第四节　心脏的传导系统

心肌细胞按形态和功能可以分为普通心肌细胞和特殊心肌细胞。普通心肌细胞的主要功能是收缩，并构成心房壁和心室壁的主要部分；特殊心肌细胞具有自动节律性和传导性，主要功能是产生和传导冲动，控制心脏的节律性活动。心脏的传导系统由特殊心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支和Purkinje纤维网。

一、窦房结

窦房结多见梭形或半月形，有时可见哑铃形或分叉形，位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上1/3的心外膜下，无心肌覆盖。其长轴与界沟大致平行，前上端位置稍高，可达界沟与右心耳嵴相连处；后下端位置略低。

窦房结是心脏的正常起搏点，具有很高的自律性。窦房结头部的自律性最高，产生冲动的频率也最高，控制着整个心脏有节律的收缩。窦房结还具有很强的调节能力，能随机体内外环境的变化而改变其产生兴奋的频率。另外，局部温度、房壁牵张和窦房结的搏动也可影响其功能。

二、结间束

窦房结的冲动沿结间束向房室结及左、右心房传导，并呈辐射状沿心房肌扩散传导。结间束可分为前结间束、中结间束和后结间束。

前结间束从窦房结的前缘起始向左行，呈弓状绕过上腔静脉口前面和右心房前壁，向左至房间隔上缘分为两束——房间束和降束。房间束（Bachmann束）是一横行纤维束，连于左、右心耳的基底部之间；降束在房间隔中向后下斜行，经过主动脉后窦的后方，进入房室结上缘。

中结间束又称Wenchebach束，从窦房结的右上缘发出，向右后呈弓状绕过上腔静脉口的后上方，进入房间隔，经过卵圆窝的前缘，向下行终止于房室结的上端。在房间隔上部尚可分出少量纤维至左心房。

后结间束又称Thorel束，自窦房结的下端发出，经界嵴内下行，转向下内，经下腔静脉瓣，越过冠状窦口上方进入房室结后上端。此束在行程中分出纤维至右房壁。

三、房室交界区

房室交界区又称房室结区，是心脏传导系统在心房与心室之间的连接部位的特化心肌结构，其范围基本与房室隔右侧面的Koch三角一致。根据形态与功能，房室交界区可分为房室结（结区）、房室结的心房扩展部（房区，结间束进入房室结的终末部）、房室束的近侧部（束区，穿部和未分叉部）。

房室交界区位于房间隔下部的右侧、冠状窦口之前、三尖瓣隔侧尖附着缘之上，其前界为室间隔膜部，上界为卵圆窝下缘。房室交界区位于Koch三角内，房室结位于此三角的尖端，结的左下面与右纤维三角相邻。三条结间束自房室结后上端进入。房室结向前下连于房室束。

房室交界区既可将心房来的冲动向下传入心室，也可将冲动从心室传向心房，故传导是双向的。冲动经房室交界区时可分离成快传导和慢传导两条通路。双路传导可能与房室结的分层和旁路纤维束有关，也可在此形成折返环路。

冲动的传导在房室交界区缓慢，延搁约0.04秒，可能与此区纤维细小、排列紊乱和缝隙连接少有关。传导延搁可使心房肌和心室肌依先后顺序收缩。

房室交界区的纤维相互交织。在某些情况下，如心房颤动时，心房传来的冲动频率快且强弱不一，这些冲动在经过此区时产生相互冲撞，一些弱小的冲动可减轻甚至消失，于是进入心室的冲动大为减少，保证了心室基本以“正常”的心率收缩。

房室交界区为次级起搏点，起搏部位主要在房室结的两端。

四、房室束

房室束又称希氏束（His束），自房室结前端起始，经右纤维三角向上至室间隔膜部后缘，在膜部下方转向前至室间隔肌部上缘，分为左束支和右束支，分别沿室间隔的左、右面下降至左、右心室。

房室束可分为房室束穿部和房室束分叉部。房室束穿部是通过纤维三角的部分；房室束分叉部位于穿部以下，其位置恰好在室间隔肌部上缘，上方与室间隔膜部相邻，实际上是左、右束支的起始部。

五、左、右束支

左束支是一条呈瀑布状的扁束，自房室束分叉部发出，沿室间隔左侧面的心内膜下降，于室间隔上中1/3交界水平，分为前组、后组和间隔组3组分支。这3组分支分别从室间隔上部的前、中、后3个方向辐射至整个左心室内面，并互相吻合成Purkinje纤维网。其中前组到达前乳头肌中下部并分支散开，分布于前乳头肌和附近游离室壁并交织成网；后组向右下经过游离小梁到达后乳头肌下部并分支，分布于后乳头肌和附近游离心壁交织成网；间隔组分支分布于室间隔的中下部，并绕心尖分布于左室游离壁。

右束支呈细长圆索状，起于房室束分叉部末端，实际上是房室束的延续。右束支沿室间隔右侧面下行至室间隔的下部，穿经隔缘肉柱到达前乳头肌根附近形成Purkinje纤维网。右束支主干于隔缘肉柱起始处分出间隔支，分布于室间隔右室面下部及前隔旁区肉柱；右束支主干行至前乳头肌前上方及外侧时发出前组分支，分布到右室游离壁前部；右束支的终末支即后组分支由前乳头肌基底部分散至后乳头肌、室间隔后部以及右室游离壁后部等。

六、Purkinje纤维网

左、右束支的分支在心内膜下互相交织形成心内膜下Purkinje纤维网，并发出分支伸入心室肌构成心肌内网。心内膜下Purkinje纤维网在室间隔中下部、心尖部及乳头肌基底部等处最丰富；而在室间隔上部、动脉附近和心底部则稀少。这种分布特点符合室间隔上部的兴奋主要是由中下部兴奋后经心肌传播至上部的。左束支前上支和后下支的纤维经假腱索分别达到前、后组乳头肌；右束支主干经隔缘肉柱至右室前乳头肌基底部，并由此向后分布至后乳头肌。乳头肌的这种Purkinje纤维分布形式可使乳头肌率先从基底部开始兴奋，从而保证了乳头肌在房室瓣关闭时的支持作用。

（郭萍　潘畅）