第二节　中医肾系病证临床“证候”表现的病机辨析

在中医学理论中，肾脏疾病的“证候”和肾脏疾病症状（征象）在临床表现、发病原因、病理机制、辨别分析含义，既有紧密的联系，但内容又是不相同的。即征象、症状为疾病外在表象，证候为疾病的本质性质。证候的临床表现和病因病机学理论是我国中医学独特的、科学的、必要的、用之有效的病因病机学理论和辨证分析诊断的理论。

肾病证候辨析：证候是中医学的专用名词。是指当肾脏患病后，在正邪斗争、发展变化和转归过程中的某一时间段病理机制的概括，和疾病本质的辨析诊断。如对急性肾小球肾炎证候全过程变化辨析诊断：①病发初期：症见畏风，发热，咽痛咳嗽，头痛，舌质红，苔微黄燥，口干舌燥，脉洪数。辨证病位在表、肺，淫邪为风热，证为实，辨析诊断：风热袭表、风热袭肺证。法用：祛风清热解表。②经前法治疗后：表证解，热毒清，畏风消，发热无，咳嗽咽痛轻，脉柔和，但仍口干舌燥，腰困痛，尿色赤，此阶段由表证及里为发展，热毒未清除彻底而下注肾及膀胱，病位在肾、膀胱。病因热毒炽盛，下注肾及膀胱，灼伤肾络，迫血不循经，溢于脉络之外，下注膀胱，排出体外而尿血。病位在肾、膀胱，在里。邪淫为热毒，证为实证。辨析诊断为热毒灼伤肾络尿血证，需清热解毒，凉血止血法。③经治疗休息后，第二阶段的证候减消，继而症见：尿赤消失，腰困轻微，但又见五心烦热，口干燥，眠差，时有自汗，舌质红无苔，脉细数等心肾阴虚阳盛证。治疗大法应为滋阴敛阳法。

以上是急性肾小球肾炎证候辨析、诊断治疗的全部过程。在治疗的过程中，肾小球肾炎的证候是在不断变化的。为此，中医在治疗肾病中根据证候的变化，同时辨析诊断也要改变，立法、拟方、用药、随证施治。这一病因、病理、证候、辨证诊断、治疗的理论，是与西医学理论不相同的。

肾系疾病证候临床表现的常见证型如下：

（1）肾脏本病证候：

肾阴虚证，肾阳虚证，肾气不固证，肾不纳气证，肾精不足证，肾虚水泛证，精气亢盛证，肾脏浊毒蕴滞证，热毒灼伤肾络证，湿毒、血凝瘀阻肾络证，肾脏血虚证。

（2）肾病损及他脏证候：

肝肾阴虚证，心肾阴虚证，心肾阳虚证，肺肾阴虚证，脾肾阳虚证。

（3）表里证候：

膀胱湿热证，膀胱失约证，膀胱蓄水癃闭证。

一、肾脏本体疾病临床证候表现辨析

肾系病证候的主要特点：主要以肾脏与膀胱相表里的脏腑病位证候表现为主，但同时又可累及或传至他脏，或他脏患病传至肾脏。肾系疾病包括西医学的原发性和继发性肾系疾病。肾系疾病证候临床表现特点：发病初期，多以邪实正气亢证候表现为主；中期为虚实并重或虚实夹杂，以实邪为主，虚证为次；如果经治不愈或误治，发展至后期，证候表现多以虚实并重，或虚实夹杂以虚为主的，纯虚证很少见。

（一）肾精气过亢证病候、病因、病机

【主要证候表现】

精神振奋不弱，声音高昂，欲动不欲静。纳运正常，睡眠佳，尿混浊或赤黄或少尿。脉盈盛。

【辅次证候表现】

形体坚实不削，面色红润光泽时有面肿，胫肿。

【证候病因病机辨证分析】

先天禀赋充足亢盛，因内伤七情，情志不舒，而致阴精生成过盛，继而转变为湿毒，或与外邪相结，留滞于肾体损伤肾络。或由内生湿毒直接损伤肾络，致使肾脏气机不利，气化失常，气不化津，水湿不能下泄排出体外，而水湿溢于肌肤则面浮胫肿，少尿；气机不畅，升清降浊失常，精微下泄而尿混浊；湿毒之邪郁久化热灼伤肾络，迫血妄行而尿赤红。精神佳，面色红润，欲动不欲静，纳佳，脉盈盛皆为精气亢盛之象。

