3 肝细胞肝癌ALPPS术

要点：

（1）ALPPS新术式通过短期内快速增长患者的残余肝脏体积（future liver remnant, FLR）以使患者获得根治性切除的机会。

（2）ALPPS相比传统肝切除术发病率和死亡率增高。准确评估肝脏储备功能，保留足够残余肝脏体积是保证ALPPS手术安全的关键。

（3）对肝癌合并肝硬化门静脉癌栓患者行ALPPS需经MDT综合治疗，并严格评估，密切随访。

一、病例简介

患者男性，44岁，因“肝癌术后3年，乏力2天”入院。体格检查无异常。实验室检查：血清AFP 539μg/L，乙肝表面抗原阳性，Child-Pugh评分A级，ICG R15＜10%。患者入院后先后接受了肝胆胰脾B超、肝脏MRI增强扫描、全腹CTA、PET-CT等检查，检查结果提示肝脏肿瘤，无远处转移征象。

二、鉴别诊断

放射科医师：

腹部增强CTA示右肝大片状不均匀强化影，动脉期及门脉期强化明显，实质期减退，内见小斑片状低密度不强化影，门静脉右支及主干内见不均匀强化充盈缺损影，肝门部见多发迂曲侧枝形成。肝门部及后腹膜未见明显肿大淋巴结。肝脏增强MRI扫描进一步明确了右肝肿块、门静脉右支及主干充盈缺损情况，左肝未见肿瘤。胸部高分辨率CT平扫未发现肺内转移。全身PET-CT未发现明显转移灶。综上所述，从影像学上看，肝右叶弥漫型原发性肝细胞肝癌诊断明确，术前MRI分期为T3bN0M0，伴门静脉右支及主干广泛癌栓形成（图1）。

肝胆胰外科医师：

该病例在临床诊断上是较为典型的肝癌肝硬化，鉴别诊断难度不大。现在的主要问题是对于体积较大或位于多个肝段的肿瘤，大范围肝切除术常因FLR不足而使患者面临肝衰竭的风险。因此，外科医师术前最关注的问题是准确评估肝脏储备功能，精细评定残余肝体积大小，而保留足够FLR是防止肝衰竭的关键。另外，需关注肿瘤的影像学表现，包括肿瘤大小、门静脉侵犯、肝内转移、淋巴结转移及远处转移情况。因此，我们进行了一系列影像学检查、肝脏储备功能检查、残余肝体积计算等，获得了充分的临床资料。

三、初步诊断

肝右叶弥漫结节型肝细胞癌，伴门脉主干及右支广泛癌栓形成；肝癌术后，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化。

四、诊治计划

肿瘤内科医师：

对于弥漫性肝癌伴门脉癌栓患者，索拉菲尼全身靶向治疗是指南推荐的方案之一。2007年10月后，欧盟EMEA、美国FDA和中国FDA相继批准索拉菲尼作为首个可用于临床治疗肝细胞癌的分子靶向药物。大量临床试验证明，索拉菲尼单药在肝癌治疗上的疗效是肯定的；同时，索拉菲尼联合化疗药物以及索拉菲尼联合介入等在肝细胞癌治疗方面也显示出了可观的疗效，为晚期肝细胞癌患者的治疗带来新的希望。但索拉菲尼相对治愈性手术来说，对生存期的改善尚有不足；如有手术切除可能，建议手术切除。

