒性的外感疾病。但此渴较轻，一般不会出现明显的口渴饮冷，渴饮非常，少少温饮即可。本证并非绝不恶寒，只是恶寒的程度轻而已，这也是风寒、风热的鉴别要点之一。

太阳温病证的病机为风热客表，卫气闭郁。

太阳病卫气闭郁就要发散，温病有热就要清热，也就是说要辛凉解表，麻杏甘石汤就是为此而设。

麻黄四两，去节　杏仁五十个，去皮尖　甘草二两，炙　石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

麻黄、杏仁相配是解表平喘的有效组合，且麻黄量比麻黄汤升高，杏仁量反降低，意在增加发散之力。麻黄汤用甘草1两，本方用2两，是太阳温病正气损伤的程度比太阳伤寒重，也就是说太阳中风演变为太阳温病，正气损伤的程度加重。这就是第7条 “病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。”所反映出来的太阳经证三证的正气状态是属阴属寒的闭郁重，正气损伤反而轻，因此恢复过程短；属阳属热的发散重，正气损伤也重，因此恢复过程反而长。石膏∶麻黄＝2∶1，与大青龙汤中的4∶3比较，石膏量有所增加。大青龙汤最多算是阳气闭郁，不能真正算是热，麻杏甘石汤是辛凉解表的代表性方剂，它重在宣散，清热力量不是很强，当然，比大青龙汤的清热力量要强一些。全方为一重在发散的辛凉解表，宣肺平喘方，对于温病邪在肺卫，可以表里两解。在温病学未在四川普及以前，四川医师普遍使用麻杏甘石汤加减治疗风热感冒。

要深入理解第63条，有两个问题要讨论：

第一个问题是“发汗后”充分表现为太阳温病，这个汗是否就是误治。外感疾病初起，疾病表现不充分，不能充分分辨寒与热，首用桂枝汤没有大错，本着《素问•六元正纪大论》“发表不远热”之原则及试探宜轻原则。所以这不是误治，是本着外感疾病发生发展的一般规律进行的试探性治疗。就是太阳温病初起，热不重，可以考虑桂枝汤治疗。这种治疗一般有两种转归，一是太阳温病初起服桂枝汤表解而愈；二是服桂枝汤后，病没有解，也没有内陷，它本身的热象就显示出来了，该怎样处理就怎样处理，比如用麻杏甘石汤辛凉解表，宣肺平喘。

疾病的发展有其自身的规律，有病早治，治未病肯定是对的，但不等于一定能御敌于国门之外。叶天士说“在卫汗之可也”，主要是讲辛凉，但也包括辛温，他自己就用桂枝汤治风温。但不等于一用“汗”即可万全。若是，就不必再说“到气才可清气”。汗虽未能尽愈，但削减了病势，为清气创造了条件，也是医家的成绩。

第二个问题是如何看待麻杏甘石汤的发散能力？

麻杏甘石汤的发散力，肯定弱于辛温解表的葛根汤、麻黄汤、大青龙汤。因为葛根汤、麻黄汤、大青龙汤方均为麻黄与桂枝相须为用，其用量比保持为最佳的3∶2～3∶1，充分体现了“发表不远热”的原则。

下面谈谈麻杏甘石汤的临床应用。

先说正用。本方为辛凉解表的代表方剂，用于初起，特别适宜用于伴有咳喘症状者。本方价廉，不少患者特别是患儿家属常不愿接受，需要做好说明工作。

再说借用。本方为辛凉解表剂，一可用于寒象不突出的太阳中风或太阳伤寒轻症。因本方宣散力量比银翘散强，银翘散都可用于寒象不突出的风寒感冒，则本方更可用之。二可用于太阳中风或太阳伤寒闭郁有化热倾向者。因本方发散能力虽不及大青龙汤，而预防化热的能力却比大青龙汤强。三可用于湿温初起湿不甚者，因本方还有一定的利尿祛湿作用。

最后说说变用。

变用之一是作为清肺热之剂，用于邪热壅肺之证。作此用一般宜加大石膏用量，使石膏∶麻黄≥3∶1。若以原方论，我更倾向于是辛凉解表用于太阳温病，而不主张是清肺泻热用于邪热壅肺，因为石膏∶麻黄≥3∶1已经不是麻杏甘石原方，而已成为近俗所称之麻杏石甘汤。为便讨论作清热之用的麻杏甘石汤，便径称麻杏石甘汤。麻杏石甘汤虽有发散之力能“达热出表”，但毕竟以清为主。