（二）肾阴虚损证病候、病因、病机

【主要证候表现】

五心烦热或午后潮热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，腰膝酸软，尿赤黄。

【辅次证候表现】

时有盗汗颧红，形体消瘦，或有便秘，男子阳强、早泄，女子经少或经闭不孕。

【证候病因病机辨证分析】

由于肾病久延不愈，或过用温燥之药品，或五志过极化火耗阴，过度耗伤肾阴而使肾阴亏损，肾阴虚不敛阳热而火旺，阴虚生内热，故致五心烦热或午后潮热。因阴液量少，不能上呈口咽，故咽干舌燥，舌红苔少。虚热盛而颧红。因虚火旺，灼伤肾络，肾血外溢而不循肾络，故尿赤黄热等证。阴虚火旺，肾阴不能滋养肾府骨肉，加之虚火炽热灼伤肾络而感肾府困或胀痛，腰膝酸困乏力，形体消瘦。因阴虚大热鼓动脉内营血而使脉细数，热盛津伤大肠津液，故津枯而便秘。阴虚不敛肾阳，肾阳亢盛，鼓动精室而使阳强、早泄、遗精，阴精少而经闭不孕。

（三）肾阳虚损证病候、病因、病机

【主要证候表现】

形寒肢冷，腰膝酸冷，精神萎靡，软弱无力，脉沉细弱。

【辅次证候表现】

女子宫寒不孕，少腹寒冷，男子阳痿，舌淡苔白，时有头晕，或顽谷不化，五更泄泻，面色白，尿频，尿失禁，水肿等。

【证候病因病机辨证分析】

肾阳虚损实即命门火衰，双肾均虚损，只是两肾轻重之别。其因，肾病久延不愈，或房室劳伤过度，所以肾的阳气容易虚衰，阳虚阴寒内生，阳虚无以温煦四肢、关节、经络、肌肤则形寒肢冷，腰膝酸冷。阴寒遏阻气血循行不利，则软弱无力。肾阳虚损无以温煦脾阳，而脾阳不振，运化无力则水谷不化泄泻，肾关开合失度而开多合少，可发为尿失禁或濒数，或致水液代谢失常而水肿。肾的阳气虚损而不能温煦冲任子宫而寒冷不孕，不可鼓动阳事而阳痿。阳气虚损不能上呈脑髓、血脉，则舌淡苔白，头眩目花。阳气虚损不可抵御外寒，则畏寒增衣，不能上荣头面，而面色白之证候病理表现。

（四）肾阳肾阴虚损证病候、病因病机

【主要证候表现】

腰膝酸软，自觉内热形寒，或上热下寒，五心烦热而同时双臀及大小腿寒冷，或子至午时寒冷，午至子时潮热，夜尿多频。

【辅次证候表现】

眩晕乏力，舌质淡或红、苔少。口渴不欲饮，脉细无力，男子阳痿，女子月经失调紊乱。

【证候病因病机辨证分析】

此证表现阴阳双虚而相互夹杂之证，多为久病，年老体虚等因素所致。由于肾的阴阳皆虚，阴营无以充养肾之腰府，加之肾阳无以温煦，故腰部酸软，畏惧风寒，由阴虚而易生内热，而自觉五心烦热或午后潮热，阳虚而臀腿寒冷等内寒表现。因阴阳二气双虚，失去互根互用、相互转化、相互制约、消长平衡的生理功能而出现时而阳虚，时而阴虚之证候交杂表现。阴阳双虚之证，其主要根源在肾的精气虚损所致，精气亏损不固，故夜尿频数，月经失调、带下等均可见。肾精不足，男子阳痿滑泄，女子不孕，舌质淡，苔薄白，舌尖红，脉虚无力等证候表现。