肝胆胰外科医师：

患者诊断明确，乙肝肝硬化肝癌合并门脉癌栓。肿瘤临床TNM分型为T3bN0M0。根据程氏癌栓分型，该患者为Ⅲ型门静脉癌栓。入院评估残余肝体积（FLR）为570.14cm3而标准肝体积（SLV）为1442.54cm3, FLR/SLV=39.5%，因此，若行大范围肝切除术，患者极易发生术后肝衰竭。联合肝脏离断与门静脉结扎的分步肝切除术（ALPPS），是针对FLR非常少量而要求行扩大肝切除术的晚期肝脏恶性肿瘤患者采用的改良二步肝切除术[1]。该手术方式的特点为通过使残余肝脏急速增生而安全地施行扩大肝切除术，从而扩大肝癌根治性切除术的适应证。它为传统意义上认为肝脏不可切除的肝癌患者赢得手术治疗机会。尽管ALPPS在外科学界受到热烈讨论，但其实践优势仍存在疑问，因为该手术并发症发生率和病死率高，与FLR不足或残余肝功能不足有关，患者往往不能耐受大范围肝组织切除术，且激进的肝切除是否对肿瘤患者获益也尚未被证明[2]。通过多学科讨论，反复评估患者术前术后残余肝储备功能、残余肝体积等，制订准确的手术方案和手术时机。

五、治疗经过

肝胆胰外科医师：

排除手术禁忌后行ALPPS术（左右肝脏分离，右肝门静脉结扎术）（图2）。术中发现腹腔内未见明显腹水，肝脏大小正常，右肝质地弥漫性偏硬，左肝质地尚软。右肝门静脉广泛癌栓，门静脉主干及左支局限性癌栓形成。病人恢复良好，围手术期未发生明显并发症，术后行CT（腹部）复查提示肝脏肿瘤行肝叶部分切除术后改变，腹腔少量积气积液，右肝内胆管扩张。肝右叶部分肿瘤残留考虑。术后残余肝体积增加，可行ALPPS Ⅱ期肿瘤切除术，遂于第一次术后15天行“右半肝切除术”（图3）。术中发现大网膜、肝脏与腹壁有轻度粘连，腹腔内见大量清亮的腹水，右肝质地弥漫性偏硬，色暗；左肝明显增大，质地尚软且饱满。右肝门静脉广泛癌栓考虑。左、右半肝分离，中间未见明显积血水。切除右半肝内弥漫性结节和静脉内癌栓。术后患者恢复佳，围手术期未发生明显并发症。术后2个月及3个月共行2次TACE术，并针对门静脉癌栓于术后2个月行放射性粒子植入术，术后恢复尚可。患者在介入治疗前由放射介入科主任进行评估，认为患者血AFP升高，肝脏MR提示病灶复发，有介入治疗指征。患者肝功能Child-Pugh评分5分，A级；肝癌分期为晚期（巴塞罗那指南），无TACE手术禁忌证，TACE治疗期间无明显不良反应。令人满意的是，经过2次肝癌TACE术，我们对患者进行再次评估。患者第二次TACE结束2周后复查肝脏增强MRI显示，门静脉左支远段、左肝Ⅱ段异常信号在进行介入治疗后改变，未见明显存活肿瘤，并提示胰头肿块明显缩小，期间监测血清CA19-9水平也呈进行性下降趋势。

六、总结

作为“拯救性手术”, ALPPS手术治愈了传统手术无法切除的肝硬化肝癌，被誉为肝脏外科领域的革命性突破，为不可切除肿瘤的肝癌患者赢得了根治性手术的机会。该手术方式的理论基础是肝脏再生需要富含肝脏再生因子的门静脉血流供应，通过选择性结扎患侧肝脏门静脉，调整改变入肝血流，增加剩余肝脏门静脉供血量，同时分隔肝脏组织，促进肝切除术后剩余肝组织再生。带瘤侧的肝脏组织虽缺乏门静脉血供，但保留了肝动脉血供，使其仍具备一定功能，避免了急性肝衰竭的发生。由于该患者肝癌临床及病理学分期均较晚，虽然达到了R0切除，但在严格随访过程中，出现再发肝癌病灶。本院立即组织中心MDT讨论并重新评估，给予积极的综合治疗，如TACE术和粒子植入放疗。

七、最终诊断

肝右叶弥漫结节型肝细胞癌，伴门脉主干及右支广泛癌栓形成；肝癌AL-PPS术后，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化。

参考文献

[1]Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al.Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings.Ann Surg,2012,（255）:405—414.

[2]Schadde E, Aridles V, Robles-Campos R, et al.Early survival and safety of ALPPS:first report of the international ALPPS registry.Ann Surg,2014,（260）:829—838.