四 案例分析

（一）案例背景

四川省一直重视并促进健康信息共享，严格按照国家部署全力推进人口健康信息平台建设工作。2014年10月，四川省卫生计生委、四川省中医药管理局印发的《关于加快推进人口健康信息化建设的实施意见》提出：到2020年，实现省、市、县三级人口健康信息平台信息互联互通，全面开展区域业务协同和信息共享服务；2017年2月出台的《四川省“十三五”人口健康信息化发展规划》进一步明确：到2020年，省级和市级平台建成率达到100%，县级平台建成率（含虚拟）达到80%。针对健康信息共享，四川省已经提出了明确的时间表和详细的工作内容。

在分级诊疗方面，2014年8月，四川省卫生计生委等6个部门印发《关于建立完善分级诊疗制度的意见》；2016年7月，四川省人民政府办公厅印发《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》；2016年8月，四川省21个市州全部被列入全国分级诊疗试点城市。同时，出台了一系列有关分级诊疗的政策文件，包括《关于开展分级诊疗考核评价工作的通知》《关于做好非贫困民族县、服务薄弱地区（单位）对口支援“传帮带”工作助推分级诊疗制度落实的通知》等。针对分级诊疗，四川省也出台了完善的政策文件，既包括宏观层面的实施意见，也有具体的考核办法和工作要求。

四川省对以上两方面工作的推进是较为扎实的。在健康信息共享方面，全力推动人口健康信息平台建设、构建全域性健康服务模式、打造互联网健康服务产业链；在分级诊疗方面，对城市三级医院、城市二级医院、县级医院以及基层医疗卫生机构等各级各类医疗机构做了明确的定位，对于典型科室、典型人群、典型疾病的分级诊疗制定专门的政策文件进行指导。

（二）分级诊疗维度分析

四川省提出到2020年将县域内就诊率提高到90%左右，并将县域内就诊率作为分级诊疗工作的考核评价标准之一（四川省人民政府办公厅，2016）。有报道指出，2017年初四川省县域内就诊率就达到87.72%（四川日报，2017）。其中，部分县的区域内就诊率已经在90%以上。例如，雅安市石棉县的区域内就诊率连续五年达到90%（石棉县人民医院，2017）；成都市蒲江县的区域内就诊率高达93.06%（搜狐网，2017）。为了提升区域内就诊率，四川省大力推进医联体建设、并不断加强基层医疗卫生机构能力建设。在医联体建设方面，重点以城市为核心，构建以城市三级医院为龙头、以县级公立医院为枢纽、覆盖基层医疗卫生机构的医疗体；同时，发挥省内优质医院的优势建设跨区域的医联体。例如，截至2016年底，成都市一共构建了68个医联体，实现了城市三级医院对县级公立医院和393个基层医疗卫生机构的全覆盖（国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报，2017）；四川省人民医院托管了资阳市人民医院、四川大学华西医院领办了资阳市第一人民医院（华西都市报，2017）。在加强基层医疗卫生机构能力建设方面，主要通过推动标准化建设完成，目标是到2020年将标准化达标率提升到95%（四川省人民政府办公厅，2016）；报道指出，2017年初乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构的标准化达标率已经分别达到98.89%、98.76%、93.76%（四川日报，2017）。

全力推进医联体建设、加强基层医疗卫生机构能力建设对于分级诊疗制度建设具有重要的支撑作用，体现在以下四个方面：一是通过组织方式促进优质医疗资源向基层流动，特别是高水平医生能够直接到基层医疗卫生机构坐诊；二是吸引病人到基层医疗卫生机构首诊，在基层医疗卫生机构能力提升之后，诊疗量会得到提升；三是通过优化城市医院的诊疗资源分配、优先保证基层转诊过来的病人就诊，有利于保证病人向城市医院的转诊；四是基层医疗卫生机构能力的提升，能够引导病人由城市医院向基层医疗卫生机构的转诊。但是整体而言，分级诊疗制度建设还面临如下挑战：一是在制度设计层面，尽管出台了分级诊疗工作考核评价标准、给出了具体性的指标，但是针对性的保障措施并没有进行系统性设计，还主要依赖于各地的自行探索和行政压力的传导。在2号医院（市级三级医院）的调研中发现，虽然有《四川省分级诊疗工作考核评价标准》等文件对分级诊疗、双向转诊、预约诊疗方面的指标做了具体的说明，但并没有对分级转诊所带来的利益重新分配采取保障性的措施，很多问题还亟待解决，例如，在推进基层首诊的同时，病情检查和检查收入也转向基层医院，这部分利益如何保障还没有做出具体的规定。二是分级诊疗的自行探索在各地呈现发展不平衡态势，部分先行先试的区域由于前期积累保持着领先优势，而在一些地方本身没有过多动力推行分级诊疗制度建设。在4号医院（城市二级医院）和5号医院（县级公立医院）的调研中发现，受到医疗资源相对分散的制约，该地区的分级诊疗一直处在较低水平。与成都市等医疗资源集中的区域不同，这些相对落后的区域要推进分级诊疗往往需要更大的投入，即使其在分级诊疗上耗费了大量的精力，也很难改变区域长期落后的局面。同时，由于分级诊疗评估所带来的奖惩措施并不十分明确，评估后的改进缺乏动力，往往只停留在纸面上而非采取实际行动。三是由于就医者心理等种种原因，城市医院，尤其是高水平医院依然会接受大量首诊，同时由于病人及其家人更愿意选择到高水平医院就诊，城市实施分级诊疗面临很大压力，例如，在1号医院（省级三级医院）调研发现，虽然按照《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》，城市三级医院的定位应该是主要提供疑难复杂疾病的诊疗服务，但由于患者依赖大医院，仍有大量普通流感、血常规检查等常见医疗服务需求集中在大医院，造成大医院人满为患。可见，真正建立起有效的分级诊疗制度还有很多工作要做。