（五）肾气虚损、固摄无力证病候、病因、病机

【主要证候表现】

肾气不固证是由于肾精虚损、不足的另一种证候表现。主证为腰膝酸软小便清长，量多而频数；或小便失禁，遗尿，舌淡苔白，脉沉细无力。

【辅次证候表现】

面色萎黄暗淡，神疲倦怠，耳聋失聪，女子带下清稀，男子滑精早泄等证。

【证候病因病机辨证分析】

肾气虚不能充养肾之府而现腰部酸软无力，肾气虚损则关合失约不节，故尿清长、量多或小便失禁、遗尿，男子滑精早泄，女子带下清稀。肾气虚损不能推营血上荣脑窍而神疲倦怠，耳聋失聪，舌淡，面色萎黄，暗淡无光。

（六）肾精匮乏证病候、病因、病机

【主要证候表现】

小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，反应迟钝，骨骼松弱，或四肢、颈拘挛不利，足痿，脉细无力等。

【辅次证候表现】

耳鸣耳聋，腰酸眩晕，口齿不利，健忘，男女性欲减退，不孕不育。

【证候病因病机辨证分析】

肾精亏虚多由先天禀赋不足；或年老体衰；或因久病损耗；或后天失养。因肾藏精，主骨生髓，肾精不足可致髓虚骨失所养，故使骨骼痿软，两足痿弱无力，髓虚无以充脑，脑髓空虚则智力低下，反应迟钝，眩晕健忘，肾精亏损，则性功能低下减退，男女不孕不育，脉细无力。

（七）肾不纳气证病候、病因、病机

【主要证候表现】

喘促气短，动则尤甚，不能平卧，呼多吸少，面部口唇青紫或晦暗，脉细数或结代。

【辅次证候表现】

烦躁不安，动则自汗，舌质红。

【证候病因病机辨证分析】

因肺主呼吸，肾主纳气，肾气虚损，丧失纳气之权，不能纳气归元（肾脏），气浮于上，故呼多吸少而喘息。由肾气虚损，伤及肺卫之气，致肺卫之气虚损，故动则自汗出。因肾的阳气虚损不足，不能上升温煦面部肌肤而寒盛血凝，运行迟滞，面色青紫晦暗。久病肾的阴精耗损过度，致阴虚不敛阳气，阳气扰动心神，烦躁不安，舌红脉细数或结代。

（八）肾脏燥热证病候、病因、病机

【主要证候表现】

身热烦渴，腰困胀痛，咽痛舌燥，微咳痰少，小便黄赤，脉洪大而数。

【辅次证候表现】

时有少腹拘急，尿频数，舌红苔黄而燥。

【证候病因病机辨证分析】

此证多为实热证，临床常见：主要因素由外感热邪或肾气亢盛，内生热邪，或寒湿郁久化热等，因热亢炽盛灼伤肾府，而气化不利腰困胀痛；热邪循行身体耗伤阴津而身热、口干、舌燥；热邪下注膀胱而气机不利则少腹拘急；热邪灼伤肾络，血不循经外溢，尿赤黄频数，热盛鼓动心脉洪大而数。

