“太阳病不解，热结膀胱”者，此太阳在表之热，不得从外而解，随经传入于本腑，而为热结膀胱也。

“其人如狂，血自下，下者愈。”此其人胡言乱语，状如发狂者，是为热与血结，上扰于心神，如其血从下出，则病可自解。与47条之邪入于营，自衄者愈无异也。

“其外不解者，尚未可攻。”此表热入腑之病，有表解与未解之分。如其表未解者，须当先治其外，然后再治其内，却不可有违于法，而为之治逆也。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此其外证已解，但为少腹急结者，乃可用药以攻之，宜与桃核承气汤，以下其内结之血，病自得愈也。

按：本条论热结膀胱之辨治。

桃仁 五十个， 去皮尖　 大黄 四两　 桂枝 二两， 去皮　 甘草 二两， 炙 芒硝 二两

上五味， 以水七升， 煮取二升半， 去滓， 内芒硝， 更上火微沸， 下火， 先食温服五合， 日三服， 当微利。

此方之组合，用调胃承气汤攻热以荡实，加桃仁去瘀以破血，辅桂枝扶阳以行气，是为攻热行血之方。服后得微利者，此其血热之结，从下而去，不得复留于内也。病属血热之内结，反而药用桂枝者，诸家皆作热自表入，非桂枝不得解，而实则其表邪已解，并非用之以解表也。大凡攻血之方，皆须兼行其气，因血者阴也，气者阳也，血与热结，如只攻其血，不行其气，则血无以动，而难成其功。故于方中加桂枝以行气，以促其血之下行也。《金匮要略》中桂枝茯苓丸，亦寓有此义，非独此方也。

任某，女，65岁。乐亭县城北井刘庄村民。1978年12月13日寻诊。来人诉，患者为其母，素有三叉神经痛病史，屡治不愈，痛苦不堪。近因天冷患感冒，经治疗后外感已愈，而头痛发作频繁，甚至接连不断，难以忍受。请医用药，却毫无效果，烦请一往，欲服中药。

乃往视其疾，视患者躁动不安，连连呼痛不已。诉其从额角下及于齿，痛如针刺；诊其脉滑而急，询其大便已六七日未行，小便色黄，口中干燥，却不思饮水；触其少腹，紧急而拒按。仲景云：“伤寒不大便，六七日，头痛有热者，与承气汤。”今其少腹紧急者，是为太阳表邪，传入于本腑，宜与桃核承气汤主之。处方如下：

桃仁10g，甘草10g，大黄10g，芒硝10g（后下），桂枝10g。一剂。水煎服。

14日又请复诊，自诉：昨晚服药后得泻，其痛顿减，今只略有心烦。知病之已解，乃以栀子豉汤除其余热而愈。（编者案）

按：头痛一病，有表里之辨。病人头痛，六七日不大便者，是为太阳表邪，传入于阳明，寒化为燥也。今少腹紧急，小便自利者，非邪之传入阳明，是为传入于本腑，血与热结，而病在膀胱也。其头痛之病，发作频繁者，此血热之上升，不得下降也。与桃仁承气汤攻之，血热下降，故而病得自愈也。

王某之妻，病危来唤，至则病人昏沉无知。家人只能道腹痛数日，前医病例又记载失详。临床所见仅面色惨白，颧红唇焦，舌质微呈现紫暗。而掌心灼热，脉伏未可扪及，无从确诊。乃邀前医傅先生至，具述本末，始知初病寒热，然后小便自下小块瘀血，淋漓二十余日，服止血化瘀药无效。改进胶艾四物汤五剂，下血乃止。更以十全大补相庆疾愈，而病者精神自是遂见不安，少腹部开始急结，继而硬满，继而疼痛，大小便正常，十余日后竟至昏沉。

余为拟桃核承气汤方，傅先生以为下血日久，得勿犯虚虚之戒？余以为胶艾、十全正犯实实之误，但未明言。只谓见证虽多阴虚，然畏攻养病，正不可无权宜之计，而瘀尽当止，傅唯唯而退。黄昏给药，午夜小便下蛋状大瘀块七枚，移时而苏。[朱震球.对伤寒蓄血证的我见[J].江西医药，1962（6）：21.]

按：桃核承气汤善治下焦之血热内结。仲景云；“小便自利者，下血乃愈。”此案患者初病寒热，然后小便自下小块瘀血，淋漓二十余日不止者，可知病为血热之内结，已无所疑也。血热内结之病，补之非宜，医反与胶艾四物汤补之，血虽得止，其所结未去，非病之已愈也，反更以十全大补与之，而相庆疾愈者，此不知病之治逆也。病者精神遂见不安，少腹开始急结，继而硬满疼痛者，此误补之治逆，血热内扰于心神也。十余日后，更至昏沉者，此血热之不解，病之有增无减也。今予桃核承气汤主之者，是为随其脉证，以法治之，故而服之得愈也。

聂某，男，23岁。患过敏性紫斑，下肢紫斑点，大小不等，青紫色甚多，上肢较少。于本年1月27日在内科留医30天，经中西医会诊后紫斑消退出院。后10余天左右又复发，紫斑点大小不等甚多。大便易秘结，面部多起暗疮。在门诊治疗，经用清热解毒法，如金银花、连翘、生地、丹皮等，几天无大效。后来我根据谢主任在内科诊治一个女患者，亦是过敏性紫斑症，经西医治疗无好转，经谢主任会诊给予桃仁承气汤加减，紫斑渐退。后由我会诊，乃按照他的原方加入仙鹤草、丹参、生地等药，紫斑点不过二三天内消失，可见陈实功《外科正宗》记载用本方治疗葡萄疫，所谓热邪传胃的论据是甚为确切的。我有了以上体会，便给聂某予桃仁承气汤加减。连服八九天，紫斑便渐至消失而愈，以前的暗疮同时消失。

处方：大黄12g（后下），芒硝9g，桃仁12g，赤芍12g，桂枝9g，元参12g，牛膝15g，生地12g，丹参12g，仙鹤草24g。[邓荣滋.我对紫斑的认识及治疗[J].广东中医，1959（6）：259.]

按：过敏性紫斑是为血中之有热，率以除热凉血为治，而病有愈与不愈者，因病有轻重之分也。今此案为身有紫斑，予清热解毒之药未愈，更见有大便秘结者，此非用法之不当，乃病重而药轻也。桃仁承气汤为攻逐血热互结之方，其清热凉血之力为大，故而服后病解也。