麻杏石甘汤使用范围较广。只要判断肺中有热，肺的功能失调都可以。而且判断肺中有热并不一定要有热、汗、喘、咳，还可用另外的方面。根据肺为水之上源，因此可用麻杏石甘汤调整小便失常，包括遗尿，也包括小便不利。我曾治一新津县小儿，11岁，遗尿，多法不效。望诊无恙，脉之平常。问：遗尿梦否？答：会做梦。又问：何梦？答：梦与人吵嘴。梦与人争吵属争斗范围。中医认为梦是魂魄不宁，除心之外还与肝肺有关。若梦东游西逛，梦境纷纭，偏重在肝，为魂不宁；若梦争斗，偏重在肺，金为凶器，为魄不宁。由此我判断为邪热壅肺，魄不宁。肺为水之上源，上源不清发小便异常。用麻杏石甘汤加桔梗宣肺二剂，有效。二诊我不在，另一医诊，改桔梗为牛膝引药下行，其他未动，病情反复。三诊，又改回来，取效。从此，我就非常重视整个处方升降浮沉的走向。又例：一武装部家属，每次解小便一半时都出现膀胱痉挛，因此患者一言小便就有恐惧感，多方求治无效。我见其脉无虚象，不应该从虚证来治疗。又说多梦，梦吵架打架。痉挛，是不通利之象。我用麻杏石甘汤加生牡蛎利水，愈。

变用之二是作为利尿泄浊之剂。其与之一的区别在于重在肃降，而不重在清。原则上按《伤寒论》原方的麻膏比使用。在应用时多配以小青龙汤或真武汤。可治疗慢性肾炎、肾病综合征等。麻黄用量一般为3～5g，石膏用量为5～10g。

下面再说说，如何看待麻杏甘石汤的使用区间？

一个处方的使用有正用、借用、变用。如果将其贯穿起来看，可以将其看作一条线，而不是一个点。

如果将太阳病—太阳阳郁重症—太阳阳郁化热证—邪热壅肺证—阳明燥热证看作是一条线，那么麻杏甘石汤的治疗原点我认为是太阳病，是太阳温病，而这治疗作用可能沿着这条线一直扩展到阳明燥热证。柯韵伯在《伤寒附翼》中说麻杏甘石汤是“大青龙之变局，白虎汤之先着”，就是立足于邪热壅肺证来谈麻杏甘石汤，大青龙汤从病机上讲只是阳郁还没有化热，而麻杏甘石汤证是已经化热，故称其为大青龙之变局；虽化热，但未达阳明燥热之甚，故称先着。柯韵伯虽然立脚邪热壅肺论麻杏甘石汤，但也承认本方为“温病发汗逐邪之主剂”。因此要全面理解本方就不能固守一个点，而要从一条线来认识。

麻黄汤正用是治太阳伤寒，但甚至可以借用到白虎汤证兼有伤寒之表，即《伤寒论》第36条所说： “太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”就是此意，即可治疗太阳病伴有阳明病初期的临床表现。大青龙汤证是治太阳阳郁重证，但若此人体质壮实，一般的太阳病有阳郁者也可以考虑用大青龙汤，确已化热稍微低热，甚至是邪热壅肺证也可以考虑用大青龙汤治疗，重在发散。桂枝二越婢一汤也可以看作是大青龙汤的变体，为正气偏虚的人而设。在阳明里热炽盛证考虑用透热来治疗，也可以用白虎汤；若其人素来阳气盛，疾病的发展较快，也可以考虑太阳病一开始就用白虎汤，须知清热也可以解表。

至于第162条，是从变化证的角度说明本证可因下后而造成。

太阳蓄水证是太阳病本证之一，但它不是太阳表证，而是太阳里证，过去称为太阳腑证，是太阳病的一种非标准证候类型，在太阳病中非常重要。没有搞懂太阳蓄水证，就不算真正懂得了太阳病。

太阳蓄水证是膀胱的生理功能发生障碍而产生的证候，典型表现为：“小便不利，少腹满”。这里少腹即小腹，少小相通，指小腹正中满胀，说明其病位在下焦。小便不利说明本证的核心问题是膀胱气化不利，小便不能正常地排出，并说明少腹满的实际病位在膀胱。这是太阳蓄水证最典型的表现，甚至可以说是其主症，是不可缺少的临床表现。

太阳蓄水证还可以伴见以下临床表现，这些临床表现可以出现也可以不出现，可以出现一组也可以出现几组：

首先是影响到上焦可以出现表象，即发热，恶风寒，脉浮或者脉浮数，有汗或无汗。不称表证而称表象，是因为这组表现出现的可能性有两种，一则蓄水证的形成往往是太阳病证不解内传而致，也可叫作由表入里，由经入腑，此时外面的经证可能存在，也可能不存在，若存在就是太阳经腑两病，实际上就是同经的表里同病。经证就是太阳中风、太阳伤寒，腑证就是太阳蓄水。这时表象就是表证。二则是膀胱气化失调后，反过去影响卫气的布散，使卫气不能正常布达，出现类似表证的现象。临床上通过其他方法可以分清楚，但分清楚后还是同一治法，意义不大。许多水饮在内停聚为病的也可以出现在外类似表证的现象，这种现象就叫作太阳病类似证或太阳病疑似证。