（九）肾脏寒滞证病候、病因、病机

【主要证候表现】

身寒肢冷，腰部困痛而畏风寒，外阴湿冷尤甚，脉沉迟无力，舌体胖嫩而有牙痕，舌质淡，苔白厚多腻。

【辅次证候表现】

身重乏力，腹大胫肿，喘息气短，肌肤紫黯或萎黄。

【证候病因病机辨证分析】

由寒邪直中肾脏而致双肾寒实证而少见，多由肾病或他经有病久治无效而伤及肾脏，使肾的阳气耗损殆尽而表现的临床证候。实际为阳气虚衰的肾寒病证，临床常见于肾功不全、肾衰、尿毒症期。主要病机是：肾病久治无效，肾中寒水之气过盛，肾脏阳气被遏阻，阳气不达外表肌肤及脏腑经络，则一身寒冷，或腰膝冷痛，或腰困畏风寒。阳气虚损，不能温煦肌肤经脉，脉络阻滞而肤色紫黯。阴寒之邪阻滞肾络，气机不利，三焦水道不畅，小便不利，水湿不能排出体外，而聚于体内则肌肤水肿及腹大胫肿。寒水上凌于心肺而郁滞于心肺，气机不畅喘息气短，身重乏力，寒邪水湿滞留于口舌而胖大，苔白厚。寒邪郁阻经脉而脉沉迟。

（十）肾脏风湿痹阻证病候、病因、病机

【主要证候表现】

自汗畏风，肌肤肢体、骨节肿胀疼痛，时有红肿热痛，屈伸不利等。

【辅次证候表现】

腰膝酸困乏力，小便不利尿混浊，脉紧疾，苔白质淡。

【证候病因病机辨证分析】

其病机常由肾脏阴阳二气亢盛，自生风湿二邪毒气。阴盛而湿盛，阳盛而风盛，二气互结为毒邪，瘀阻于全身经络肌肤骨节，或双肾脏器，而致气机不利，郁久化热，或郁久寒盛，致使气机不畅，脉络郁阻。反之，阴阳失衡或虚实夹杂，不能将风湿毒邪排除体外，又不能抑毒再生，久之毒邪反复犯肾，肾气虚损，肾络气机不畅，升降失约，小便不利；或风寒湿、风湿热邪瘀阻骨节经络，故见肢体骨节肿胀热痛、冷痛、屈伸不利。因肾主骨，为作强之官，肾为邪气痹阻，气机郁滞不能主骨作强，故腰脊强硬疼痛，不能伸直弯曲。肾虚而卫气也虚，不可固表而汗出畏风，风湿束脉而脉疾紧，此证多表现在风湿、类风湿、痛风或狼疮等累及肾脏之证候。

二、肾系病证累及他脏临床证候表现辨析

人体各脏腑经络之间，在生理功能上是相互依存、相互作用、紧密相连的。因而在发生病变时，也常相互影响。当一脏有病时，可循经损及相关的另一脏器同时患病。此节重点叙述肾脏患病时，常可引发累及其他相关脏腑的病理证候表现，必须引起重视，同时一并治疗，中医称此为脏腑并病证候辨析。脏腑并病证候的病机极为复杂，但仍以脏与脏的并病为主，即肾脏本病兼及、累及他脏疾病证候。临床病理重点阐述如下：

（一）心肾不交证病候、病因、病机

【主要证候表现】

五心烦热，或潮热盗汗，虚烦不眠，心悸健忘，咽干口渴，脉细数。

【辅次证候表现】

腰膝酸软发凉，头晕耳鸣，小便黄赤，大便秘结，颧红，早泄遗精，赤白带下。

【证候病因病机辨证分析】

多因肾脏久病，阴液虚亏，而不可上济心阴，而致心肾两脏阴津亏虚，而致阴不摄阳；或阴不制阳，心阳亢盛上呈，不能下归于肾，以致心肾不交，水火失济。由于心肾阴虚而生内热，虚火妄动致五心烦热或身形潮热，自汗，颧红；肾水不升，心火失制而扰动脑神，故心神不安，虚烦不眠，心悸健忘，脑神失养头晕耳鸣；阴津不能上承而口燥咽干，舌红少苔。热扰精室冲任而遗精早泄，赤白带下；虚热亢盛，下窜膀胱而尿呈黄赤，脉细数等证候表现。