（三）医疗机构维度分析

就共享动机而言，医院，尤其是三级医院，并没有很强的意愿共享健康信息。无论是为同等级别医院分享自己拥有的健康信息，还是使用同等级别医院分享的健康信息，医院并没有迫切的需要。在调研中，1号医院（省级三级医院）、2号医院（市级三级医院）都表示即使政策文件中倡导检查结果信息共享，医院本身也更愿意采用自己的检查结果。一方面，由于检查是较贵的收费项目，是各个医院的重要收入来源，仅靠政策要求而没有全面的保障措施，医院不可能主动放弃独立做检查项目；另一方面，从医生角度而言，根据当前的医疗制度，他们还是会选择基于自己医院的检查结果开展医学诊断，以避免不必要的风险。从共享能力上看，尤其是三级医院，由于信息化建设较为成熟、经费比较充足、人员素质高，具备共享健康信息的能力。对于基础医疗卫生机构而言，尽管具有从医院获取健康信息的较强意愿，但是在使用共享得到的健康信息方面存在较大压力，因此同样面临实施健康信息共享不足的局面。找到促进医院和基层医疗卫生机构实施健康信息共享的关键性驱动因素至关重要。

医联体的建设有力地促进了医院和基层医疗卫生机构的管理一体化，调研发现，医联体会促进同一个医联体内的医院和基层医疗卫生机构之间共享健康信息。从医院角度来看，首先信息共享是为了业务的协同，如在基层医疗卫生机构完成医院的预约和挂号等；其次是为了跟踪病人情况，实现“医生跟踪病人走”的全程医疗服务。以8号医疗机构（基层医疗机构）和2号医院（市级三级医院）所在的医联体为例，主要是由该城市内实力最强的7家医院共同开发、部署相应的信息系统来实施医联体内的健康信息共享。打造医联体有助于实现其内部机构之间的健康信息共享，同时也为基层医疗卫生机构带来一定的收益，通过对加入了医联体的8号医疗机构（基层医疗卫生机构）进行访谈，我们了解到加入医联体为8号医疗机构增加了平均每月近20万元的门诊收入。另外，医联体建设本身主要是通过行政要求实现的，当然也有一些大医院为了自身利益构建相应的医联体。但是总体而言，医联体的建设属于政策鼓励的范畴，并不是政策要求，更不是约束性的政策考核指标。因此，推动医联体建设并不能全面而有效解决健康信息共享的困局。

另外，四川省试图通过优化医保报销制度促进病人到基层医疗卫生机构就诊。通过调研了解到，目前规定新农合在乡级医疗机构就诊的保险比例是90%，在县级医疗机构就诊的报销比例是82%，在市级和省级医疗机构就诊的报销比例分别为65%和55%。改进医保报销制度，能够在一定程度上引导转诊和分流，但是这并不能直接驱动健康信息共享。即使病人到二级医院或基层医疗卫生机构就诊，这些机构并不会主动使用可以共享得到的健康信息。因此，应通过改进医保报销制度来直接驱动健康信息共享，例如，对于近期已经在其他医院做了相应检查的病人，再做同样的检查应减少报销比例甚至不报销。

（四）信息技术维度分析

在省、市、县三级人口健康信息平台建设方面，四川省已经取得重要进展。首先是完成了省级平台一期项目的建设，连入了9家省级医疗机构；在21个市州中，有8个建成了市级平台；在183个区县中，有54个建成了县级平台（四川省卫生和计划生育委员会，2017）。“十三五”规划针对三级人口健康信息平台的建成率，提出了约束性的发展指标。为了实现健康信息在不同医疗机构之间的共享，医院和基层医疗卫生机构的系统平台应连入人口健康信息平台，连入的前提是医疗机构已经建设有信息系统。对于医院而言，四川省主要通过“数字化医院”评审的方式促进医院信息化并且连入相应的人口健康信息平台，已有369家医院通过了“数字化医院评审”（四川省卫生和计划生育委员会，2017）；基层医疗卫生机构数量十分庞大而且各个区域的发展水平非常不平衡，为了快速实现其信息化建设并且连入县级人口健康信息平台，四川省推动建立了统一的“基层医疗卫生机构管理信息系统”（冯昌琪等，2013）。