其次是影响到中焦可以出现的表现，可以分为两类：

第一类是中焦有湿的病象：痞满、呕逆、下利。这种呕逆，可以出现一个特殊的现象称“渴欲饮水，水入则吐”，这个现象的出现直接来说是胃的升降出现障碍，但实际仍是下焦水蓄影响到中焦所致。

第二类是中焦有热的病象：心烦、口渴。其本质上是膀胱气化失调过后，影响到津液布散的现象，与湿邪有密切的关系，其口渴的程度较重而称“消渴”。膀胱代肾行使主水的功能，其气化不利不仅影响小便，还会影响全身津液的布散。局部津液不足，就会出现热象。

太阳蓄水证的病机是膀胱气化不利，水蓄下焦。

太阳蓄水证的治法是化气利水。水饮停在下焦必然要利水，水液要能利出必须膀胱的气化功能恢复正常，因此化气与利水两者缺一不可，而以化气为主。代表方是五苓散。

猪苓十八铢，去皮　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两，去皮

上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成，分为化气、利水两部分。

五苓散的治疗是以利水为主而不是温阳为主，其主药是桂枝。如果是膀胱气化功能的轻微障碍，通过利水可以帮助膀胱气化功能的恢复；但是对于膀胱重度气化功能障碍，就必须用直接促进膀胱气化功能的药物。这类药物首位的就是桂枝，常见的还有生姜、小茴香等。化气用桂枝，用量在五味药中最低，12铢，即半两，说它是主药，因为不用桂枝，起不了化气的作用，就利不了尿，故桂枝是主药。已知在水湿较重的时候要渗利，因此桂枝不能重用，只能轻用。桂枝是温性的，如果用重了，可能会激发停留的水湿之气漫溢为害。

剩下的四味利水药物，按利水的力量由弱到强排序为：白术、茯苓、猪苓、泽泻。白术是具有扶正作用的利水药，它自身利水的能力有限，与其说白术是直接利水，不如说是健脾利水。茯苓利水与扶正的作用各占其半。猪苓、泽泻是较单纯的利水药，猪苓还带一点扶正的作用，泽泻是最纯的利水药。此证是太阳病，是实证，虽然四个药物都用了，重点应放在猪苓、泽泻。故五苓散中泽泻量最重。这四味是《伤寒论》中最常用的利水药，若偏在扶正方向，多用白术、茯苓，有两个代表性的处方：苓桂术甘汤、真武汤的利水药是用此。由此告诉我们这两个处方是在扶正的基础上去利水，而不是单纯的祛邪。猪苓汤用猪苓、泽泻并配滑石来利水，单从利水药这个方面就告诉我们，这个处方的偏重在祛邪。

上五味捣为散，白饮和服方寸匕。方寸匕是见方一寸的一种量药具，一方寸匕的药末大约3钱，一般按5～10g用。为散之意，是蓄水证渴欲饮水，水入则吐，这是次要的问题，主要的问题是若一个药物偏重在取其气，煎煮时间要短。此方中桂枝的作用是化气，而不是用它去发散，用散剂可认为是煎煮的时间短，重用其化气的力量。但散剂有两个不方便的地方：一是不便于保存，很容易霉变生虫；二是散剂不便服用，服时易呛，且容易在口腔中残留味道。五苓散用白饮和服，一是防止呛，二是减少口腔中的残留气味。白饮今天解释为米汤，河南学者提出异议，认为河南不出米，应该是面糊糊，大意是相同的，用黏稠液体调服，一是不容易呛，二是减少口腔中的异味。正因为有这些弊端，今天五苓散多用汤，若要加强化气的作用则只煎四味，桂枝泡10min取浸出液，兑入煎液中服用，就能够很好地发挥化气的作用。必要的时候在方中加少量的沉香末冲服，以升清降浊，就能够很好地避免水逆现象。例如：绵阳市一学生，饮水则吐，一般的五苓散初服有效，几剂后失效，就采用桂枝泡服，服下则愈。又例：一学生吐利，用五苓散效不佳，我接手后，一减少桂枝用量，二泡服桂枝，见效。由此可见，气味变用是客观存在的，仲景给我们一个思路，我们应灵活应用。

下面我谈谈五苓散的临床应用。

首先说正用。将五苓散作为化气利水的处方用于治疗太阳蓄水及其兼证，如兼表、兼中焦脘痞、兼下利等，但基本点是用来治太阳蓄水。

其次说借用。五苓散借用的范围非常广。由于“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出”，故凡是涉及跟卫气、津液的布散，跟升降有关的一些病证都可以借用五苓散。其中借用五苓散最多的就是津液代谢的问题。由于膀胱是津液代谢的总司，代肾行令，故人体的任何一个地方有水液停聚都可以考虑用五苓散，通过化气利水的途径将废水排出去。例：上焦有水，有报道用五苓散治疗脑积水。中焦水停痞呕利证，可用五苓散；腹水也可用。水停下焦除蓄水证可以用，男性阴囊水肿，女性阴唇水肿可考虑用五苓散。特别是男性阴囊水肿，又有摩擦引起发热发红，可以酌情在五苓散中加清热利水之品一两味，不要多。上面我们说到太阳蓄水证可以出现中焦有湿的病象，说根本是下焦有水影响到中焦。这是从太阳蓄水的角度讲。若从五苓散的应用角度讲，只要有“渴欲饮水，水入即吐”的水逆证，就可用五苓散，不一定非有“小便不利，少腹满”的主症。以上是水饮的停聚。