（二）心肾阳虚证病候、病因、病机

【主要证候表现】

形寒肢冷，胸冷，心悸怔忡，腰困冷痛，酸软，舌质淡，苔白，脉沉迟。

【辅次证候表现】

唇甲紫黯，尿少身肿，少气乏力。

【证候病因病机辨证分析】

因肾病久治不愈或年老体衰，致肾脏阳虚证候表现。因肾阳虚损不能温煦肢体腰膝，故形寒肢冷，腰膝酸冷困重。肾阳虚损不能上行温助心阳致心阳虚亏，鼓动血脉无权，而脉沉迟。因寒水不化，水气凌心，故少气乏力，心悸怔忡。肾阳气虚不能上承口舌，水湿不运，故舌质黯淡，苔白或滑。肾心阳气并虚，肾气升降出入气机不利，合多开少而水液代谢失常，水湿内停，寒水遏制肌肤而少尿身肿。

（三）肝肾阴虚证病候、病因、病机

【主要证候表现】

五心烦热，潮热，目眩头晕，耳鸣，舌红少苔，脉弦数。

【辅次证候表现】

健忘失眠，烦躁易怒，肢体麻木，咽干舌燥，遗精，经少。

【证候病机病因辨证分析】

因肾病长久不愈，或七情内伤，及服用温燥之品，耗伤阴血、阴津。因肝肾同源，肾阴与肝阴相互滋生，盛则同盛，衰则同衰。肾阴虚损常导致肝阴虚损，肝阴虚损则阴不制阳，肝阳上亢，故肝肾阴虚证候以阴津不足，阳气亢盛火动为主要特征。因肝肾阴虚，虚火内扰，火扰心神而不眠。阴虚内热自生而五心烦热，潮热盗汗，颧红。肝肾阴虚，虚火上扰，头目失于阴津滋养，故头晕目眩，易怒，健忘耳鸣。阴液不能上承而咽干口燥，舌红苔少。火动精室而遗精。冲任属肝肾，肝肾不足，则冲任空虚而月经量少，肝肾阴津不足滋养筋脉而肢体麻木。

（四）肺肾阴虚证病候、病因、病机

【主要证候表现】

骨蒸潮热，或五心烦热，咽干燥痒，咳嗽痰少，舌红少苔，脉细数。

【辅次证候表现】

腰酸乏力，痰中带血，音哑咽痛，颧红盗汗，早泄遗精，经少。

【证候病因病机辨证分析】

由肾脏久病，阴津耗损过多，阴津虚亏不能滋养肺肾二脏，肾肺二脏失于阴津的滋养润泽，则燥热内生，燥热内扰骨络，而骨蒸潮热，五心烦热，颧红盗汗；燥热上扰肺金而气机不利，肺失清肃而咳嗽痰少；虚热扰伤肺络，血液离经外溢而咯血。阴虚肺燥，津不上承而口干舌燥，甚或音哑，舌红苔少，脉细数。肺阴津耗虚而不能下输充泽肾阴，致使肾阴更加虚亏，而致肺肾更加虚弱。肾阴虚不能滋养肾府而腰部酸困发热；因肾阴精不足，虚火内扰精室，故男子早泄遗精，女子经少经闭。

（五）脾肾阳虚证病候、病因、病机

【主要证候表现】

形寒肢冷，腰膝冷痛，或少腹冷痛，下利清谷或便溏，纳呆，舌质淡，苔白厚。

【辅次证候表现】

面色白，纳呆，小便不利或面浮肢肿。

【证候病因病机辨证分析】

肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾的阳气相互温煦。脾肾两脏在温煦形体脏腑、运化水谷精微、气化调节水液代谢等生理功能方面，有着相当紧密的协调关系。当肾脏在致病因素作用下过久，耗伤阳气，肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚，不能充养肾阳而致脾肾两虚。阳虚不能温煦形体，故形寒肢冷，面色白。阳气虚损则生内寒，寒邪凝滞经络，故腰膝冷痛酸困，少腹拘紧冷痛，脉沉迟。脾阳不振，不得运化腐熟水谷，故下利清长，或便溏，或五更泄泻。阳虚无以运化水湿，水湿停于体内，溢于肌肤而水肿。肾阳虚损，开合失常而小便不利。