搭建三级人口健康信息平台的目的是实现健康信息在不同医疗机构的信息系统之间有效流动，但是从收集的资料和调研的结果来看，四川省在这方面的进展并不理想。一是在相关的政策文件中，并没有对医院之间电子病历的共享、个人健康档案的调用进行明确规定或者提出相应的发展指标；二是尽管在技术上可以基于人口健康信息平台实现电子病历的共享，但是并没有形成有效的共享模式，医疗机构向人口健康信息平台提供电子病历的制度尚不健全，上传的电子病历的数据质量也难以保证；三是如前面的分析，医院（包括医生）以及病人并没有较强的健康信息共享意愿，难以促成健康信息在机构之间的流动。

2014年国家卫生计生委印发的《人口健康信息管理办法（试行）》明确规定了健康信息的主管部门和责任单位，要求相关部门和单位统筹做好健康信息管理工作（国家卫生计生委，2014）。但是，该办法并没有严格区分健康数据的权属问题。同时，在调研中我们了解到，由于人口健康信息平台、医疗机构信息系统的建设主要外包给信息技术公司完成，使健康数据的权属变得更为复杂、边界更为模糊，也会一定程度上影响健康信息的共享。例如，一些公司在搭建相应平台或系统后，就会将其中的数据作为重要的资产进行运营。数据权属的不清晰，也会影响安全隐私的保障。为了提升医疗信息系统的安全隐私保障水平，早在2011年，当时的卫生部就出台了《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》（卫生部，2011）；2016年11月颁布的《网络安全法》从法律层面要求包括医疗机构在内的网络运营者应严格按照网络安全等级保护制度的要求，履行网络安全保护责任（中国人大网，2016）。但是这方面的实际进展非常不理想。报告显示，四川省仅有4家医院通过了网络安全三级等级保护的认证，达标率仅为2.79%，与政策和法律要求的100%三级等级保护达标率还有非常大的差距（四川省卫生和计划生育委员会，2017）。推进健康信息共享的技术和应用环境建设还有大量工作要做。

（五）维度之间匹配分析

从上面三个维度的分析看，四川省在分级诊疗制度建设和健康信息共享两个方面都出台了相应的政策文件，并在很多方面取得了重要的进展，如不断巩固和完善分级诊疗制度、着力推进人口健康信息平台建设等。但是，从综合分级诊疗、医疗机构、信息技术三个维度来看，三者之间还存在诸多不匹配，主要表现为以下几个方面。

第一，正在推进的分级诊疗制度建设并不能有效促进医疗机构实施健康信息共享。目前分级诊疗制度建设的核心是促进病人有序地到城市医院、县级医院和基层医疗卫生机构就诊，在健康信息共享上主要是转诊、挂号等方面的需求；在医联体内部会围绕病人开展健康信息共享，但是主要局限在医联体内部，而不是区域层面、甚至全省和国家层面的健康信息共享。对于如何有效促进医疗机构在更大范围内实施健康信息共享，还需要找到更具针对性的举措。

第二，正在搭建的人口健康信息平台并没有得到医疗机构的积极采纳和实际使用。省、市、县三级人口健康信息平台建设取得了重要进展，但是医疗机构并没有积极的采纳。对于医疗机构而言，如果仅仅是按照正常要求提供健康信息，它们会将其作为一种负担。在这种情形下，一方面医疗机构就很难及时提供健康信息，而且提供健康信息的质量也难以保障；另一方面，对于卫生行政部门而言，也会面临非常艰巨的监督管理任务，难以促使医疗机构提供高质量的健康信息。由于平台上的健康信息质量难以保障，也就难以让医疗机构真正使用相应的健康信息。

第三，正在推进的分级诊疗制度建设并不能促进健康数据在系统之间的顺畅流动。推进分级诊疗制度建设的抓手主要是提升区域内就诊率，一方面，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗卫生机构能力；另一方面，通过实施医保差异化支付制度，引导病人到基层医疗机构就诊。但是，两个方面都主要从人员流动角度发力，而没有关注数据流动问题。也就是说，即使病人到基层医疗机构就诊，医院、医生、病人也没有较强的动力去分享健康信息或者使用其他机构分享的健康信息，并不能促进健康数据在人口健康信息平台和不同医疗机构信息系统之间的顺畅流动。

由此可见，目前正在大力推进的分级诊疗制度建设和健康信息共享之间存在较大的不适应，难以形成合力、真正有效运用信息技术破解医疗资源分布不均衡、就诊主要集中在高水平医院以及医疗支付费用过高等问题。