还有水津的不能布散，最常见的临床表现就是消渴。消渴是症状，以此为主症多称消渴病，与糖尿病有一定的关系，但不是全等。五苓散的条文中有消渴的临床表现，以膀胱气化不利，津液不能正常布散，或考虑用五苓散治疗。一类是糖尿病，虽然不能根治，但能改善症状。干燥综合征不一定是阴虚，相当一部分是津液不能布散而致，用五苓散。五苓散用于汗出而黏的自汗。成都市卫生局在红星路市中医学校原址办提高班，一女老师儿子出汗，汗出黏手，判断湿邪为病，五苓散七剂而愈。不管盗汗、自汗，盗汗有些也是属于湿邪，不一定都是阴虚。

最后说说变用。日本将其作为治疗宿醉的代表处方。饮酒后有头晕、出汗、心烦、口渴口干、小便不利，非常像蓄水证的临床表现，少腹满的症状常常特别突出。一用就有效。甚至有人报道，喝酒前先用五苓散，可以不醉。从这里看出，中医主要用辨证论治，但日本人采用的方证相对的方法也不能绝对否定它，但若仅停留在症状上，很受限，因为症状只是现象，不是本质，病机才是核心问题。

关于五苓散还有几个要点要加以说明。

第一个要点是水饮停聚部位的判断。水饮停聚部位的判断，首先可根据因水饮停聚而出现的悸动现象来判断：心下悸，水饮停在中焦，是脾阳不足水停中焦的现象；脐下悸，水饮停在下焦，是肾阳不足水饮停在下焦的现象。

其次，根据渴的程度来判定。《伤寒论》第73条： “伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”是举例，是对应了第71条的 “若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳蓄水证的渴可以表现得很重，但并不是都重。茯苓甘草汤证通常认为是水饮停在中焦，而五苓散典型的蓄水证是水停在下焦。仲景此条是指出：下焦主要是肾、膀胱；中焦主要是脾胃。水饮的形成背景是肺、脾、肾三脏阳气不足。关键是肾的阳气不足，在主水这个问题上，肾主水是第一位，脾主运化水湿是第二位，下焦津液不布比中焦津液不布重。茯苓甘草汤也可能出现渴，但一般说来比五苓散证轻。在后面三阴病又反映了仲景这个观点。太阴病讲“自利不渴者，属太阴”，在少阴篇讲“自利而渴者，属少阴”，反映的实际是下焦病变导致的津液不能布散重于中焦病变而引起的津液不能布散。但这不能绝对化，太阳蓄水的患者也有不渴的。第127条： “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”这也是讲津液布散的障碍程度和它的表现。一个是喝进去的水，一个是体内原有的水分。前面是中焦的问题，不是下焦的问题，中焦不能把津液向上布散，津液就要朝下走。若膀胱气化功能正常，就把这个小便排出了。如前面我讲太阳伤寒服麻黄汤后有人小便利而表解就是这种现象。有些人一饮水就撒尿，我称为漏斗体质，有相当部分这类人早上不敢吃稀饭，吃进去的还没尿出来的多，中午吃稀饭则好得多。因为清早是阳气升发的时候，脾虚升发之力不足，饮入于胃，能归于脾，但脾不能散津，饮属阴，自然下行，通过三焦下输膀胱而排出体外。

其三，可以根据脉象来判断。在水湿停聚的病证中，若主要是关脉出现比较明显的来象则为水停中焦；若主要是尺脉出现比较明显的来象则为水停下焦。

其四，其他现象：阴囊水肿肯定是在下焦，胃中有振水声是在中焦。在水湿病证若出现小腹不适，首先当考虑下焦水停，膀胱气化不利。“小便少者，必苦里急”，是太阳蓄水的点睛之论，点出了蓄水证的主症。说明是水停下焦，欲出不得出。注意这里的欲出不得出，不要简单地理解为尿路不通。若是简单的尿路不通，导尿就行了。中医所说的太阳蓄水证，还包括膀胱化气生成尿液的功能异常。

仲景对蓄水证并没有一条全面讲其表现，而是这里讲一点，那里讲一点，充分体现了张仲景《伤寒论》与其说是一本讲外感疾病辨证论治的专书，不如说是借外感疾病来讲辨证论治的专书。

