第十四章　患者安全

患者安全是卫生保健的一项基本原则。医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性，行医、产品、程序或系统方面的问题可造成不良事件。要改进患者安全，就需要作出复杂的全系统的努力，其中涉及提高绩效、环境安全和风险管理方面的范围广泛的行动，包括感染控制、安全使用药物、设备安全、安全的临床实践和安全的医疗环境。WHO在2002年就开始讨论患者安全方面的问题。2004年，患者安全作为一个重要的议事问题进入世界卫生大会的讨论议程，并发表了专门关于患者安全的技术报告，创立了 “全球患者安全联盟”。目前，该联盟已拥有192个以上的成员国，我国也是其中的一个成员。“世卫组织患者安全”规划的目标是协调、传播并加速改善世界范围内的患者安全问题。它还为世卫组织会员国、世卫组织秘书处、技术专家和消费者以及专业和行业团体之间开展国际合作并采取行动提供了一个载体。针对患者安全在各个国家的不同的表现形式以及各国所有的可利用的资源状况，为将各个国家在患者安全上的不同工作重点和方法推荐到世界各地，开展了全球性的行动，去认识患者安全的问题。寻找有关患者安全的解决方案，解决全球共同的问题是该联盟的主要任务和职责。

WHO自20世纪90年代开始，在全球搜集了大量有关患者的信息，这些数据主要来自于英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家。数据资料统计分析显示，在美国，有3.7%的住院病人导致伤害；在澳大利亚，有16.6%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免；在英国，有10%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免；在新西兰，有12.9%的住院病人导致伤害，其中约35%可以避免；在加拿大，有7.5%的住院病人导致伤害，其中约36.9%可以避免。

如何保证患者安全已成为全球关注的重要问题，可喜的是已有越来越多的国家开始认识到确保患者安全的重要性，并采取了积极的控制措施。在患者安全方面，安全用药管理是其中最为突出的一个问题。为此，WHO患者安全联盟和其他的一些组织就安全用药管理提出了5个目标，即正确的剂量、正确的时间、正确的病人、正确的途径、正确的用药。该目标已总结成为国际性的患者安全目标。在患者安全方面不仅仅是用药安全的问题，还存在其他多方面的问题，这些问题当然可以归咎为某个人的过错，但通过进一步的研究可以发现，其实际上是整个体系的问题，如果体系没有出问题，像医疗事故这样的问题一般是不会发生的。所以我们的工作就是要以确保患者安全为目标，不断发现和纠正体系当中存在的问题，在医疗事故发生之前就杜绝出现事故的可能。那么在这里涉及的一个问题就是我们到哪里去找一些比较好的模式，我们需要什么样的组织能够来避免这些错误，尽可能地来少犯错误。我们知道不仅仅是在医院里面，因为医院犯错误的几率很高，在航空业也是如此，也有很多犯错误的可能，我们可以看到2004年的时候航空安全已经成为了一个非常重要的问题，大家非常重视航空安全，当然航空业当中存在各种各样的事故，这和医疗业也是非常相似的。从近几年的时间看，在欧洲、美国乃至法国和加拿大等国家都没有出现严重的航空事故，这与高度关注航空安全和行之有效的安全保证措施密切相关。因而医疗业应该向航空业学习。

患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。据估计，在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。在发达国家和发展中国家，既定时间内每100名住院病人中罹患卫生保健相关感染的人数分别为7人和10人。全世界每年有成亿病人受到影响。全球患者安全挑战的目的是确定一个主题，该主题应覆盖患者在接受卫生保健时面临的某一主要重大风险方面，并与世卫组织的所有会员国相关。目前，我们面临的挑战包括：

全球患者安全联盟所面对的第一个挑战实际上是比较简单的，就是清洁的医护是安全的医护。2003年，SARS的暴发流行使我们认识到SARS之所以迅速传播，除了近距离飞沫传播外，医护人员手的污染也是重要原因之一。通常而言，保持手部卫生我们要洗手应不少于15秒，这包括在看完病人之后，也包括在看病人之前。

鼓励和引导患者积极参与患者安全行动，是十分重要和必要的。患者的积极直接参与，能帮助我们及时发现医疗体系及工作中存在的问题和失误，找到解决问题的有效途径和方法。因此，WHO国际患者安全联盟正积极鼓励患者参与到患者安全行动来，并力求通过有效的方式听取和收集患者对安全的意见和建议。在患者参与方面，一些国家和地区的专业组织和机构进行了有益的探索，并取得了非常好的效果。如美国医疗机构联合评审委员组织实施的 “患者发言”活动。