（六）脾肾气阴两虚证病候、病因、病机

【主要证候表现】

神疲乏力，腰困膝软，头晕耳鸣，手足心热，潮热自汗，小便混浊或黄赤，舌红苔少，脉细数而无力。

【辅次证候表现】

口渴不欲饮，纳少不善饥，大便秘结，时有便溏。

【证候病因病机辨证分析】

肾脏久病，阴精耗伤，阴精不能滋养腰膝，故腰膝酸软，不能上承脑髓，故头晕耳鸣；阴液虚则内热生，手足心热，潮热自汗；肾阴虚损，不能上承脾阴而致脾气虚损，气阴双虚不可滋养形体肌骨，而神疲乏力，不欲动；阴虚津液不能上承而口干舌质红；由于脾气不足，气化乏力，运化无度，则纳呆，不善饥，大便秘结，时有便溏，小便不利，脉细数沉。

综上各种证候的表现，在临床肾病中是最常见的证候。因为肾脏与其他脏腑、组织的功能作用是相互资用、相互依存的，因此当肾脏在致病因素作用下的病理改变，破坏了正常的生理功能时，必然要循经累及和侵凌于其他脏器组织，而临床出现的肾及他脏的合并证候。虽说病位在肾，或主证在肾，但应注意主证及并证的主辅同治的整体观念。如此在临床治疗肾病时，才可提高治疗效果，缩短治疗时间。

三、脏腑表里相兼证临床证候表现辨析

在中医脏腑学中，肾与膀胱互为表里，它们之间通过经络相互络属构成了表里相合的关系。在生理功能中肾与膀胱是有直接关系的。因肾主水液，贯穿于水液代谢的始终。膀胱为肾之腑，肾脏气化代谢之浊尿液贮存于膀胱内，定时排出体外。而膀胱的开阖作用，取决于肾的气化功能，如果肾之精气充盛，膀胱开阖有度则排泄尿液正常。如肾气不足，气化不利，固摄无权，可出现排尿异常，还可引起水液代谢失常。当膀胱被致病因素致病后，同样可引起肾脏气化不利等表现，现将膀胱腑病常见证候论述如下：

（一）膀胱湿热证病候、病因、病机

【主要证候表现】

尿频、尿急、尿痛，小便灼热滞涩不利，尿色赤黄浑浊或有砂石。

【辅次证候表现】

腰困痛，时有寒热往来，口干舌燥，苔黄腻，脉滑数。

【证候病因病机辨证分析】

其因内生湿热下注膀胱，或湿热毒邪经二阴上侵膀胱而致湿热蕴结膀胱，如湿热下注尿道，气机升降不利而尿频、尿急、尿痛，小便涩滞不利，淋漓不畅。湿热灼伤膀胱尿道脉络而迫血外溢，尿呈赤红、黄色。热盛则尿血；湿盛则尿混浊；热灼煎熬津液湿浊聚结而成砂石。湿热郁蒸形体而不能外散，内热不能清肃，则内外湿热邪气与正气交争，进出不畅而寒热往来。湿热浸渍肾府而腰困疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数，皆为湿热内蕴之象。

（二）膀胱虚寒证病候、病因、病机

【主要证候表现】

尿频，量多而清，形寒或少腹畏冷，脉沉细无力。

【辅次证候表现】

乏力，腰酸腿困，苔薄白，舌质淡而润，欲热饮，多饮，口渴。

【证候病因病机辨证分析】

多由久病肾气肾阳虚损不足，肾虚膀胱固摄乏力，气化功能减弱而呈现上述证候。膀胱虚寒证多见于糖尿病、尿崩症等病证。

（三）膀胱失约证病候、病因、病机

【主要证候表现】

小便频数，淋漓不尽，夜间遗尿，或在咳嗽用力负重时自动排尿。

【辅次证候表现】

乏力，舌质淡，苔白，脉沉细。

【证候病因病机辨证分析】

病位主要在膀胱及尿道，多由年老体衰、年幼肾气不充；或劳损伤及膀胱经络；或尿道气滞、血瘀、肿块阻塞尿道；或肾虚损及膀胱，久治不愈，开阖失约，肾气虚损，封藏固摄失职所致。