第六回 产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方
不知不觉又是一周过去了，这天清晨，仲小依和席建中刚整理好诊室。推开门进来一老一少两位女性。
“小大夫你们早！我们又来了。”年长的老妇人开口了。
仲小依定睛一看，原来是一周前因汗出不止就诊的女患者和她的婆婆。
“上次的药效果非常好，我吃了两剂汗就基本上止住了，再吃了几剂关节冷也不明显了，”年轻女性细声细语地说，“但是现在周身关节仍然常隐隐地作痛，尤其是晚上躺在床上的时候，觉得腿怎么放都不舒服，而且有时小腹也有些绵绵作痛。所以这次想再吃点中药，看能不能彻底地治愈。”
仲小依见郭教授还没有来，便认真地开始搜集病史，写起门诊病历来：
主诉：产后关节及小腹隐痛1周。
现病史：患者新产后3周，一周前因调摄不慎而外感，出现汗出不止，伴恶寒、头痛、四肢关节冷痛等表现。服用中药桂枝加附子汤后汗出已止，恶寒、头痛等外感症状亦消失，关节冷也基本消除。刻下患者仅余关节隐痛，时伴小腹隐痛，夜间为甚，纳寐安，二便调畅。
席建中也完成了体格检查，又对病史做了补充。查体：关节部位皮肤温度正常，无触痛，腹软无压痛。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
郭教授这时步履矫健地踱了进来，满意地看着两个弟子写的病历：“这个病人该怎么下诊断呢？”
“首先要排除风湿类疾患，患者可以进行相应的检查，如查血沉、抗‘O’、类风湿因子等。”席建中又抢着发言，“但病人关节局部未见明显异常，似乎得风湿疾患的可能性不大。”
“患者主症为关节疼痛，似应属于中医‘痹证’的范畴，但患者的表现和病因等却又与《中医内科学》中‘风寒湿三气杂至，合而为痹’的痹证存在明显的不同。”仲小依沉吟道。
“说得非常好！”郭教授应道，“中医的病名多是从症状入手进行诊断的，所以有时类似的疾病间必须要进行必要的鉴别，才能给出正确的诊断。而在中医学两千多年的发展历史中，随着医学对疾病认识的深入，其病名内涵有时也在不断地发生着变化。如张仲景在《金匮要略》中并没有使用‘痹证’这一病名，与今天痹证类似的病症均散见于‘湿病’和‘历节’病篇中。但是，张仲景在《金匮要略》中又提出了‘血痹’这一病名，它是由于机体气血不足，加被微风所引起的以肢体局部麻木为主症的一种病证。虽然仲景将血痹称为‘痹’，且血痹与痹证的病位都涉及皮肤、肌肉、关节，但是前者病因病机是以气血不足为主，与痹证的邪自外来有着本质的区别。因此，仲景创制了黄芪桂枝五物汤来补气通阳、和营祛风治疗本病。”
“今天这个病人，她的症状与‘痹证’类似，在病因病机上又与‘血痹’有着千丝万缕的联系。该患者新产过后，气血大亏，复外感风寒之邪，出现肌表、关节等不适。现虽然经过施治外感症状已基本解除，但仍有四肢关节、小腹隐痛。其痛绵绵，故主以虚，即中医所谓的‘不荣则痛’，系气血不能濡养筋脉、关节所致。”
“那我们是否可以使用黄芪桂枝五物汤来治疗这个患者呢？”席建中抢着问。
“黄芪桂枝五物汤中以桂枝汤为主调营卫、和气血，加黄芪更能增加补气之力，应该可以的。”仲小依点着头。
“病人的确可以使用这个方子加减治疗，但黄芪桂枝五物汤证的主症为脉微、肌肤不仁，与病人的主症不完全符合，所以我们还可以有更好的选择。”郭教授接过了话茬，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之（62）。很明显，病人脉弱、关节及小腹痛的主症均与新加汤相符，因此桂枝新加汤更适合这个病人。”
“是啊，经方运用，须讲究方证相合，方为至当。”仲小依暗暗佩服郭教授深厚的中医功底。
“桂枝汤只是个治感冒的方子，为什么只经过小小的调整就可以治疗这么多内伤的病症啊？”席建中感到有些困惑。
“桂枝汤为仲景群方之冠，虽然药仅五味，但配伍却非常精当。方中桂枝发汗解肌，芍药益阴和营敛汗，二者一阴一阳，调和表之营卫；再加生姜助桂枝以解表，大枣助芍药以养血益阴，且二者配伍又有调脾胃、滋化源之功，可调和在里之营卫气血；更妙在于甘草二两，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，可以助阴化阳。诸药合用，共奏调营卫、和气血之功。”郭教授顿了顿接着说，“因此，桂枝汤走表可以和营卫而解肌，走里可以调气血而和阴阳。要用桂枝汤解表，须遵仲景调护之法，服后温覆，啜热粥取汗，以助药力走表。如不啜粥，则桂枝汤可调和经络之营卫气血，如黄芪桂枝五物汤、桂枝新加汤诸剂。若桂枝汤与饴糖等甘温守中的药物合用，又能调和脏腑之气血阴阳，如小建中汤即是如此。”
“原来周扬俊说‘桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。’讲的这个道理啊。”仲小依拍着脑袋说。
“老师，您说的营卫气血阴阳都把我搞糊涂了，能讲一下它们之间的联系与区别吗？”席建中满脸迷茫的样子。
“营卫都是气的组成部分，为水谷精微所化生。营行脉中，卫行脉外。营卫二气体现了中医学中的‘气’又可以再分阴阳：卫气行于外，故又称为‘卫阳’；营气行于脉中，又常常被称为‘营阴’。营卫二气相伴而行，对于防御外邪、调节汗孔开阖、保持体温恒定、维持睡眠节律等具有重要作用。由于营在脉中，故又与血关系密切。营与血的关系，主要体现了气血之间相互转化，营能够化血，如《灵枢·邪客》说‘营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。’同时，血又是营的物质基础和载体，血虚必然营亏。总之，营卫气血这四个概念，尽管在中医学中有着截然不同的定义，但其实四者却是相互联系、密不可分的。调营卫不可脱离气血，和气血又必然影响到营卫。气属阳，血属阴；在气的概念中，卫气属阳，营气属阴。从这个角度来看，调节营卫气血，就是调和阴阳。”