就患者安全问题而言，由于各个国家以及各个国家的不同地区在经济、文化、观念上存在巨大差异，因此对患者安全的理解和认识是不同的。2003年，SARS的流行暴露出了很多问题，也引发了人们的思考。从中不难看到，用同一种语言来表述问题是极其重要的。所以目前患者安全世界联盟所解决的第一个问题，就是希望能够建立一整套统一的术语，使大家在谈这种事件的时候，能够用同一套术语，因为如果不用同一种术语的话，我们将很难来采取相应的科学的方法来保护人民。因而，就涉及了一个很重要的问题，即患者安全研究的问题。目前，WHO已发起一个行动，通过与各国的有关组织进行紧密的协作，建立协作中心，来努力发现患者安全中存在的相关的问题及产生的根本原因，并且试图来找到这些问题所产生的影响及具体的解决方案。

在保证患者安全工作中，面对发现的问题寻求到具体的问题解决方案是一项非常重要的工作和任务，如前面提到的清洁医护的问题，当然还有很多其他的重要的解决方案。在用药安全方面，美国医疗机构联合评审委员会做出了一些努力，找到了一些可行的方案并努力在全球范围内推广。在此仅以用药安全当中涉及问题为例。众所周知，在医院使用的大量药品中，存在一些看起来或听起来相似的药品清单，因而在给病人服药过程中，这些看起来非常相似的药物，就极有可能造成用药失误，所以对于医院或相关机构来说，需要考虑到患者会混淆这些要服用的药品，采取有效措施积极预防这方面问题的出现。美国医疗机构联合评审委员会在改善用药安全目标中明确并要求各机构至少每年审查本机构的一个看起来相似或听起来相似的药品清单，采取行动避免交叉使用上述药物相关的差错。此外在用药协调的问题方面，WHO患者安全世界联盟和其他的一些有关的机构当调查和研究发现，医疗工作中有些时候会出现用药错误的问题，究其根本原因是因为没有能够进行有效的沟通。由此可以看出，只有将工作中最薄弱的环节找出来，解决其中最严重的问题，才能保证患者用药安全。就减少用药错误而言，采取有效步骤或者说改变交接做法是最为简便和有效的方法。具体协调程序和步骤是：

1.列出一个完整、正确的患者药品清单。

2.对比（协调）药品清单和新药品订单，避免冗长、重复和交互，弄清名称、剂量以及混淆途径。

3.在治疗过程中随着医嘱的变化更新清单。

4.与接班的医护人员沟通并更新该清单。其交接的做法就是病人在进行治疗的时候，运用医院把它作为一个网络，然后对于病人的情况进行综合考虑，在用药的时候，在各个科之间协调。当然，在用药协调工作中也需要有一套统一的术语来表述病人所面临的情况。

在严重的医疗事故当中，有些病人可能会死亡或病危，所以必须高度重视报告的作用，要努力把医疗过程中存在的问题、出现的差错或事故通过一定的渠道和程序报告和反映出来。当然报告工作本身也存在一定风险，因为如果报告出现错误的话，会带来一系列的严重的后果，如责任追究等。从目前报告出的问题来看，问题可能只是冰山一角，也就是说如果我们不认真对待问题报告的话，那么在医院里面很有可能会出现更加严重的医疗事故。因此，对患者安全问题进行报告是世界患者安全联盟以及其他有关机构的重要职责，保证患者安全必须重视报告、重视学习。如果不对患者安全工作中存在的问题进行报告，各个医院的医疗专业人员可能就没有机会从自己的错误当中吸取教训，就可能会再次犯同样的错误。进行有效的报告主要是看有没有真正鼓励大家来学习报告的动力，那么这些动力是什么？是对于医院人员的成绩的承认，对他们进行提升和给他们更多的奖励。在目前的实际工作中，在很多医院，这种激励的因素和采取的实际行动并没有真正一起出现，也就是说并没有给这些医务人员以足够的激励。

保证患者安全不仅是全球患者安全联盟的长期任务和目标，也是各国及其相关机构的重要职责，需要大家的共同参与，并分享各自所取得一些经验和方法。