第五节　月经周期的调节

女性生殖系统最主要的生理特点是其周期性变化，其中月经的周期性变化最具有代表性。月经周期的调节是一个非常复杂的过程，是在大脑皮层中枢神经系统的调控下，主要通过下丘脑、垂体和卵巢三者间相互作用。下丘脑分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH），通过调节垂体促性腺激素的分泌来调控卵巢功能，卵巢分泌的雌、孕激素又可反馈调节下丘脑和垂体功能。下丘脑、垂体、卵巢三者之间相互调节、相互制约，构成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA），亦称生殖轴。

一、下丘脑促性腺激素释放激素

下丘脑是下丘脑-垂体-卵巢轴的启动中心。下丘脑分泌GnRH，通过垂体门脉系统进入腺垂体，促使垂体合成和分泌促性腺激素。同时GnRH又受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节。

二、腺垂体生殖激素

垂体合成并释放的直接与生殖调节相关的激素有促性腺激素及催乳素。

受下丘脑GnRH和卵巢激素的调节。包括促卵泡素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）。FSH的生理作用是促使卵泡发育和生长，刺激LH受体的形成；LH的生理作用是与FSH协同刺激卵泡发育并分泌雌激素，使卵泡成熟与排卵，使破裂卵泡形成黄体，并分泌雌激素和孕激素。

主要生理功能是促进乳房发育及泌乳，同时还参与生殖功能的调节。PRL受下丘脑催乳素抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素释放激素的双重调节。此外，促甲状腺激素释放激素、雌激素对PRL有促进作用。当下丘脑GnRH的分泌受到抑制，可出现促性腺激素水平下降，而PRL水平升高，一般见于卵巢早衰、黄体功能不良、闭经泌乳综合征等疾病。

三、卵巢性激素的反馈作用

卵巢分泌的雌、孕激素受下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的调节，反过来又能影响下丘脑和垂体的功能，称反馈作用。卵巢激素促进下丘脑和垂体分泌激素，称正反馈；反之抑制下丘脑和垂体分泌激素，称负反馈。

雌激素对下丘脑和垂体产生正、负反馈作用。在卵泡期早期，一定水平的雌激素，对下丘脑和垂体起负反馈作用，抑制GnRH释放，并降低垂体对GnRH的反应性，以达到抑制垂体促性腺激素分泌的目的。在卵泡期晚期，随着卵泡的发育成熟，雌激素水平逐渐上升，当≥200pg/ml，并维持48h以上时，雌激素对下丘脑和垂体发挥正反馈作用，刺激垂体LH分泌达高峰。随着黄体的形成和成熟，雌激素分泌量迅速增加，协同孕激素对下丘脑和垂体又起负反馈作用。

排卵前孕激素水平较低，可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用。排卵后孕激素水平显著增高，对促性腺激素的分泌产生负反馈作用。

四、月经周期的调节机制

正常月经周期表现为明显的规律性。其调节机制主要是受HPO轴的神经内分泌调控。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，通过垂体门脉系统进入到垂体，促使垂体合成和分泌促卵泡素和黄体生成素。两者作用于卵巢，使卵巢发生卵泡发育与成熟、排卵及黄体形成与退化周期性变化，并分泌性激素。在卵巢性激素的作用下，子宫内膜发生增殖期、分泌期、月经期的变化（图3-4）。

在上一次排卵后黄体生命期结束，雌、孕激素水平降至最低，对下丘脑和垂体的抑制解除，下丘脑又开始分泌GnRH，使垂体FSH分泌增加，促进卵泡生长发育，并分泌雌激素，使子宫内膜产生增殖期变化。随着雌激素分泌逐渐增加，雌激素对下丘脑的负反馈增强，抑制下丘脑GnRH的分泌，使垂体FSH分泌减少。卵泡发育接近成熟时，即排卵前，雌激素分泌达到高峰，当循环中雌激素浓度达到或超过200pg/ml，并持续48h，雌激素就对下丘脑和垂体产生正反馈作用，刺激FSH和LH大量释放，并形成排卵前FSH和LH峰，两者协同作用，促使成熟卵泡排卵。

排卵后，LH和FSH水平均迅速下降，在少量LH作用下，黄体形成并逐渐发育成熟。黄体主要分泌孕激素，也分泌雌二醇，促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期。排卵后第7～8日，黄体发育成熟，循环中孕激素水平达到高峰，雌激素亦达到第二个高峰，对下丘脑和垂体产生负反馈作用，致使垂体LH和FSH分泌减少，黄体逐渐萎缩形成白体，继而雌、孕激素撤退，子宫内膜功能层失去性激素支持，萎缩坏死而剥脱出血，月经来潮，昭示子宫内膜周期性变化结束。月经来潮后，雌、孕激素水平降至最低，解除对下丘脑和垂体的抑制，下丘脑又开始分泌GnRH，垂体FSA、LH也随之分泌增加，卵泡又开始发育，下一个新的月经周期开始，周而复始。

HPO轴的神经内分泌调节还受大脑皮层和中枢神经系统的影响。当机体受内部和外界各种因素，如环境及气候骤变、过度运动、精神忧虑、体重下降、酗酒等影响，均可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起HPOA轴功能调节异常而导致月经失调。因此，大脑皮层和中枢神经系统、下丘脑、垂体和卵巢，其中任何一个环节发生异常，都会导致月经周期的变化，出现月经失调。

五、其他内分泌腺功能对月经周期的影响

甲状腺、肾上腺及胰腺等其他内分泌腺的功能，均可通过干扰HPO轴的神经内分泌调节，而影响月经周期。

甲状腺分泌甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，不仅有促进生长发育和各器官新陈代谢的功能，还对性腺的发育成熟、维持正常月经周期和生殖功能具有重要影响。甲状腺激素过低或过高均可影响性腺功能和正常月经周期。甲状腺功能减退如发生于青春期之前者，可有性发育障碍，青春期延迟；发生于性成熟期患者，可出现月经量过少、月经稀发，甚至闭经。不孕，自然流产、胎儿畸形率也会增加。甲状腺功能轻度亢进者，甲状腺素分泌与释放增加，子宫内膜增生过度，可表现为月经量过多、月经周期缩短，甚至发生功能失调性子宫出血。当甲状腺功能亢进进一步加重时，由于甲状腺激素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素，可引起月经量减少、月经稀发，甚至闭经。

肾上腺和卵巢可分泌少量雄激素。其中肾上腺是女性雄激素的主要来源。雄激素是妇女腋毛、阴毛、肌肉和全身正常发育所必需。如雄激素分泌过多，可使胚胎外生殖器男性化分化，发生女性假两性畸形；可抑制下丘脑分泌GnRH，并对雌激素产生拮抗作用，抑制卵巢功能，表现为女性特征发育不良、闭经，卵泡不能成熟、不排卵、卵巢多囊改变。

胰腺分泌的胰岛素是维持卵巢功能正常运转的重要激素。胰岛素依赖型糖尿病患者常伴有卵巢功能低下。在胰岛素拮抗的高胰岛素血症患者，过多的胰岛素作用于垂体，可促进卵巢和肾上腺分泌过多雄激素，发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。

理论与实践

案例3-1