第二个要注意的要点是太阳中风、太阳伤寒均可以出现太阳蓄水证。小青龙汤的或见证有“或小便不利、少腹满”是太阳经腑两病。蓄水证可以称为主症的典型表现是小便不利、少腹满，只要出现就可以说是蓄水证，兼表是次要的。小青龙汤已经具有很好的化气功能，且小青龙汤的背面往往伴着少阴阳气的不足，故渗利的药物不要用得太多。但化气利水这个基本原则在小青龙汤中是有所体现的。不是说膀胱气化不利都要用五苓散。标准的五苓散是肾阳不虚，只是膀胱自身功能障碍才用。

讨论下焦蓄血证着重要弄清楚几个问题。

第一个问题就是下焦蓄血证的归类问题。传统《伤寒论》研究的观点是把蓄水蓄血两证都作为太阳病的腑证来对待。我有自己的看法。因为膀胱主要的功能是化气利水，主要是气分方面的问题。而下焦蓄血证主要是血分方面的问题，故下焦蓄血证能不能算作为太阳腑证是一个问题，但至少可以作为太阳病变化了的证型去讨论。

第二个问题就是下焦蓄血证的病位。太阳蓄水证的病位非常清楚，是在膀胱；而下焦蓄血证的病位至今争论不休，大致有三个说法。第一种说法认为下焦蓄血证的病位仍在膀胱。如果这样，那么为什么不影响小便？第二种说法认为在大肠或包括小肠。小肠属于太阳系统，大肠就与太阳系统无直接的关系。第三种说法认为是在胞宫。那么就只有女子才有，男子没有。这些都有自己的道理，但都没能充分说明下焦蓄血证。所以教材用了一个笼统的说法：太阳蓄血证的病位在下焦。也就是说不完全肯定，也不完全否定下焦蓄血证的病位是在膀胱；不完全肯定，也不完全否定下焦蓄血证是在大、小肠。至少我不同意胞宫的说法，《伤寒论》中已有“热入血室”来专指胞宫这方面的问题，不应再立一个下焦蓄血证。

我认为张仲景在太阳病篇讨论下焦蓄血证主要是为了与蓄水证鉴别：

下焦蓄血证在临床表现上有与太阳蓄水证区别的必要。太阳蓄水证最主要的表现是小便不利，少腹满；下焦蓄血证有少腹部不舒服的感觉，包括满、胀、硬、痛，在不同的患者身上表现不一致，故下焦蓄血证不用“少腹满”的说法，而是说少腹不适。另外，因病在血分，于气分的影响不是很明显，故其小便通利。这是两者最重要的区别。其次下焦蓄血证有瘀血停滞的临床表现，《伤寒论》中关于下焦蓄血证瘀血停滞的临床表现讲了两组，一则是神志的异常。心主血脉，心主神明，病变影响到了血脉，常常就使心主神志的功能失调。根据病情的轻重，蓄血证的神志表现可以是“如狂”，即烦躁的重证，也可以进一步发展到狂躁。二则是发黄。中医学的观点，发黄有两大类，一类是湿性的发黄，一类是血性的发黄。湿性发黄又分为湿热发黄和寒湿发黄，其中湿热发黄在阳明病篇讨论，寒湿发黄在《伤寒论》中提到了，没有展开讨论。血性发黄包括瘀血引起的发黄和血虚引起的发黄，前者在《伤寒论》中多处提到。瘀血发黄是黄而晦暗，在外感疾病中与寒湿发黄相区别的地方就在于它来势非常急，发展非常快。血虚引起的发黄主要是萎黄，在《伤寒论》中也没有展开讨论。

第三个是如何看待瘀血的问题。从仲景到现代，关于瘀血的认识有了较大的发展。故今天临床上判断蓄血证时，可以把历代的一些认识加进去。概括起来就是四个词：痛、肿、色、血。痛就是疼痛。瘀血阻滞，不通则痛。瘀血疼痛的特点是：痛处不移，疼痛剧烈，夜晚为甚。血属阴，阴凝之痛在夜晚更加剧烈。肿就是肿块、结节。瘀血的肿块一般为固定不移，肿块坚硬，拒按。色指在皮肤、黏膜上出现一些颜色异常的现象，如瘀血发黄、血丝、瘀斑等，肌肤甲错也可包括在内。血指出血。瘀血阻滞经络，血液运行不畅导致行不循常道，一方面有瘀血，一方面又有出血。瘀血出血颜色晦黯，出血量不多，常常反复发作。这些都是今天在判断蓄血证时可以借用的资料。

第四个是论治问题。下焦蓄血证基本治法是活血化瘀，但因其有轻有重，在治疗时应注意三个要点：首先，当蓄血证刚刚开始发生时，可以用解表宣透的方法使其从外而解。用叶天士的话来说就是“入营犹可透热转气”；用张仲景的话来说，就是有表证又有下焦蓄血证初起的临床表现，原则上可以先解表，后治下焦蓄血证。所以我们一定要记住：下焦蓄血证的基本治法是活血化瘀，但在初起时可以考虑宣透的治则。其次，轻证用活血化瘀法，重证用破血逐瘀法，其本质都是活血化瘀，只是力度不同。一定要注意，过度破逐会伤人正气，《素问•八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。”第三，瘀血为病，在治疗过程中常常需要坚持，特别是瘀血过久，不宜用过于峻猛的活血化瘀法，而应用缓消的方法。

