第四章 晕厥
①住院期间的心电、血压、血氧饱和度监测有助于发现患者存在的心律失常及血压、血氧的异常。
②了解心脏节律情况，有助于晕厥频繁发作患者的诊断。
③可确诊由于主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等少见原因所引起的晕厥。
④适用于运动所诱发晕厥的检查。患者在运动过程中或运动后即刻，如出现晕厥，并伴有心电图异常或严重低血压，或虽未出现晕厥但出现严重房室传导阻滞均可明确诊断。发生在运动中的晕厥多为心源性，而运动后出现的晕厥则以反射性机制所致者居多。
⑤了解神经系统情况，宜在神经系统评估的基础上进行。
⑥用以与癫痫鉴别。
⑦年龄大于40岁的不明原因晕厥患者，可进行颈动脉窦按摩检查，但有颈动脉斑块者禁此检查。如按摩导致心脏停搏时间大于3s和（或）收缩压下降大于50mmHg可诊断颈动脉窦高敏感；当按摩时出现晕厥，则可诊断颈动脉窦性晕厥。
⑧适用于怀疑直立性低血压患者，在平卧位及直立3min后测量上臂血压。阳性表现：症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。可疑阳性：无症状性低血压，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压下降至90mmHg以下。
⑨适用于怀疑反射性晕厥者。
⑩适用于怀疑晕厥是由间歇性心动过缓、房室传导阻滞及心动过速所致的患者。
适用于怀疑心肌缺血或梗死的患者，明确是否为心肌缺血所致的心律失常。
主要适用于：反复不明原因的晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状将再发的患者；经过全面检查不能明确晕厥原因或是否应进行特殊治疗的高危患者；反复发作、造成创伤而怀疑或患有反射性晕厥的患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓与所发生临床症状之间的关系。
适用于怀疑心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者的心理评估。
用于反射性晕厥患者的治疗。在医院内对患者连续进行每日一次的直立倾斜，如连续2次结果阴性，则嘱患者出院后在家中进行每天1～2次的自我直立训练，每次30min（患者直立，背部倚靠屋内墙壁，脚跟距墙15cm，训练持续时间不应短于6周）。
减少患者对突发事件产生的焦虑以及惊恐障碍。
升高卧位和直立位的血压，减缓直立性低血压的症状。
起搏治疗用于有与晕厥相关的心动过缓、房室传导阻滞的患者。ICD用于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤患者。
用于阵发性室上性心动过速和室性心动过速。
适用于严重主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、左心室流出道梗阻等原因引发晕厥的患者。
注：1.晕厥是一过性全脑血流低灌注所导致的短暂意识丧失。特点为起病急骤，一过性，自限性并迅速自发地完全恢复，通常不超过20s。包括：神经介导的反射性晕厥、直立性低血压及直立不耐受综合征、心源性晕厥。
2.晕厥诊断
（1）初步评估
目的：a.是否是晕厥发作？b.是否有明确病因？c.是否是高危患者？
内容：详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查。①颈动脉窦按摩。②超声心动检查。③24h动态心电图或实时心电监测。④卧立位试验和（或）直立倾斜试验。⑤神经科检查或血液检查。
短暂意识丧失包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是短暂意识丧失的一种形式，需要与其他意识改变鉴别（图4-1）。
图4-1 意识丧失鉴别流程
SCD—心脏性猝死；T-LOC—短暂意识丧失
（2）诊断
①反射性晕厥
a.血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现，如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等，一般无心脏病史。
b.情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。
c.颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。
②直立性低血压性晕厥
a.发生在起立动作后；
b.晕厥时记录到血压降低；
c.发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；
d.存在自主神经疾病或帕金森病；
e.出血（肠道出血、宫外孕）。
③心源性晕厥
a.心律失常性晕厥，心电图有如下表现之一：
清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3s；
莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；
交替性左束支和右束支传导阻滞；
室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；
非持续性多形性室性心动过速、长Q-T或短Q-T间期综合征、Brugada综合征等。
b.器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。
3.危险分层 当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图4-2。近期（7～30d）有危及生命风险者应住院诊治或观察。
图4-2 晕厥诊断与评估流程
T—LOC为短暂意识丧失；a—可能需要实验室检查；b—短期发生严重事件的风险
4.晕厥的治疗 晕厥治疗的主要目的是提高生存率、减少外科意外损伤、降低和防止晕厥的复发。晕厥的病因对选择治疗至关重要。首先应明确晕厥的原因，然后根据具体病因采取相应、适当且及时的处理。临床上，晕厥病因和机制的评估一般应同时进行，决定最终采取合适的治疗方案。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时（例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗），则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗（例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗）。应根据危险分层，进行合适的治疗（图4-3）。
图4-3 晕厥治疗原则
SCD—心脏性猝死；CAD—冠状动脉疾病；DCM—扩张型心肌病；HOCM—肥厚型梗阻性心肌病；ARVC—致心律失常性右心室心肌病；ICD—置入式心脏复律除颤器
5.健康教育和改变生活方式 是反射性晕厥及直立性低血压患者的治疗基础。临床医师需让患者确信反射性晕厥及直立性低血压是一种良性情况，消除患者的恐惧心理。嘱患者尽量避免闷热拥挤的环境、血容量不足等可以造成晕厥发生的诱因；使患者早期识别晕厥前驱症状，以尽快采取某些动作终止晕厥的发作；对于高血压患者应合理使用降压药物，避免药物性直立性低血压的发生；同时，对于年轻患者可鼓励其适当增加盐及水的摄入，保持血容量充足。
6.直立倾斜试验方法
（1）实验前准备 患者如不建立静脉通道需平卧5min；若建立静脉通道则需平卧至少20min。
（2）倾斜角度60°～70°。
（3）被动倾斜时间20～45min。
（4）舌下含服硝酸甘油激发剂量为300～400μg，药物试验时间为15～20min。
（5）异丙肾上腺素的激发剂量1～3μg/min，使心率增加20%～25%。
7. 直立倾斜试验的阳性结果评判
（1）1型-混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的时间短于10s伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
（2）2A型-心脏抑制型 心率减慢但无心脏停搏，心室率低于40次/min，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
（3）2B型-伴有心脏停搏的心脏抑制型 心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
（4）3型-血管减压型 晕厥发生时，表现为血压下降而无心率减慢（晕厥高峰时心率减慢不超过10%）。