下面结合下焦蓄血证的一些代表性条文，对于上面的论述做进一步说明。

《伤寒论》第106条下焦蓄血证轻证说： “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

桃仁五十个，去皮尖　大黄四两　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服。当微利。

本条也可以说是下焦蓄血证初起，处于将成未成之时。阅读本条请注意：其一，下焦蓄血证是可以从典型的太阳病变化而来的。其二，热结膀胱：仲景在另外一处又有不同的说法——下焦，故“膀胱”在仲景心中只是一个指代，不是一个定论。如果真的是瘀血停在膀胱，能不影响小便吗？其三，其人如狂：只是烦躁较重而已，说明影响神志的程度轻。其四，血自下：瘀血为病，可以出现出血。人体有抗御病邪的能力，就要把瘀血排除掉，所以这个出血既是症状，也是人体消除瘀血的一种方式。这个病证本身不重，故通过瘀血的下除就能达到自愈的目的。衄血是浅表，是阳络，在上；这是阴络，在下，故不能把衄血也说成下焦蓄血。其五，下者愈：后世医家通过实践发现下血愈有三个途径。一则通过小便排除，故蓄血证不可能绝对与小便无关。2009年10月新闻报道一例特殊的澳大利亚甲流患者，出现了肌肉溶解，表现为剧烈身痛，从中医观点来看，这个感冒是兼夹湿邪，故剧烈身痛。另有小便呈黑色，状如烟尘，但此报道并未说化验后这个小便是什么。我在临床上也看见过类似的病证，中医术语为小便为扬尘水，小便色黑，按西医的生理知识来看很可能有两个问题：一是膀胱有出血，二是小便偏酸性。小便为扬尘水，也是一种祛邪的方法和途径。二则通过阴道出血得以解除。三则通过肛门出血得以解除。大家都有事实根据，故使这个争论变得非常复杂。值得肯定的是，下焦蓄血证初期有通过下血而得到自愈的临床表现。其六，其外不解者，尚未可攻：因为里证不重急，当先解其外，属桂枝汤证，既然是由表入里，就反映此人的正气偏虚，就算是太阳伤寒，原则上也要考虑比照太阳中风去处理，故用桂枝汤而非麻黄汤。若没有表证，又没有自解，那么就要考虑用轻微攻逐瘀血的方法来活血化瘀，用桃核承气汤。从药物上来看，此方是用调胃承气汤为底子，加了桃仁和桂枝。加桃仁是典型的活血化瘀。有人说，既然是热邪内入与瘀血结，桂枝是温性药物，为何放在此处使用？这种想法是考虑问题过于单一，忘掉了整体观，在本方中桂枝是用得很好而且合理的。首先，桂枝在此方中用2两，大黄用4两，桂枝的温性在此方中已不可能很明显。其次，血液流通需要气的推动，是阳的属性，故在治疗血瘀的病证中酌情使用一些温性药物有利于瘀血的解除，且桂枝还有温通心阳以利血脉通行的作用。要治疗血瘀，就要使心主血脉的生理功能恢复正常，这是整体观第三原则，认识和治疗一个系统某一方面的疾病，要将其放在这个系统的整体中来考虑。其七，本方以调胃承气汤为底子，但是以水7升煮取2.5升，原则上来说是参照了桂枝汤的煎煮，久煎调胃承气汤与其说是清热泻下，不如说是活血化瘀。在此的调胃承气汤就有通行血脉的作用。加上桃仁、桂枝组成的桃核承气汤，活血化瘀的力量就更强了。

第124条： “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”第106条讲热在膀胱，此处讲热在下焦，由此可看出仲景心中对于下焦蓄血证的具体位置并未做最后的定论。条文中已明确点出表证仍在，但治疗中仍指出用抵当汤治疗，是因为里证重急，表里同病，一般情况下先表后里，但里证重急先治其里。因为：其一，影响到神志，不是如狂，而是已经发狂，影响到心神，病变肯定重。既然出现神昏，说明患者升降出入障碍的程度是非常重的。外感疾病的过程中出现了升降出入严重障碍的状况，可以说要先不顾一切地打破这种障碍，特别是一些急性的外感疾病更是要注意这个问题。第106条讲先表后里，124条马上反过来讲里证重急出现发狂、脉微而沉，当先里后表，是有常又有变的。其二，脉微而沉：这个脉的本质是伏脉，在《伤寒论》具体的文字表述中，常常微、伏不分，但张仲景自己心里是明白的。隐伏不显，但若加以揉按就会明显起来，这就是与微的区别。典型的微脉是虚，伏脉是实，以揉按来鉴两者。仲景既然按实证攻逐瘀血的方法去治疗，本条的“微脉”肯定是隐伏不显之脉。

第125条： “太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”本条“脉沉结”是里实证的标准脉象，脉沉结而实、有力。“结”有两层含义：一则是今天所言“脉结代”的“结”，脉来缓而时一止，在瘀血的病证中可以出现，可以说是涩脉的进一步发展。涩脉是脉来不流畅，乍快乍慢，若中间出现停顿，然后又加快一次，就是结脉。二则在诊脉时感觉有一个小渣滓，大小似半粒米，或更小一点，这种现象在寸、关、尺都可出现，这里讲下焦蓄血主要在尺部，特别是在左手的尺脉摸到，就提示在这个区域内有血液的瘀滞。

水蛭熬　虻虫各三十个，去翅足，熬　桃仁二十个，去皮尖　大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下，更服。

本方核心在水蛭、虻虫有较强的破血逐瘀的力量，两者历来就是合在一起用，一般认为有相须关系。我多分开用，偏上部的病变用虻虫，偏下部的用水蛭，两者伤正，不宜多用。我曾治一瘀血患者，全程服水蛭、虻虫各5斤以上。病家自威远而来，判为寒湿、血瘀。我告之此病须久服二虫，劝其买而储之。病家遂各购2公斤，以后每次来蓉就诊均零星购入一些，累计不下1斤。虽如此大量使用，并未见不良反应，印证了一个“有病则病受”的原理。

第126条： “伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

本条讲峻药缓攻。瘀血为病，有时候想速效是快不起来的，要有持久战的准备。要持久战，要缓攻，可以回到前面桃核承气汤，用活血化瘀的轻剂；也可在抵当汤的基础上加以改造作为抵当丸。但峻药缓攻和轻药不能完全画等号。峻药缓攻比起轻药来往往可以发挥意想不到的效果，是治疗中的一种特殊方法。例：巴豆是一个峻下之品，但如果用量很轻，可以用来治疗小儿食积，它消积滞比一般的消食药效果好。

水蛭二十个，熬　虻虫二十个，去翅足，熬　桃仁二十五个，去皮尖　大黄三两

上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。

抵当丸与抵当汤药物一样，之所以能起到峻药缓攻的效果，历来的解释都是文字游戏：“丸者缓也，汤者荡也”。仔细看其煎服法：“上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。”抵当丸最后服的是汤，“丸者缓也”，不足以说明抵当丸的作用。其主药“水蛭二十个，虻虫二十个”比抵当汤每虫少10个。抵当汤是以水5升煮3升，每服1升，折算来，抵当汤一次服10个水蛭、10个虻虫；抵当丸一次服5个。抵当汤是不效更服，一天可吃3次；抵当丸“晬时”观之，若不下血，更服，即24h再服。故抵当汤一天服水蛭、虻虫30个，抵当丸才服5个，这才是问题的核心。由此可知，所谓峻药缓攻的核心就是轻量、小量。

上面我们结合条文比较再一次论述了上面五个问题，下面我们再说说第六个问题——太阳蓄水与下焦蓄血的鉴别，主要就是小便利不利与神志清不清两方面。但不能拘泥，应当注意三点：其一，既然蓄水证可以形成气机升降出入障碍，那么也就有可能影响到心。也就是说蓄水证也可能出现烦躁，甚至出现类似于如狂的症状。《备急千金要方•伤寒方上•伤寒例》在讲五苓散的应用时说到“精彩言语不与人相主当”是说语言反常，出现谵语，即神昏在语言上的标志性表现。此处“精彩”是讲眼神，眼神失常也是神志失常的重要表现。其二，蓄水、蓄血常相伴出现，或因为水饮停聚引起血液瘀滞；或因为瘀血引起水饮停聚。《金匮要略》明确讲到水饮停聚有“血分”，就是说此人既有水饮停聚，又有血液瘀滞。今天，水瘀互结是一个重要的研究课题。其三，医学上有许多特例：一产妇，当地习俗，产乳期间不能下床，吃喝拉撒都在床上。产妇出现小便不通，除了导尿，其他方法无效。后下地站起，从阴道下一瘀血块后，小便通利。此患者既不是蓄血，又不是蓄水。

一、中风表虚证

（一）太阳中风表虚证正局证治（桂枝汤证）

1.太阳病中风表虚证的典型表现

2.太阳病中风表虚证的典型表现反映出的病机

（1）卫气闭郁

（2）阳浮阴弱

（3）卫强营弱

3.太阳病中风表虚证的治法

4.太阳病中风表虚证的代表方

5.营卫的关系

6.桂枝汤方义

7.桂枝汤的煎服法

（1）桂枝汤的煎法

（2）桂枝汤的服法

（3）桂枝汤的宜忌

8.桂枝汤的临床应用

（1）增强桂枝汤的发散力，有四个方法

（2）桂枝汤的临床应用

1）正用

2）借用

①用它来治疗太阳伤寒正虚者

②用于治太阳温病热不甚者

③用来治疗杂病的营卫不调

3）变用

①作为温运脾阳的基本方来用

②作为调和肝脾的处方来用

③作为温通心阳的处方来用

9.桂枝汤的禁忌

（二）太阳中风变局证治

1.太阳中风卫气闭郁重证之项背强 证证治（桂枝加葛根汤证）

2.太阳中风卫气闭郁重证之胸满证证治一（桂枝去芍药汤证）

3.太阳中风卫气闭郁重证之胸满证证治二（桂枝去芍药加附子汤证）

4.太阳中风卫气闭郁重证之喘证证治（桂枝加厚朴杏子汤证）

5.太阳中风卫气闭郁重证之烦躁证证治

6.太阳中风卫气偏虚证之阳虚漏汗证证治（桂枝加附子汤证）

7.太阳中风营气偏虚证之身痛证证治（桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证）

二、伤寒表实证

（一）太阳伤寒正局证治（麻黄汤证）

1.太阳病伤寒表实证的典型表现

2.太阳病伤寒表实证的典型表现反映出的病机

3.太阳病伤寒表实证的治法及代表方

4.《伤寒论》药物的剂量

（1）《伤寒论》原书中药物的用量

（2）药物用量的变迁

（3）今天一般使用《伤寒论》方中药物的用量

5.麻黄汤方义

（1）扶正的炙甘草

（2）相须的麻黄与桂枝

（3）相使相恶的麻黄与杏仁

6.麻黄汤的煎服法

7.太阳伤寒的代表条文——第35条

8.服用麻黄汤解病的5种情况

9.麻黄汤的临床应用

（1）增强麻黄汤的发散力，只有一个方法

（2）麻黄汤的临床应用

1）正用

2）借用

①用它来治疗太阳伤寒正虚者

②用于治太阳温病热不甚者

③用来治疗杂病的营卫不调

10.麻黄汤的禁忌

（二）太阳伤寒变局证治

1.太阳伤寒卫气闭郁重证之项背强 证证治（葛根汤证一）

2.太阳伤寒卫气闭郁重证之胸满证证治（麻黄汤证二）

3.太阳伤寒卫气闭郁重证之喘证证治（麻黄汤证三）

4.太阳伤寒卫气闭郁重证之烦躁证证治（大青龙汤证）

5.太阳伤寒伴有营虚身痛的变异证证治

6.太阳伤寒卫气闭郁重证之呕证证治（葛根加半夏汤证）

7.太阳伤寒卫气闭郁重证之下利证证治（葛根汤证二）

8.对几个重要的证证治做进一步的说明

1）葛根汤证证治

2）大青龙汤证证治

（三）太阳伤寒兼心下有水饮且病机偏表之证证治（小青龙汤证）

1.如何判定心下有水气，当结合《金匮要略》痰饮、水气病篇的论述

2.用小青龙汤，后世在判断水饮病时重舌象

3.小青龙汤证，这是心下有水气偏表，病机向上的类型，宜用温散

4.小青龙汤方义

5.小青龙汤在《伤寒论》中的五个加减

6.小青龙汤的临床应用

（1）正用

（2）借用　太阳中风兼水饮

（3）变用

①可以看作一首温运脾阳的处方

②温脾肾阳气的处方

三、太阳病表郁轻证

（一）太阳中风表郁轻证证治（桂枝二麻黄一汤证）

（二）太阳伤寒表郁轻证证治（桂枝麻黄各半汤证）

（三）太阳阳郁表郁轻证证治（桂枝二越婢一汤证）

四、太阳温病证证治（麻黄杏仁甘草石膏汤证）

1.太阳温病证的形成有三

2.太阳温病的典型表现

3.太阳温病的典型表现所反映的病机

4.太阳温病证的病机与代表方

5.麻黄杏仁甘草石膏汤方义

6.关于第63条的讨论

7.麻杏甘石汤的临床应用

（1）正用

（2）借用

（3）变用

①作为清肺热之剂

②作为利尿泄浊之剂

（4）麻杏甘石汤的使用区间

五、太阳里证

（一）太阳蓄水证证治（五苓散证）

1.太阳蓄水证典型表现为：“小便不利，少腹满”

2.太阳蓄水证伴见的临床表现

3.太阳蓄水证的病机

4.太阳蓄水证的治法与代表方

5.五苓散方义及服法

6.五苓散的临床应用

（1）正用

（2）借用

（3）变用　日本将其作为治疗宿醉的代表处方

7.关于五苓散的说明

（二）下焦蓄血证证治（桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证）

1.下焦蓄血证着重要弄清楚几个问题

2.结合下焦蓄血证的代表条文，进一步讨论

第106条，第124条，第125条，第126条。